Ветрянка и вирусная пузырчатка фото

Вирусная пузырчатка – это инфекционное заболевание, при котором после нескольких дней легкого недомогания на коже стоп, ягодиц, кистей, иногда – и на слизистых оболочках полости рта – появляются пузыри. Они имеют больший размер, чем при ветряной оспе, заполнены прозрачным содержимым, могут зудеть, а, появляясь во рту, делают процесс приема пищи болезненным.

Если организм заболевшего достаточно ослаблен, пузыри распространяются на большую площадь тела, поражая внешние поверхности нижних конечностей и половые органы. При легком течении заболевания симптомы проходят за неделю или 10 суток, через время после этого могут безболезненно отпадать ногтевые пластины.

Основное лечение патологии заключается в приеме средств, модулирующих иммунный ответ. Местная обработка пузырей антисептиками важна для профилактики бактериальных осложнений инфекции.

Причины патологии

Вирусная пузырчатка ладоней и подошв вызывается особой группой вирусов – энтеровирусами, конкретнее – вирусами Коксаки, подвида А16 и самими энтеровирусами подвида 71. Первый вид микроорганизмов вызывает поражение, в основном, только ладоней, которое протекает легко и без осложнений. Энтеровирусы 71 подвида становится причиной высокозаразной, вызывающей эпидемии патологии, которая может осложняться энтеровирусным менингитом (воспалением оболочек головного мозга) и энцефалитом (воспалением самого мозга).

Вирусная пузырчатка у взрослых возникает чаще всего в возрасте старше 40 лет; более ей подвержены дети до 10 лет и те, кто недавно переболел другой вирусной инфекцией. Заражаются такими путями:

• воздушно-капельным, при разговоре с заболевшим человеком;
• при питании из одной посуды с заболевшим;
• после рукопожатия или другого физического контакта с больным, когда на кожу здорового человека попадает жидкость из лишенного покрышки пузыря;
• при поцелуях;
• при попадании частичек испражнений больного в пищеварительную систему здорового – если не были вымыты руки после похода в туалет, и больной брал чужую посуду, полотенца, игрушки, обменивался рукопожатием, трогал поручни общественного транспорта, и здоровый человек потом не помыл руки.

Опасность вирусной пузырчатки в том, что заразиться можно не только от больного, но и от:

• человека, находящегося в инкубационном периоде, длящемся 3-6 суток;
• носителя вируса – человека, который, благодаря активности своей иммунной системы, не болеет и чувствует себя хорошо, но выделяет вирус с фекалиями;
• переболевшего данной инфекцией, в течение около тех месяцев после того, как пузырьки во рту или на конечностях исчезли.

Больше шансов заболеть имеют люди со сниженным иммунитетом и те, кто имеет наследственную особенность верхнего кожного пласта (эпидермиса), придающего им склонность к возникновению вирусной пузырчатки.

Заболеванию присуща сезонность: вирус активизируется обычно весной, летом и осенью, высокие же и низкие температуры убивают микроб, находящийся в окружающей среде. Заражаются чаще люди, посетившие новые места: море, природу, где «обитают» другие, отличающиеся от собственного региона, энтеровирусы (к подобным микроорганизмам своей области иммунная система взрослого человека обычно вырабатывает защиту).

Иммунитет вырабатывается только к вызвавшему заболевание штамму вируса. Другие подвиды энтеровируса по-прежнему способны спровоцировать вирусную пузырчатку.

Видео: Причины и симптомы пузырчатки у беременных и новорожденных

Читайте также: Вульгарная пузырчатка

Как проявляется болезнь

Первые симптомы заболевания появляются после 3-6 суток инкубационного периода. Они неспецифичны. Это:

• быстрая утомляемость;
• сонливость;
• ухудшение аппетита и настроения;
• повышение температуры, обычно – до высоких показателей.

Не всегда встречаются, но могут быть:

• понос;
• насморк;
• головная боль;
• кашель.

Такие признаки длятся 12-36 часов. Далее появляются те симптомы вирусной пузырчатки, которые и дают возможность поставить данный диагноз. Это появление на стопах, кистях, а иногда и ягодицах, бедрах и гениталиях пузырей с такими характеристиками:

• овальной или вытянутой формы;
• с прозрачным содержимым, если происходит занесение бактериальной инфекции, цвет пузыря меняется на белесый;
• болезненные и зудящие;
• вокруг – красноватый ободок;
• после того, как они лопнут, появляются болезненные эрозии диаметром до 3 мм, окаймленные красным ободком;
• вскоре язвочки покрываются корочками, отпадающими за 2-3 дня, не оставляя на коже следов после себя, в некоторых случаях – только темные пятна.

При вирусной пузырчатке полости рта повышается температура, во рту появляются желтоватые пузырьки с красным ободком вокруг. Сыпь сопровождается галитозом. Болят пузырьки сами по себе, боль усиливается при попадании на них пищи или питья, особенно если они кислые, холодные, горячие или острые.

Кроме сыпи во рту, если болен ребенок, отмечается кашель, рвота, позже появляются пузыри на конечностях. Они располагаются на подошвах, ладонях, боковых поверхностях стоп и кистей. В более тяжелых случаях сыпные элементы покрывают локти, колени, промежность и ягодицы. Болезнь может привести к увеличению подчелюстных и шейных лимфоузлов.

Видео: Диагностика пузырчатки

Вирусная пузырчатка ротовой полости очень напоминает ангину, поэтому для постановки диагноза нужно обращаться к врачу-инфекционисту. Этот шаг нужен для того, чтобы не были назначены антибиотики пенициллинового ряда, которые лечат ангину, но при энтеровирусной инфекции могут вызывать появление особой мелкопятнистой сыпи.

Высокая температура при вирусной пузырчатке любой локализации обычно держится до 5 суток, потом спадает, и больной чувствует облегчение состояния. В общем, от начала заболевания до полного отпадания всех корочек проходит около 10 суток. После этого человек, ощущая себя полностью здоровым, еще 3 месяца выделяет вирус с калом.

Если отмечалась вирусная пузырчатка конечностей, через неделю или чуть дольше у человека могут отслаиваться ногти. Этот процесс безболезненный и обратимый – через 2 недели вырастают новые ногтевые пластины.

Осложнения

Вызванная энтеровирусами или вирусами Коксаки, вирусная пузырчатка может осложниться такими тяжелыми состояниями, как:

• пневмония;
• энцефалит;
• менингит;
• миокардит – воспаление ткани сердечной мышцы. Оно возникает, в основном, при Коксаки-поражениях. Связано это с тем, что в структуре вируса и в миокарде есть сходный участок. Иммунная система, начиная атаковать микроб, обнаруживает, что подобный локус есть и в структуре клеток сердечной мышцы. Принимая его за вирус, иммунитет атакует и сердце;
• вирусная пузырчатка при беременности, развиваясь в первом триместре, может вызвать самопроизвольный аборт или такие пороки развития плода, которые могут быть несовместимы с жизнью.

Энтеровирусная инфекция обычно протекает легко, но в некоторых случаях ее осложнения могут стать причиной летального исхода.

Диагностика

Диагноз вирусной пузырчатки обычно ставится при осмотре – на основании внешнего вида сыпи. Обратившись к инфекционисту, для подтверждения диагноза будут нужны серологические исследования (выявление антител) крови, каловых масс, ликвора (последнее – при энцефалите или менингите). Результаты данных обследований будут известны не ранее, чем через 2 недели. Применяется также цитологическое (под микроскопом, заключающееся в осмотре клеток, окрашенных несколькими способами) исследование жидкости, находящейся в сыпных пузырьках.

Метод ПЦР, суть которого заключается в обнаружен в материале ДНК вируса, для энтеровирусов, находится на стадии разработки.

Терапия

Лечение вирусной пузырчатки сугубо консервативное. Оно заключается в назначении медикаментов и определенных процедур. В терапии используются различные виды системных препаратов:

1. противовирусные: «Виферон», «Циклоферон», «Лаферон»;
2. подавляющие иммунитет. Они могут быть 2 видов: глюкокортикостероиды («Преднизолон», «Дексаметазон») и цитостатики, подавляющие деление иммунных клеток («Азатиоприн», «Сандиммун», «Метотрексат»);
3. жаропонижающие средства: «Ибупрофен», «Нимесил», «Мефенаминовая кислота», «Парацетамол». «Аспирин» или ацетилсалициловую кислоту для снижения температуры принимать нельзя, особенно детям до 10 лет;
4. при зуде обязательны антигистаминные препараты: «Цетрин», «Фенистил», «Диазолин».

Местно, для обработки кожи, применяются антисептики («Хлоргексидин», «Мирамистин», «Метиленовый синий»), комбинированные препараты, включающие антисептики с анестетиками («Офлокаин», изготовленные в аптеке «болтушки» с местноанестезирующими лекарствами, антисептиками и витаминами). При вирусной пузырчатке ротовой полости назначаются противомикробно-местноанестезирующие препараты: «Фортеза», «Орасепт». Дополнительно можно снимать зуд с помощью примочек с соком крапивы, соком алоэ или маслом из листьев грецкого ореха.

В качестве процедур применяются такие, суть которых заключается в очистке крови. Это:

• гемосорбция, когда кровь очищается с помощью угольного фильтра;
• плазмаферез – удаление некоторого количества жидкой части крови с ее заменой растворами, сходными с ней по физико-химическим свойствам, но свободных от микробов, антител и иммунных комплексов.

Чтобы попадающие в пищу вещества не травмировали пораженную вирусной пузырчаткой слизистую оболочку, нужно соблюдать диету. Она заключается в исключении острых, кислых продуктов. Соки пить можно, но некислые и те, которые не вызывают аллергии. Супы, каши, макароны или другие блюда нужно есть не горячими, а комнатной температуры, чтобы не усиливать болевой синдром.

Кушать нужно чаще, но при этом брать маленькие порции. Показан прием холодных продуктов: мороженого, фруктового льда или других, если на них нет аллергии. Если нужно лечить грудного ребенка, на время заболевания лучше всего вернуться полностью к грудному вскармливанию, чтобы обеспечивать энергетические потребности ребенка и не травмировать его слизистую. Отказываться от кормления нельзя. Если ребенок не может кушать, необходимо обратиться в инфекционную больницу и не отказываться от госпитализации. Тогда на некоторое время, пока не сойдут сыпные элементы вирусной пузырчатки, малышу смогут установить зонд в желудок и производить кормление с его помощью.

Профилактика

Чтобы максимально обезопасить себя от вирусной пузырчатки, не стоит ехать в чужие регионы или на море после перенесенной болезни или если человек постоянно принимает  гормональные средства типа «Преднизолон» или «Дексаметазон». В этих ситуациях ослабленный иммунитет легко подвергнется воздействию энтеровируса и может даже обеспечить более тяжелое протекание вирусной пузырчатки.

Вакцины от огромного количества энтеровирусов, только некоторые из которых вызывают вирусную пузырчатку, не существует. Если произошел контакт с больным, нужно постараться обеспечить себя и ребенка полноценным питанием, начать принимать в возрастной дозировке препараты кальция: «Кальция глюконат», «Кальций-D3» или другие. Кроме этого, важно мыть руки после транспорта, улицы, посещения туалета и до приема пищи.

Если нужно ухаживать за больным вирусной пузырчаткой, дотрагиваться до кожи с сыпью нужно только в перчатках.

Пемфигус – болезнь, часто встречающаяся у детей из-за сниженного иммунитета. Однако она может поразить и взрослого человека. Чаще проходит самостоятельно, но в ряде случаев может окончиться осложнениями. Чтобы этого избежать, важно вовремя определить болезнь и начать ее лечение.

Что такое пузырчатка

Это вирусная патология. При заболевании на коже и слизистых появляются пузырьки. Их размер больше, чем у сыпи при ветряной оспе, однако содержимое прозрачного цвета. Зудят, при появлении в ротовой полости делают прием пищи болезненным. Болезнь пузырчатка передается несколькими способами в зависимости от вируса, вызвавшего патологию.

Если иммунная система ослаблена, пузыри начинают распространяться по всему телу, поражая в т.ч. и половые органы. При легком течении симптомы проходят за 7-10 дней. Но если патология осложняется другими заболеваниями или организм сильно ослаблен, болезнь может протекать дольше.

Лечение основано на приеме иммуномодулирующих средств, обработке пузырей антисептиками, что позволяет избежать осложнений.

Пути передачи инфекции

Вызвана вирусами Коксаки подвида А16 и энтеровирусами подвида 71. Первый вид микроорганизмов в основном приводит к поражению ладоней, протекает без осложнений. Энтеровирусы 71 подвида приводят к появлению заразной инфекции, которая нередко осложняется менингитом и иными патологиями. У взрослых заболевание возникает после 40 лет, однако ей более подвержены дети до 10 лет.

Пути передачи:

• воздушно-капельным путем, например, при разговоре с тем, кто является носителем вируса;
• при питании из одной посуды с заболевшим человеком;
• после физического контакта с больным, если на кожу здорового человек попало содержимое пузырька:
• в случае попадания частичек испражнений больного в ЖКТ здорового человека.

Опасность заболевания и в том, что заразиться можно не только от больного человека, но и:

• от человека, болезнь которого находится в инкубационном периоде, протекающем до 6 суток;
• от человека, который является носителем вируса, но при этом чувствует себя хорошо (отсутствуют симптомы);
• от переболевшего инфекцией человека – в течение 3 месяцев вирус в организме еще активен.

Больше шансов заболеть у тех, кто имеет проблемы с иммунитетом, при наличии особенностей верхнего слоя кожи, что приводит к склонности к возникновению болезни. Болезнь имеет сезонный характер: вирус активизируется в теплое время года, зимой низкие температуры убивают микробы.

Симптомы

После заражения симптомы появляются в течение 3-10 суток. К основным признакам относят:

• слабость;
• утомляемость;
• сонливость;
• отсутствие аппетита;
• появление головной боли, насморка, першения в горле;
• повышение температуры.

Спустя 2-3 дня после появления перечисленных выше симптомов появляются основные признаки – пузырьки. Они образуются:

1. В ротовой полости, на языке. Наблюдается неприятный запах изо рта, проблемы с питанием.
2. На коже, причем особенно много их на конечностях. И чем больше пузырчатых высыпаний, тем тяжелее течение болезни.

Пузырьки имеют вытянутую форму, красноватый ободок, зудят, болят. Через некоторое время сыпь лопается, на месте пузырьков образуются темные участки. Нередко на стопах и кистях после заживления пузырьков начинают отслаиваться ногти. За это переживать не стоит – через некоторый период времени ногтевые пластины снова отрастут.

Формы вирусной пузырчатки

В зависимости от формы различаются симптомы пемфигуса, особенности течения патологии.

Вульгарная

Чаще всего такая форма болезни характеризуется появлением волдырей. При их повреждении образуются язвы. Локализуется на руках, животе, бедрах, слизистых.

У данной формы патологии наблюдаются следующие особенности:

• крупные размеры волдырей, при этом прыщи занимают большую площадь;
• пузырьки быстро повреждаются, на их месте образуются ранки – они сильно чешутся;
• ранки плохо заживают, появляется отечность;
• при надавливании на волдыри они начинают болеть.

Дополнительно появляется кашель, температура, насморк, боль в горле. При отсутствии своевременной терапии большая часть тела покрывается коркой. Она зудит, кровоточит, что может стать причиной попадания инфекции, начала воспалительного процесса.

Себорейная

Тяжелая форма болезни. Чаще локализуется в волосяной части головы, имеет немало симптомов. У данной патологии следующие особенности:

• пузырьки начинают появляться в области роста волос, затем распространяются по всему телу;
• сыпь повреждается, на ее месте появляются кровоточащие корки;
• ранки в течение длительного времени выделяют жидкость.

К основным симптомам болезни относят:

• повышение температуры;
• зуд;
• сильная потливость;
• нервозность;
• кашель.

Данная патология сложно лечится, поскольку обрабатывать пузырьки проблематично из-за их расположения на голове.

Листовидная

Редкая форма заболевания. Проявляется большим количеством пузырьком – они сливаются, образуя одну ранку. Чаще появляются на животе и лице.

У данной патологии есть свои особенности:

• сыпь может появиться на любой части тела;
• образуется только на коже, не затрагивая слизистые;
• передается через прикосновения;
• корки ранок нередко трескаются, что приводит к кровотечению.

К основным симптомам данной формы относят:

• пузырьки мелкого размера;
• повышение температуры;
• специфический запах;
• сухость и шелушение.

При данной форме из ранки нередко выделяется гной, при прикосновении возникает боль.

Вегетирующая

Эта форма болезни проявляет себя вначале, как вульгарная, затем переходит в другую. Вначале образуется на слизистой, затем переходит на другие участки тела. Вегетирующая форма имеет свои особенности:

• чаще всего сыпь образуется подмышками, за ушами, в паховой зоне;
• в результате повреждения на месте пузырьков появляется гнойная эрозия (имеет характерный запах);
• пузырчатая сыпь сливается в один очаг.

Такая форма патологии может длиться в течение длительного периода, затем стихает и появляется снова.

У вегетирующей формы следующие симптомы:

• зуд;
• резкое повышение температуры;
• головные боли;
• снижение аппетита.

Чаще всего пузыри появляются в одном месте, затем начинают переходить на другие участки. Нередко данная форма патологии перетекает в другие, симптомы усиливаются.

Энтеровирусная

Специалисты не выделяют данную форму как особенную, поскольку энтеровирусная форма включает в себя симптомы и особенности многих форм. Чаще появляется у детей школьного возраста.

Энтеровирусная форма имеет свои особенности:

• чаще всего пузырчатка проявляется на ладонях, во рту;
• пузыри имеют вытянутую форму;
• касания причиняют боль;
• вокруг пузырьков образуется красное окаймление;
• в результате повреждения появляются выделения гноя.

Основные симптомы следующие:

• повышение температуры;
• жжение, зуд;
• потеря аппетита;
• головная боль;
• кашель.

Эта патология считается сложной, требует тщательной диагностики. Самостоятельно определить это заболевание нельзя.

Бразильская

Эта форма встречается только в Бразилии, Перу, Венесуэле, ей не болеют в европейских странах. Чаще наблюдается у женщин до 35 лет, поражает кожу. На теле образуются плоские пузырьки, после вскрытия на их месте образуются корочки. Под ними образуются ранки, которые могут не заживать в течение нескольких лет.

Буллезная

При данной форме на коже образуются пузыри, которые самостоятельно исчезают. Вместо них остаются небольшие рубцы.

Неакантолитическая

Пузырьки образуются только в ротовой полости.

Рубцующаяся неакантолитическая

Данная форма чаще встречается у женщин, старше 45 лет. Болезнь поражает кожу, слизистые ротовой полости, зрительного аппарата.

У новорожденных

Появление данной патологии у детей связано с попаданием вируса стафилококка в организм, со сниженным иммунитетом. В отличие от взрослых, болезнь у новорожденных вызвана бактериальной, а не вирусной инфекцией. Проявляется появлением красных пятен, могут образоваться пузыри, внутри которых прозрачная жидкость. Симптомы появляются в течение месяца после рождения.

К причинам патологии относят:

• слабый иммунитет у ребенка;
• недостаточная гигиена матери;
• инфицирование в период родов;
• преждевременные роды;
• повреждения на коже у ребенка.

Симптомы следующие:

• пузырчатая сыпь на коже ребенка;
• отечность;
• воспаление в области пуповины;
• плохой аппетит;
• ранки после повреждения волдыря;
• высокая температура.

У данной болезни есть несколько стадий:

1. Эритематозная. Характеризуется появлением красных пятен с выделением бесцветной жидкости.
2. Эксфолиативная. На данной стадии на руках, животе, ротовой полости появляются волдыри. Пузыри во рту у ребенка проходят быстро, не требуют сложной терапии.
3. Регенеративная. Волдыри при повреждении преобразуются в эрозии.

Болезнь у грудничков передается только воздушно-капельным путем при контакте с инфицированным человеком. При отсутствии адекватного лечения заболевание может стать причиной развития пневмонии, отита. У детей со слабым иммунитетом, у недоношенных новорожденных патология может привести к летальному исходу.

Диагностика

В большинстве случаев определить болезнь специалист может при проведении визуального осмотра пациента. Но дополнительно могут назначить следующие мероприятия:

• анализ крови (общий, биохимический), кала, ликвора;
• исследование взятой из волдырей жидкости;
• анализ крови на наличие антител;
• гистологическое исследование.

Также проводят дифференциальную диагностику, чтобы отличить эту патологию от иных заболеваний со схожими симптомами.

Если к основной болезни присоединится дополнительная инфекция или у врачей будет подозрение о наличии осложнений, могут назначить дополнительные диагностические мероприятия. Детям, которые перенесли болезнь, рекомендовано обратиться к дерматологу.

Лечение

Методы лечения зависят от стадии болезни, ее течения, характера инфекции. Если кожные покровы и слизистая поражены пузырьками незначительно, не назначают антибактериальные и другие препараты – болезнь проходит в течение 1-1,5 недель самостоятельно. Однако требуется посетить врача, чтобы он провел осмотр и назначил терапию.

Если диагностирована вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, необходимо находиться на диспансерном наблюдении у дерматолога. Показано избегать физических нагрузок, часто менять постельное белье и полотенца во избежание присоединения вторичной инфекции.

Медикаменты

При постановке диагноза больному прописывают глюкокортикоиды в больших дозировках. Чаще выписывают следующие лекарства: «Преднизолон», «Полькортолон». Дозировку уменьшают, как только симптомы уменьшаются. Если у больного человека присутствуют болезни ЖКТ, прописывают пролонгированные глюкокортикоиды: «Депо-медрол», «Дипроспан».

Терапия с помощью гормональных средств может стать причиной осложнений. При этом отменять лечение не следует – нужно обратиться к врачу, который просто скорректирует лечение. Отказ от лекарств приведет к резкому рецидиву.

К основным осложнениям при терапии с помощью глюкокортикоидов относят:

• бессонницу;
• психоз;
• возбудимость нервной системы;
• ожирение;
• эрозию желудка.

Врачи рекомендуют пользоваться следующими советами при ухудшении состояния:

• принимать лекарственные средства для защиты слизистой желудка, например, «Альмагель»;
• принимать витамины;
• соблюдать диету.

Для повышения эффективности лечения с помощью глюкокортикоидов могут прописать цитостатики и иммуносупрессоры. К ним относят «Метотрексат» и «Сандиммун». При появлении вторичной инфекции прописывают антибиотики, противогрибковые препараты.

Еще одна методика, помогающая ускорить процесс выздоровления, – очищение крови. Могут назначить гемосорбцию и гемодиализ. Данные процедуры помогут ускорить выведение иммуноглобулинов, токсичных веществ из крови. Мероприятие особенно полезно тем, кто страдает от сахарного диабета, атеросклероза.

Для снятия зуда и неприятных ощущений можно пользоваться средствами народной медицины: делать примочки из сока алоэ, крапивы, сирени, подорожника. Смачивают ватный тампон в прохладной жидкости и прикладывают к зудящим участкам.

Фотохимиотерапия

Данная методика направлена на очищение крови от токсичных соединений, которые замедляют выздоровление. Представляет собой процедуру облучения клеток крови ультрафиолетовыми лучами.

Местная терапия

Чтобы вылечить пузырьки прописывают:

1. Антисептические средства, например, «Хлоргексидин». Их рекомендовано применять для обработки ранок в течение 5 суток дважды в день. Подходит для детей от 7 лет. Стоит избегать контакта средства и мыла, при слишком частом использовании нередко появляется аллергическая реакция. Для новорожденных лучше выбрать «Мирамистин». Его применяют, разбавив водой в соотношении 1:1.
2. Комбинированные антисептические средства. В этом случае индивидуально прописывают болтушки для обработки сыпи по рецепту врача. Состав препарата зависит от формы и течения болезни, состояния кожных покровов.
3. Противомикробные препараты для обработки полости рта. Лучше всего подходит «Орасепт», который можно использовать в течение 5 дней. Используется для детей от 3 лет и взрослых.
4. Дополнительно прописывают «Куриозин», которым обрабатывают очаги поражения. Это позволит ускорить регенерацию тканей.

Диета

Тем, кто страдает от данной патологии, рекомендовано придерживаться некоторых правил питания. Следует исключить из рациона любые консервы, аллергенные продукты, соленые блюда.

При этом увеличивают в рационе белковую пищу, витаминизированные продукты (овощи, фрукты).

Если в ротовой полости появились высыпания, рекомендовано перейти на щадящие блюда: каши, супы-пюре. За счет этого ускоряется процесс заживления ран.

Осложнения

Эта болезнь протекает легко. Но если наблюдаются сбои в работе иммунитета, может осложниться следующими патологиями:

1. Менингит. Это воспаление оболочек головного мозга. Имеет легкое течение, заканчивается выздоровлением.
2. Энцефалит. Возникает редко, протекает без осложнений.
3. Пневмония.
4. Миокардит. Воспаление сердечной мышцы, которо