Венозная недостаточность варикозные и трофические язвы

Венозная трофическая язва голени Венозные трофические язвы стопы или голени развивается при нарушении кровообращения в конечности на фоне ухудшения проходимости глубоких или поверхностных вен нижних конечностей. Варикозная болезнь приводит к застою крови в микроциркуляторном русле и образованию язвенного дефекта. Любое повреждение кожи, ссадина или небольшая потертость не может зажить и приводит к возникновению трофической язвы в отдельных случаях.

Венозная трофическая язва голени свидетельствует о IV стадии хронической венозной недостаточности и очень редко заживает в домашних условиях без помощи квалифицированного сосудистого хирурга.

Гипертоническая язва Марторелла или рак кожи иногда напоминают венозную язву, однако имеют другие причины.

Диабетическая язва стопы чаще развивается на фоне нарушения артериального кровообращения на большом пальце или пятке, что отличает ее от венозных язв в области лодыжки. У всех пациентов обязательна проверяется уровень глюкозы в крови.

Основная причина возникновения трофических язв это нарушение трофики кожных покровов вследствие ухудшения венозного кровообращения. Медикаментозное лечение не в состоянии повлиять на застой венозной крови, а микробная флора, обитающая в открытой ране увеличивает зону воспаления кожи. Методы лечения основаны на знаниях флебологов о причинах развития этой тяжелой патологии. Эти методы развивались веками и прошли от примитивных способов местного лечения с помощью различных трав, промывания ран, припарок и компрессов, до современных раневых покрытий, которые заживляют раны и оказывают антисептическое действие.

Трофические нарушения прекрасно заживают после восстановления оттока крови. При варикозном расширении вен достаточно ликвидировать патологические венозные сбросы по стволам больших подкожных вен и перфорантов с помощью лазера. При посттромботической болезни необходимо восстановить отток по глубоким венам, народные средства тут не помогут.

Почему лечение трофических язв является большой проблемой в России?

В нашей стране разделение сосудистой и гнойной хирургии до сих пор является большой проблемой для лечения пациентов с гнойными осложнениями сосудистых заболеваний. В отделениях сосудистой хирургии таких больных не госпитализируют, потому что считают их заразными для других пациентов. Условием вмешательства на венах в этих отделениях является заживление трофических нарушений, однако язва не может зажить без компенсации венозного оттока.

Формируется патологический порочный круг, не позволяющий вылечить пациента. Выходом из подобной ситуации раньше являлось использование консервативного лечения в виде различных специальных повязок (цинк-желатиновых), которые сдавливали варикозные вены и способствовали постепенному заживлению кожного дефекта. После этого выполнялась плановая операция по поводу варикозной болезни. Заживление было мучительным и очень долгим. Многие хирурги до сих пор считают недопустимым выполнять операцию при варикозе на фоне кожных изменений из за риска гнойных осложнений. Однако сейчас все изменилось. В нашей клинике используются такие методы лечения, которые позволяют без проблем выполнять коррекцию венозного кровотока не опасаясь развития инфекционных проблем.

Причины венозных трофических язв

Варикозная болезнь является основным фактором риска трофической язвы. Ей страдают около 40% взрослого населения. Образование язвы при варикозной болезни происходит в самой запущенной стадии заболевания, обычно, в возрасте старше 50 лет. Трофические язвы при варикозной болезни достаточно хорошо поддаются флебологическому лечению. Устранение патологических сбросов приводит к быстрому заживлению трофической язвы.

Посттромботическая болезнь — патология глубоких вен, развивающаяся после глубоких венозных тромбозов. Тромб со временем рассасывается, но нередко остается нарушение проходимости глубоких вен и развитие вторичного варикозного расширения, образуются язвы на голени. При посттромботической болезни лечить трофические язвы значительно сложнее. Для успеха требуется восстановление проходимости глубоких вен и устранение вторичного варикозного расширения.

Врожденные заболевания глубоких вен — к ним относится болезнь Клиппеля-Треноне, при которой происходит недоразвитие глубоких вен подколенной области, за счет этого развивается венозная гипертензия, приводящая к появлению венозных трофических язв. Лечение этой патологии сложное, но с развитием реконструктивной хирургии вен результаты лечения стали достаточно оптимистичными.

Как развивается венозная трофическая язва?

Нарушение оттока крови при болезнях вен приводит к ухудшению питания тканей ног, блокируются лимфатические сосуды, развиваются отеки, бывает рожистое воспаление. Такое состояние называется хронической венозной недостаточностью. Нога начинает отекать, вначале отеки стопы исчезают при возвышенном положении, но затем становятся постоянными. Ткани ноги в нижней ее трети из-за постоянных отеков становятся плотными, изменяют свой цвет. В основе развития язв лежит застой крови в нижних конечностях. В ногах формируется венозное «болото», где кровь практически не двигается. Кожа принимает темно-коричневый цвет и воспаляется. Даже малейшая случайная царапина не заживает, а начинает увеличиваться, превращаясь в хроническую рану, распространяющуюся на окружающие ткани. Иногда, при развитии анаэробной инфекции язва может осложниться газовой гангреной.

Осложнения трофических язв

Венозная экзема

Длительное течение венозной трофической язвы, неизбежно приводит к развитию варикозной экземы. Этому способствует применение разнообразных мазей, кремов, гелей. Кожа, в которой имеются застойные явления, крайне чувствительна к любым местным воздействиям и аллергенам. Иногда экзема возникает на фоне компрессионного бандажа, затрудняющего отток отделяемого с язвы.

Поражение суставов и костей

Нарушения микроциркуляции в области язв вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, икроножных мышц, сухожилий, и частью даже костей. Со временем эти изменения приводят к нарушению подвижности и артрозу голеностопного сустава. венозных

Злокачественное перерождение

В трофической язве может со временем развиться злокачественное перерождение (рак кожи), которое встречается в 1,6 – 3,5% случаев. Признаками перерождения являются увеличение дефекта в размерах, усиление болей и жжения в месте язвенной поверхности, появление приподнятости ее краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом. Своевременное лечение трофической язвы является действенным средством профилактики злокачественных опухолей кожи.

Источник

19 октября 2018636,6 тыс.

Хроническая венозная недостаточность патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся характерными симптомами (отек, кожные изменения и трофические язвы).

Распространенность хронической венозной недостаточности

По данным различных эпидемиологических исследований та или иная форма ХВН выявляется у женщин от 1% до 40% и у мужчин от 1% до 17% общей популяции. Частота встречаемости кожных изменений при ХВН в развитых странах варьирует от 3% до 13%, а активных и заживших венозных трофических язв от 1% до 2,7%. Пик заболеваемости у женщин приходится в возрасте 40-49 лет и мужчин в возрасте 70-79 лет.

Причины и патофизиология ХВН

В организме человека вены являются частью системы кровообращения — они обеспечивают возврат крови к сердцу. Особое строение венозной стенки, наличие клапанного аппарата, работа мышц ног, диафрагмы, сердца определяет сложный и умный механизм венозного возврата. Всему организму приходится совершать работу по подъему крови против силы гравитации до уровня сердца.

Ключевое звено хронической венозной недостаточности – нарушение венозного оттока и повышение внутривенозного давления в системах поверхностных и глубоких вен. Среди основных причин ХВН выделяют:

Варикозная болезнь – врожденная слабость венозной стенки и нарушение работы венозных клапанов приводят к расширению поверхностных вен и хроническому повышению внутривенозного давления. Травмы или поверхностный тромбофлебит могут также привести к недостаточности клапанов вен.

Посттромботическая болезнь (посттромбофлебетическая болезнь, ПТФС, ПТФБ) – нарушение основного оттока венозной крови вследствие тромбоза глубоких вен. При этом происходит уменьшение просвета сосуда (в крайнем случае полное закрытие венозной магистрали) и/или разрушение клапанов глубоких вен.

Врожденные нарушения венозной системы такие, как синдром Клиппеля-Треноне и синдром Паркса-Вебера-Рубашова.

Проявления ХВН

Эдема (отек) – это скопление жидкости в мягких тканях из-за нарушения венозного оттока. Выраженность отека может значительно варьировать. Характерным симптомом эдемы является оставшаяся вмятина на коже после надавливания пальцем.

Фото 1. Отек левой голени на фоне посттромботической болезни левой нижней конечности.

Гиперпигментация – потемнение кожи ног, как правило, коричневого оттенка вследствие хронического повышенного давления внутри вен. Характерная локализация — нижняя треть голени, но возможно распространение на другие сегменты голени и на стопу.

Фото 2. Гиперпигментация по внутренней поверхности нижней трети левой голени.

Венозная экзема (застойный дерматит) — покраснение и шелушение кожи нижних конечностей. В тяжелой форме кожа голени иссушается, ощущается интенсивный зуд, а расчесы способствуют присоединению вторичной инфекции.

Фото 3. Хроническая венозная недостаточность вследствие длительно существующей варикозной болезни. В нижней трети левой голени участки покраснения и шелушения кожи с размытыми границами.

Липодерматосклероз – фиброзное перерождение кожи и подкожной жировой клетчатки. Ткани теряют свою эластичность и подвижность. Крайняя форма липодерматосклероза – белая атрофия кожи, которая расценивается как предъязвенное состояние.

Фото 4. Белая атрофия кожи. На фоне гиперпигментации участки кожи белого цвета округлой формы.

Венозная трофическая язва — дефект кожи и подлежащих тканей, возникающий вследствие нарушения венозного оттока. Чаще всего проявляется по внутренней поверхности нижней трети голени. Фото 5.

Фото 5. Венозная трофическая язва у внутренней лодыжки правой голени.

Инфекционные осложнения: на фоне хронической венозной недостаточности кожа теряет барьерную функцию, что влечет за собой повышенный риск наслоения инфекционных заболеваний кожи вплоть до тяжелых микст дерматитов.

Фото 6. Хроническая язвенная пиодермия на фоне хронической венозной недостаточности.

Прогноз при ХВН

ХВН может стать причиной инвалидности. Без коррекции основных причин, венозная недостаточность неумолимо прогрессирует. При этом субъективные симптомы обычно ухудшаются с течением времени. Незаживающая и постоянно рецидивирующая трофическая венозная язва – одно из самых негативных состояний, с которым сталкиваются многие больные. Риск такого состояния увеличивается при наличии тяжелых форм липодерматосклероза и после 2 лет с момента первого эпизода образования язвы. Гиперпигментация и липодерматосклероз – необратимые состояния. Однако обоснованные комплексные лечебные мероприятия способны значительно замедлить изменения мягких тканей.

Диагностика хронической венозной недостаточности

Успешность будущего лечения зависит от правильного и точного диагноза. Множество проявлений ХВН, наличие нескольких возможных причин развития заболевания диктует необходимость дополнять врачебный осмотр, что называется, вооруженным глазом. Основной метод диагностики заболеваний вен — ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), которое позволяет определить локализацию поражённых вен и характер нарушения венозного кровотока. Однако это субъективный метод, и в современной флебологии стало правилом — умение лечащего врача самому выполнять УЗДС. Дополнительные методы исследования применяются редко, но в некоторых случаях могут существенно повлиять на тактику лечения. К ним относятся рентгенконтрастная флебография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Хирургическое лечение ХВН

Оперативное лечение направлено на устранение основного звена заболевания – нарушение венозного оттока соответственно причине приведшей к ХВН.

Хирургическое лечение варикозного расширения поверхностных вен:

Классические открытые оперативные вмешательства на поверхностных венах выполняются из нескольких разрезов и подразумевают удаление пораженных вен.
Методы внутрисосудистой термооблитерации: эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) и радиочастотная облитерация (РЧО) выполняются пункционно (без разрезов), позволяют закрыть просвет больной вены вместо ее удаления под интраоперационным ультразвуковым контролем.
Устаревшая операция при варикозном расширении поверхностных вен — перевязка подкожной вены без ее удаления.

Хирургия перфорантных вен:

Метод выбора — ЭВЛО перфорантных вен в зоне трофических расстройств кожи.
Альтернатива – минифлебэктомия с разобщением перфорантной вены.
Устаревшие операции на перфорантных венах: операция Линтона, Фельдера — выполняющиеся из больших травматичных доступов, сопровождаются плохим заживлением послеоперационной раны, частыми гнойными осложнениями и краевым некрозом кожи. Операция по Коккету — выполняется из доступа 1-2 см. Данное вмешательство имеет ограничения в зоне трофических расстройств кожи. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (SEPS) – получившая широкое распространение во флебологии до появления ЭВЛО, обладает меньшей травматичностью в сравнении с открытыми операциями.

Реконструктивные операции при посттромботической болезни:

Стентирование глубоких вен. В структуре трофических язв от 1% до 6% больных имеют сужение подвздошных вен. Данная операция доказала свою эффективность, выполняется в специализированных сосудистых стационарах, требует соответствующего медицинского оснащения и квалифицированного мед персонала.
Реконструктивные операции клапанов глубоких вен находятся в стадии накоплении материала, имеют узкие показания и в широкой практике не применяются.

Пластические операции при трофических язвах подразумевают различные способы пересадки кожного лоскута для закрытия кожных дефектов.

Флебосклерозирующее лечение

Закрытие просвета пораженных вен с помощью химических агентов, является эффективным способом лечения варикозно расширенных поверхностных вен небольшого диаметра. Для этих целей используются жидкие и пенные формы препарата. Абсолютные противопоказания: известная аллергия на препарат, тромбоз глубоких вен, беременность, грудное вскармливание.

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия — одно из неотъемлемых условий лечения ХВН. Методы постоянной компрессии включают в себя ношение подобранных по размеру компрессионных гольф, чулок, колготок. В России общепринят наиболее распространенный в странах Европы германский стандарт компрессионных медицинских изделий — RAL-387. При выраженных дерматитах и наличии венозных трофических язв используется так называемый двойной гольф, который уменьшает трение трикотажа и кожи. В случае нестандартных размеров, рекомендован индивидуальный пошив трикотажа, так как форма конечности при ХВН может значительно изменяться. Так же применяется однослойное или многослойное бинтованные эластичными бинтами различной растяжимости. Метод перемежающейся компрессии подразумевает аппаратную пневмокомпрессию манжетами, наложенными на различные уровни конечности, что ускоряет регресс отека мягких тканей. Лечебная физкультура является важным дополнением комплексного лечения ХВН – это комплекс упражнений, направленных на улучшение работы мышечно-венозной помпы ног.

Медикаментозная терапия

При ХВН обосновано применение венотоников, способных уменьшать хронический венозный и лимфатический отек, чувство тяжести в ногах, боль, повышенную усталость, и т.д.. Для препарата Детралекс, содержащего микронизированную флавоноидную фракцию, доказано ускорение заживления венозных трофических язв. Рекомендованная длительность приема препаратов — не менее 3 месяцев. Не рекомендовано одновременное употребление нескольких венотоников, а так же продолжение терапии при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2 месяцев. Дополнительная фармакотерапия назначается ситуационно при осложненном течении ХВН, наиболее часто применяются: антибактериальные, нестероидные противовоспалительные средства, препараты местного действия. В некоторых случаях, учитывая многообразие кожных изменений при ХВН, необходимо привлечение дерматолога.

Рекомендации пациенту не зависимо от причины и формы ХВН

Вести активный образ жизни
Избегать длительного стояния или сидения
Регулярно выполнять физические упражнения, предписанные врачом.
Постоянное дневное ношение компрессионного трикотажа, если нет противопоказаний.

Ответы на часто задаваемые вопросы по ХВН более подробно будут изложены в соответствующих разделах. Если Вам нужна дополнительная информация, Вы можете обратиться с вопросом на форум.

Источник

Стоит отметить, что именно адекватная оценка жалоб больного, клинической картины, является показаниями к консервативному или оперативному лечению и любые инструментальные исследования лишь вспомогательны.

В подавляющем большинстве клинических случаев для адекватной диагностики патологического изменения вен применятся ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗИ сосудов или УЗДС). УЗДС является золотым стандартом определения особенностей строения и поражения вен конечностей.

Именно дуплексное сканирование позволяет определиться врачу с тактикой лечения конкретного пациента, наметить план консервативного или оперативного лечения.

Именно с помощью ультразвукового сканирования сосудистый хирург досконально способен спланировать этапность и особенности оперативного лечения, путем так называемой “разметки” пораженных вен.

В отличие от УЗДС флебография является очень редкой диагностической процедурой, которая применяется в исключительных случаях (установить причину тромбоза глубоких вен, рассмотреть установленный в просвете нижней полой вены кава-фильтр).

Другие исследования (например новейший способ диагностики патологии глубоких вен внутрисосудистое УЗИ) выполняются по строгим клиническим показаниям и широко в клинической практике не используются.

В случае наличия у пациента трофической язвы основным методом диагностики венозного поражения также является ультразвуковой дуплексное сканирование.

При глубоком язвенном поражения тканей нижней конечности возможно применение рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии пораженного сегмента конечности для определения возможного участия в гнойно-некротическом процессе костно-суставного аппарата.

При инфицированной трофической язве обязательным является посев на определение чувствительности бактериальной флоры к антибактериальным препаратам.

Лечение

устранение факторов риска (коррекция питания, коррекция образа жизни, рациональное трудоустройство и др.);
улучшение флебогемодинамики (лечебная физкультура, эластическая компрессия и др.);
нормализация функции венозной стенки;
коррекция лимфооттока и нарушений микроциркуляции;
купирование воспалительных реакций.

Вне зависимости от наличия и выраженности венозной недостаточности все пациенты нуждаются в устранении факторов риска заболевания: избыточной массы тела, гиподинамии, тяжелого физического труда и др.

Начальная форма варикозной болезни (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) является только косметической проблемой, и все ее внешние проявления вполне можно устранить с помощью современных методик, таких как склеротерапия.

Важно отметить, что сами по себе телеангиэктазии не требуют хирургического лечения и не наносят вреда здоровью.

Компрессионный трикотаж – главный компонент в лечении хронической венозной недостаточности любой степени.

Класс компрессии выражается в мм рт. ст. и назначается в зависимости от степени венозной недостаточности.

0 степень:

Эластическая компрессия (профилактический или лечебный трикотаж I класса);

1-я степень:

Эластическая компрессия (лечебный трикотаж I–II классов).
Эпизодические курсы монофармакотерапии;

2-я степень:

Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II класса).
Повторные курсы монофармакотерапии.
Физиотерапия и санаторно-курортное лечение;

3-я степень:

Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II–III классов).
Непрерывная комбинированная фармакотерапия.
Местное лечение.
Физиотерапия.
Компрессионное лечение.

Эластическая компрессия должна быть обязательным компонентом любых лечебно-профилактических мероприятий при варикозной болезни.

Терапевтический эффект компрессионного лечения определяется следующими доказанными механизмами действия:

снижением венозной патологической “емкости” нижних конечностей;
улучшением функциональной способности недостаточной работы клапанного аппарата;
возрастанием резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном колене;
усилением фибринолитической активности крови.

В лечении хронической венозной недостаточности наряду с эластической компрессией большое значение имеет фармакотерапия. Современный флеботропный препарат быстро купирует болевой и отечный синдромы.
Наиболее распространенные группы флеботропных препаратов представлены в таблице.

Таблица Группы флеботропных препаратов
Химическое вещество	Активный компонент	Торговое название в РФ
Альфа-бензопироны	Кумарины	В РФ не зарегистрированы
Гама-бензопироны (флавоноиды)	Диосмин, Гесперидин, Метилхалькон, Флавоноевая кислота	Флебодиа 600, Детралекс, Антистакс
Производные рутина	Рутиниды и гидроксирутозиды	Анавенол, Венорутон, Рутин, Троксерутин, Троксевазин
Пикногенолы	Лейкоцианидол, процианиды, олигомеры	Эндотелон
Сапонины	Эсцин, рускозиды	Аэсцин, Репарил, Эскузан
Производные спорыньи	Дигидроэрготамин, дигидроэргокристин, дигидроэргокриптин	Вазобрал
Синтетические вещества	Трибенозид, гептаминол, кальция добезилат	Гливенол, Гинкор-форт, Доксиум

Одним из представителей группы флавоноидов является препарат Флебодиа 600, который содержит в своем составе высокоочищенный диосмин и, в отличие от микронизированной флавоноидной фракции принимается всего 1 раз в сутки.
Совместно с флеботропными лекарственными средствами при ВБ нижних конечностей используют препараты других фармацевтических групп.

Это могут быть:

нестероидные противовоспалительные препараты – НВПС (ибупрофен, нимесил, диклофенак и др.), направленные на устранение отечности тканей.
препараты для системной энзимотерапии (Вобэнзим и др) улучшают микроциркуляцию, восстанавливают трофику тканей, способствуют быстрому купированию воспалительной фазы;
вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, производные никотиновой кислоты и др.);
антикоагулянты с целью улучшения реологических свойств крови.

В комплексной терапии могут также применяться топические лекарственные средства (мази, гели).

В зависимости от основного активного компонента их можно разделить на несколько групп: гепаринсодержащие (Эссавен Гель, крем Софья, гепарин натрий и др.), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак гель, гели, содержащие кетопрофен, и др.), кортикостероидные (бетаметазон, флуоцинолона ацетонид, триамцинолон и др.) или флеботоники (гель, содержащий рутозид, Гинкор-гель и др.). Необходимо подчеркнуть, что средства для местного лечения необходимо сочетать с эластической компрессией и системной фармакотерапией.

Таким образом, комплексное лечение синдрома венозной недостаточности (синдрома “усталых ног”) направлено на ряд патогенетических процессов, ответственных за прогрессирование варикозной болезни. Это и устранение отечного синдрома, влияние на различные звенья свертывающей системы крови, улучшение микроциркуляции, и улучшение обменных процессов. Применение консервативных методов лечения (медикаментозной терапии, эластической компрессии) позволяет добиваться уменьшения отеков, снижения болевого синдрома и хорошего косметического эффекта (ноги пациентов долго будут оставаться без видимых признаков варикозной болезни).

Лечение венозной трофической язвы сложный, долгий, многокомпонентный процесс, который неразрывно связан с лечением хронической венозной недостаточности о которой было написано выше.

Повторимся, что для адекватного лечения трофической язвы необходимо 3 основных компонента:

устранение причины венозной трофической язвы;
местное лечение;
системное лечение.

Устранение причины венозной трофической язвы

Чаще всего причиной венозной трофической язвы является венозная недостаточность вследствие варикозного расширения вен.

Поэтому основной операцией для устранения причины заболевания является удаление варикозно расширен вен (флебэктомия, лазерная облитерация, радиочастотная обляция), склеротерапия.

Однако, существуют заболевания вен, при которых флебэктомия либо невозможна, либо противопоказана, либо уже была выполнена.

Стоит отметить, что часто возможно добиться устранения причины развития трофической язвы путем наложения компрессионного трикотажа (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж 2-3 класса компрессии) без выполнения оперативного вмешательства.

Иногда оперативное вмешательство проводят после заживления трофической язвы, опасаясь инфекционных послеоперационных осложнений (при наличии инфицированной трофической язвы).

Местное лечение

Местное лечение трофической язвы должно быть оказано в зависимости от стадии раневого процесса.

Источник