Варикозное расширение вен тромбы после операции

Тромбофлебит после операции довольно часто протекает бессимптомно, а у многих пациентов он осложняется венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ). Состояние, при котором тромб из одного отдела сосудистого русла мигрирует в другой. Наиболее частым клиническим проявлением послеоперационного ВТЭ являются тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), когда сгусток крови, образовавшийся в ногах, перемещается в легкие. Это одна из основных причин смерти среди пациентов в послеоперационном периоде.

Что такое венозный тромбоэмболизм

Образование сгустка крови (тромба) может произойти в любом участке венозной системы. Но чаще всего такая ситуация возникает после операции при тромбофлебите нижних конечностей. Формирование сгустка в сосудах, расположенных в мышечных фасциях ног, вначале может происходить незаметно, а первым проявлением довольно часто является венозная тромбоэмболия — отрыв фрагмента тромба и его миграция в другие отделы венозной системы.

Перемещаясь с током крови, «кусочки» тромба из нижних конечностей сначала попадают в правые отделы сердца, а затем в систему легочной артерии. В зависимости от калибра блокированного сосуда и продолжительности закупорки, возникает соответствующая симптоматика. Данное патологическое состояние является потенциально опасным для жизни больного. Статистика говорит о следующем:

• установлено, что примерно у 30% хирургических пациентов развивается тромбоз глубоких вен в послеоперационном периоде;
• данная патология в 50% случаев протекает бессимптомно;
• риск фатальных тромбоэмболий после операции составляет 1 — 5%.

При следующих видах хирургического вмешательства наблюдается чаще всего венозный тромбоэмболизм:

• ортопедические (например, операции при переломах крупных костей, протезирование тазобедренного сустава);
• абдоминальные (резекция кишечника, желудка);
• гинекологические;
• урологические;
• нейрохирургические;
• сосудистые (операции на сердце и кровеносных сосудах).

Особому риску развития ВТЭ подвержены пациенты, у которых выполняется иссечение варикоза. Тромбофлебит после операции удаления вен, которые расположены непосредственно под кожей, встречается довольно часто. Помимо того, что перед вмешательством, как правило, сосуды уже «скомпрометированы», во время хирургических манипуляций травмируются их стенки, что приводит к усиленному тромбообразованию.

Факторы риска послеоперационной тромбоэмболии

Основная причина формирования тромба в глубоких венах нижних конечностей — длительная обездвиженность больного как во время операции, так и после хирургического вмешательства. Мышцы ног, сокращаясь, помогают продвигаться крови по сосудам к сердцу. Их пассивность в послеоперационном периоде приводит к застою ее в нижней части тела, особенно это касается голени. В свою очередь «переполнение в венах ног» приводит к повышению риска тромбообразования в них.

Чтобы реализовалась основная причина тромбоза — обездвиженность после операции — необходимо присутствие факторов риска, состояние организма пациента, которые сопровождаются дисбалансом свертывающей и противосвертывающей систем крови. Это встречается в следующих ситуациях:

• период лечения раковых заболеваний;
• возраст старше 60 лет;
• обезвоживание организма;
• тромбофилии (унаследованное или приобретенное патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свертываемости крови, при которой увеличивается риск развития тромбоза);
• ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2);
• наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний (например, болезни сердца, метаболические, эндокринные или респираторного заболевания, острые инфекции);
• уже был в анамнезе или существует семейная история «эксцесса с тромбом»;
• применение заместительной гормональной терапии или контрацептивных таблеток, которые содержат эстроген;
• варикозное расширение вен, особенно с признаками воспаления;
• беременность через 6 месяцев послеродового периода.

Саму операцию в дополнение к обездвиженности можно расценивать как причину образование тромбов. Любое хирургическое вмешательство сопровождается нарушением целостности сосудов, в результате чего в крови активизируются факторы свертывания, участвующие в образовании сгустка. Кроме того, в кровяное русло попадают фрагменты ткани, коллаген, жир. Кровь, вступая с ними в контакт, начинает сворачиваться.

Клинические проявления, диагностика

Тромбофлебит глубоких вен

Заподозрить послеоперационный тромбофлебит можно, если внезапно появилась боль и отечность одной из ног. Помимо этого, возможны следующие проявления патологии:

• боль усиливается при вставании или при ходьбе;
• присутствует усталость в ногах;
• чувство жжения, распирание в конечности;
• набухание подкожных вен;
• возможен резкий подъем температуры, озноб.

Чтобы подтвердить диагноз, выполняются, как правило, следующие методы исследования:

• Дуплекс УЗИ. Неинвазивный метод, который позволяет оценить прямоток в венах нижних конечностей, определить, где находятся тромбы.
• Контрастная венография. Сегодня этот метод диагностики патологии вен ног, который предусматривает введение в венозное русло контрастных веществ, используется редко.
• Компьютерная томографическая или магнитно-резонансная венография. Достаточно информативные методики, но из-за дороговизны они редко используются в клинической практике.

В случае тромбирования легочной артерии возможны следующие симптомы:

• внезапно возникшая одышка;
• резкая боль в грудной клетке, которая усиливается при глубоком вдохе или кашле;
• тахикардия (ускоренное сокращение сердца);
• частое дыхание;
• потливость;
• беспокойство;
• кровохарканье;
• потеря сознания;
• признаки коллаптоидного состояния.

Чтобы подтвердить тромбоз легочной артерии, врач может назначить:

• рентгенографию грудной клетки;
• электрокардиографию (ЭКГ);
• анализ на D-димер;
• КТ (компьютерную томографию);
• магнитно-резонансную томографию (МРТ);
• допплерографию;
• эхокардиографию.

Профилактика венозной тромбоэмболии

Еще на этапе поступления в хирургический стационар у каждого пациента проводится оценка вероятности образования тромба в послеоперационном периоде. После чего врач в каждой конкретной ситуации назначает соответствующие профилактические мероприятия, которые можно условно разделить на механические и фармакологические.

Под немедикаментозным способом профилактики подразумевается ношение компрессионного трикотажа или использование специально разработанных пневматических приспособлений. Медикаментозный вариант предусматривает использование различных препаратов, которые разряжают кровь. Для этого используются следующие лекарственные средства:

• Аспирин улучшает реологию крови, считается единственным препаратом из этой группы, который обладает доказанными профилактическими свойствами в отношении венозной тромбоэмболии, возникающей в послеоперационном периоде.
• Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарина, фондапаринукс) относятся к антикоагулянтам прямого действия, непосредственно инактивируют различные факторы свертывания крови.
• Варфарин, аценокумарол, фениндион и дикумарин — антикоагулянты непрямого действия. Являются антагонистами витамина К, нарушают синтез в печени протромбина и других факторов свертывания крови.

Довольно часто перенесенный тромбофлебит у хирургических больных может перейти в так называемый посттромбофлебитический синдром. Это хроническое состояние, как результат воспаления сосудистой стенки и пребывания тромба в венах нижних конечностей, может появиться, если не была проведена должным образом реабилитация тромбофлебита после операции.

Профилактика тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболий легочных артерий у больных хирургического профиля остается актуальной проблемой современной медицины. На сегодняшний день использование мероприятий, предотвращающих развитие венозной тромбоэмболии в послеоперационном периоде, активное участие в которой должен принимать и сам пациент, считается рутиной в хирургической практике. Это осложнение лучше предотвратить, чем потом лечить, что требует выполнения дорогостоящих диагностических процедур и длительного применения антикоагулянтов.

Тромбофлебит — воспаление венозной стенки с образованием в просвете вены тромба. Тромбофлебитом обычно называют воспаление и тромбоз поверхностных, подкожных вен. Наиболее частой причиной тромбофлебита является варикозное расширение вен и хроническая венозная недостаточность.

Чем отличается варикоз от тромбофлебита?

Многие пациенты, обнаруживая у себя узелки варикоза считают, что это тромбы. На самом деле легко определить в чём разница между варикозом и тромбофлебитом. Варикозные узлы мягкие, безболезненные, а кожа над ними не уплотнена, обычного цвета. При тромбофлебите имеется резкое затвердение варикозного узла, покраснение и болезненность кожи. Поверхностные тромбофлебиты при варикозе могут повторяться, а также способны прогрессировать и вызывать тяжёлые осложнения. Иногда повышается температура тела. Тромб обычно распространятся вверх и вниз по сосуду. Тромбофлебит опасное заболевание и без правильного лечения иногда приводит к осложнениям: тромбоэмболии лёгочной артерии и заражению крови (сепсис).

Основные причины тромбофлебита

• Варикозная болезнь.

Крупные варикозные узлы содержат густую, медленно двигающуюся кровь. При наличии варикоза может наступить тромбоз и воспаление стенки сосуда. Тромбофлебит сопровождается уплотнением венозной стенки, болью и повышением температуры. Опасность для жизни может представлять при росте тромба по ходу основных венозных стволов.

• Внутривенные инъекции.

Третьей по частоте причиной развития тромбофлебита следует признать различные медицинские манипуляции, связанные с внутривенным введением препаратов. В большинстве случаев, это бывает на верхних конечностях. Следует признать, что эти тромбофлебиты протекают очень доброкачественно и в большинстве случаев не требуют какого-либо лечения. Введение некоторых лекарственных препаратов и наркотиков сильно раздражает стенку вены и вызывает её воспаление и отёк. Кровоток по вене замедляется, наступает её тромбоз. По ходу вены образуется болезненный тяж. Опасности для жизни обычно не представляет. Лечится амбулаторно.
Системные воспалительные заболевания — системная красная волчанка, эндартериит и многие другие болезни иммунитета повреждают сосудистую стенку. Вырабатываются антитела к собственным сосудам, которые атакуют внутреннюю оболочку сосудов и вызывают воспаление и образование тромбов. Лечение основного заболевания способствует лечению тромбофлебита.

• Наследственность

Наследственная склонность к образованию тромбов (тромбофилия) может быть причиной тромбофлебитов, особенно при варикозе. У ряда людей встречаются врождённые дефициты различных факторов противосвертывающей системы крови. Для этих пациентов характерны частые тромбофлебиты и глубокие венозные тромбозы. Им нередко приходится пожизненно применять препараты, снижающие свёртываемость крови.

• Онкология

Онкологическая патология тоже приводит к значительному нарушению свёртывания крови. Часто тромбофлебит бывает одним из первых признаков онкологической болезни. Тщательное обследование пациента (онкопоиск) позволяет выявить опухоль на ранней стадии и радикально вылечить её. Если тромбофлебит развивается в незатронутом варикозом сосуде — это может быть первым признаком так называемого паранеопластического синдрома — тромботического процесса, развившегося на фоне онкологического заболевания. Очень часто тромбофлебиты возникают при поражении поджелудочной железы. И это одна из причин, по которой не следует относиться к тромбофлебиту как к лёгкому заболеванию, при первых признаках тромбофлебита следует незамедлительно показаться врачу флебологу.

• Локальные факторы

К условиям, при которых часто развивается тромбофлебит относятся травмы, операции, иммобилизация, длительный постельный режим. Нередко тромбофлебит без варикоза может быть после посещения парилок, саун и других им подобных «тепловых» процедур. В медицинской литературе неоднократно поднимался вопрос о развитии варикотромбофлебита у женщин, принимающих гормональные контрацептивы. Вообще у женщин гормональный фон сильно влияет на сосуды, именно поэтому беременность, роды, аборты часто осложняются тромбофлебитами нижних конечностей.

Помимо всего прочего, расположение вен непосредственно под кожей предрасполагает к возможности их травматизации в общественном транспорте, или во время занятий спортом. Чем более запущена у человека варикозная болезнь, тем больше вероятности возникновения у него тромбофлебита.

Течение

Наиболее часто поверхностный тромбофлебит развивается на фоне существующей варикозной болезни нижних конечностей. Для обозначения этого заболевания существует специальный термин — варикотромбофлебит. В отличие от варикоза тромбофлебит в 10 раз реже возникает на фоне посттромботической болезни нижних конечностей . Тромбофлебит при варикозе тоже имеет очень яркую симптоматику, чем отличается от постинъекционного и других форм флебита.

Осложнения

Чаще всего тромбофлебит осложняется распространением тромбов на глубокие вены с развитием тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии. Частота этого осложнения составляет около 10% от всех заболевших.

Гнойный тромбофлебит развивается при присоединении инфекции к воспалительному процессу. Для нагноения характерно резкое повышение температуры, озноб, изменение количества лейкоцитов в крови. Гнойный тромбофлебит может приводить к развитию сепсиса — общего заражения крови и поэтому требует неотложной хирургической помощи.