Варикозное расширение вен пример формулировки диагноза
Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C — clinic), этиологию (E — etiology), анатомическую локализацию (A — anatomy) и патогенез (P — pathogenesis) заболевания.
Клинический раздел (С). В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.
С0 — нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
С1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены;
С2 — варикозно-измененные подкожные вены;
С3 — отек;
С4 — трофические изменения кожи и подкожных тканей:
a — гиперпигментация и/или варикозная экзема; b — липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
С5 — зажившая венозная язва;
С6 — открытая (активная) венозная язва.
Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляемость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).
Комментарий. Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например отеком и даже трофическими нарушениями.
Этиологический раздел (E). В этом разделе указывают происхождение заболевания:
Ec — врожденное заболевание;
Ep — первичное заболевание;
Es — вторичное заболевание с известной причиной;
En — не удается установить этиологический фактор.
Анатомический раздел (А). В этом разделе указывают локализацию патологических изменений:
As — поверхностные вены;
Ap — перфорантные вены;
Ad — глубокие вены;
An — не удается выявить изменения в венозной системе.
Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).
Патофизиологический раздел (P). В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики:
Pr — рефлюкс;
Po — окклюзия;
Pr, o — сочетание рефлюкса и окклюзии;
Pn — не удается выявить изменения в венозной системе.
Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый (basic) вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологи-ческом разделе отмечают только наличие рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики используют расширенный (advanced) вариант классификации, который отличается от базового обозначением клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов венозной системы, в которых обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:
Поверхностные вены:
1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены
2. Большая подкожная вена бедра
3. Большая подкожная вена голени
4. Малая подкожная вена
5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен
Глубокие вены:
6. Нижняя полая вена
7. Общая подвздошная вена
8. Внутренняя подвздошная вена
9. Наружная подвздошная вена
10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие
11. Общая бедренная вена
12. Глубокая вена бедра
13. Поверхностная бедренная вена
14. Подколенная вена
15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые
16. Мышечные вены голени
Перфорантные вены:
17. Бедра
18. Голени
В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.
Уровень диагностических действий (L):
LI — клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;
LII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;
LIII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.
Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP. Пациентка обратилась к флебологу 03.09.12. Предъявляет жалобы на наличие варикозно-измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены — без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.
Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
Базовый вариант: C3S, Ep, As, p, Pr; 03.09.2012; LII.
Полный вариант: С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.
Комментарий. Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания).
В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и врожденные аномалии развития венозной системы — флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. Например, описанный выше случай можно охарактеризовать следующим образом: ВБ левой нижней конечности. С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.
При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необхо¬димо использовать классификацию СЕАР.
Флебопатии по классификации СЕАР обозначаются как C0S, Ep, An, Pn, где C0S — отсутствие объективных признаков поражения венозной системы при наличии субъективных симптомов; Ep — первичное заболевание (с неустановленной этиологией); An — отсутствие анатомических изменений венозной системы; Pn – отсутствие патофизиологических изменений.
При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от врачей законодательно требуют указания кода диагноза согласно Международной классификации болезней (МКБ). Несмотря на серьезные недостатки МКБ, можно провести некоторую корреляцию между ее формулировками, касающимися ХЗВ, и классификацией СЕАР (табл. 2). В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать прежде всего кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.
Шкала оценки тяжести ХЗВ. Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе как VCSS (Venous Clinical Severity Score). В ней используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в завимости от их выраженности (табл. 3). Сумма баллов отражает тяжесть патологии: чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.
Источник
7.1. Классификация СЕАР
Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C – clinic), этиологию (E – etiology), анатомическую локализацию (A – anatomy) и патогенез (P – pathogenesis) заболевания [1][2][3][4][5][6][7]. Классификация CEAP рекомендована к использованию всеми ведущими профессиональными ассоциациями по флебологии (Табл. 5).
Табл. 5. Классификация хронических заболеваний вен CEAP
Клинический раздел (С) В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ | |
С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ С1 – телеангиэктазии или ретикулярные вены С2 – варикозно измененные подкожные вены С3 – отек С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей a – гиперпигментация и/или варикозная экзема b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи С5 – зажившая венозная язва С6 – открытая (активная) венозная язва | При наличии симптомов ХЗВ (боли, тяжесть, налитость, отёчность, кожный зуд, судорожный синдром) к обозначению клинического класса добавляют S. При отсутствии симптомов добавляют А. Классы ХЗВ не являются стадиями заболевания. Между ними нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу отеком и даже трофическими нарушениями |
Этиологический раздел (E) В этом разделе указывают происхождение заболевания | |
Ec – врожденное заболевание Ep – первичное заболевание Es – вторичное заболевание с известной причиной En – не удается установить этиологический фактор | Врожденное заболевание — сосудистые дисплазии. Первичное заболевание – варикозная болезнь, ретикулярный варикоз/телеангиэктазии. Вторичное заболевание с известной причиной – посттромботическая болезнь, связанная с перенесенным острым тромбозом глубоких вен или травмой. |
Анатомический раздел (А) В этом разделе указывают локализацию патологических изменений | |
As – поверхностные вены Ap – перфорантные вены Ad – глубокие вены An – не удается выявить изменения в венозной системе | Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d) |
Патофизиологический раздел (P) В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики | |
Pr – рефлюкс Po – окклюзия Pr, o – сочетание рефлюкса и окклюзии Pn – не удается выявить изменения в венозной системе | Устанавливается при ультразвуковом или ангиографическом исследовании |
Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый или расширенный варианты классификации. Для лечебных учреждений и врачей, специализирующихся на лечении ХЗВ, предпочтителен расширенный вариант. Базовым является вариант, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. В расширенном варианте используется обозначение клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных проявлений и указанием тех сегментов венозной системы, в которых были обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия) . Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:
Поверхностные вены:
Телеангиэктазии и/или ретикулярные вены;
Большая подкожная вена бедра;
Большая подкожная вена голени;
Малая подкожная вена;
Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен (несафенные).
Глубокие вены:
Нижняя полая вена;
Общая подвздошная вена;
Внутренняя подвздошная вена;
Наружная подвздошная вена;
Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие;
Общая бедренная вена;
Глубокая вена бедра;
Поверхностная бедренная вена;
Подколенная вена;
Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые;
Мышечные вены голени.
Перфорантные вены:
Бедра;
Голени.
Статус пациента, описанный с помощью представленных терминов, не является застывшим. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания), поэтому обязательно следует фиксировать дату установления диагноза.
Комментарий. Аббревиатурами En, An, Pn обычно обозначают случаи наличия типичной симптоматики венозного застоя (отёки, боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, зуд, жжение) у пациентов с абсолютно полноценной венозной системой при воздействии ряда факторов (физические перегрузки, длительный ортостаз, прием эстроген-гестагенов и др.). Т.е., речь идет о так называемых флебопатиях.
Уровень диагностических действий. В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.
Уровни диагностических действий (L):
LI – клиническое обследование +/– ультразвуковая допплерография;
LII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +/– плетизмография;
LIII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография, или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.
Примеры формулировки диагноза согласно классификации CEAP
- Пациентка обратилась к хирургу 16.02.2018 г. с жалобами на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность БПВ на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.
Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
Базовый вариант: C3S, Ep, As, p, Pr; LII; 16.02.2018.
Полный вариант: С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; LII; 16.02.2018.
- Пациент обратился к хирургу 10.01.18 с жалобами на наличие зуда и изменение окраски кожи в нижней трети левой голени и в области левого голеностопного сустава, наличие постоянных отёков в нижних третях голеней и варикозно расширенных вен, зажившую язву в н/3 правой голени, постоянную тяжесть в нижних конечностях. Объективно – массивное варикозное расширение вен (мешотчатый тип) на бедрах и голенях в бассейнах БПВ, отёчность нижних третей голеней, очаг экземы 50 см2 в зоне левого голеностопного сустава, пигментация и индурация кожи голеней, круглый рубец в н/3 правой голени по медиальной поверхности после зажившей ТЯ. При УЗАС : глубокие вены — несостоятельность клапанов бедренной вены в верхней трети справа и подколенной вены слева; поверхностные вены — клапанная недостаточность БПВ с обеих сторон на протяжении бедра и голени, клапанная недостаточность МПВ слева в в/3 и с/3 голени, несостоятельность медиальных перфорантных вен голени с обеих сторон.
Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
Базовый вариант:
Справа – C5S, Ep, A d, s, p, Pr; LII; 10.01.2018.
Слева – C4aS, Ep, A d, s, p, Pr; LII; 10.01.2018.
Полный вариант:
Cправа – C2,3,4,5S, Ep, A d, s, p, Pr2,3,13,18; LII; 18.01.2018.
Cлева – C2,3,4aS, Ep, A d, s, p, Pr 2,3,4,14,18; LII; 18.01.2018.
Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания).
В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с поражением глубокой венозной системы и врождённые аномалии развития венозной системы – флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР.
Например, первый вышеописанный случай можно охарактеризовать следующим образом: Варикозная болезнь левой нижней конечности. С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; LII; 16.02.2018.
Второй случай: Варикозная болезнь нижних конечностей. Варикозная экзема левой голени. Зажившая трофическая язва правой голени. C2,3,4,5S, Ep, A d, s, p, Pr2,3,13,18; LII; 18.01.2018; (справа); C2,3,4aS, Ep, A d, s, p, Pr2,3,4,14,18; LII; 18.01.2018; (слева).
Целесообразно активное применение классификации СЕАР в работе отечественных лечебных учреждений. Вместе с тем, особенности организационно-административного устройства российского здравоохранения диктуют необходимость учета ряда существенных деталей, касающихся именно практической лечебной деятельности.
7.2. Классификация варикозной болезни таза
Согласно классификации СЕАР расширение тазовых вен рубрифицируют как Ad, Pr10. Вместе с тем, наиболее распространенной классификацией служит следующая:
по клиническим проявлениям
синдром тазового венозного полнокровия;
варикоз наружных половых органов (вульварный и промежностный варикоз).
по течению
болевая форма;
безболевая форма;
латентная форма (асимптомная).
по распространенности поражения тазовых вен
изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;
одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.
Пример формулировки диагноза. Пациентка обратилась к флебологу 7.04.2018 г. Предъявляет жалобы на наличие хронических тазовых болей в течение последних 5 лет, усиливающихся после длительных статических нагрузок, болей при половом акте и после него. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование и мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен: нижняя полая, почечные, подвздошные вены – без патологии, расширение и клапанная недостаточность левой гонадной вены, вен левого гроздьевидного сплетения и левой широкой связки матки. Формулировка диагноза:
Базовый вариант. Варикозная болезнь таза. Синдром тазового венозного полнокровия. 7.04.2018
Полный вариант. Варикозная болезнь таза. Синдром тазового венозного полнокровия. Расширение левой гонадной вены. Аd, Pr10; LIII; 7.04.2018.
Комментарий. Вопросы классификации ВБТ до настоящего времени до конца не решены, что обусловлено особенностями расположения варикозно изменных вен, клинической картиной заболевания. Кроме того, наличие таких очевидных морфологических причин ВБВТ как синдромы «щелкунчика» и Мея-Тёрнера также должны найти отражение в диагнозе.
При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от врачей законодательно требуют указания кода диагноза согласно «Международной классификации болезней». В связи с этим, в документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать в первую очередь кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза. При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необходимо использовать классификацию СЕАР.
Для клинической характеристики пациентов и научных исследований возможно также использование следующих шкал: Venous Clinical Severity Score (VCSS) [11],Venous Segmental Disease Score (VSDS) [12], Villalta – Prandoni Scale [13].
Для характеристики качества жизни пациента возможно использование опросников: SF-36 [14] и Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ – 2) [15].
Источник
