Варикозное расширение вен пищевода рентген

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при варикозном расширении пищевода

а) Определение:

• Расширение и патологическая извитость подслизистого венозного сплетения пищевода

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Извитые, «ползучие» дефекты наполнения при рентгенографии пищевода

• Локализация:

о Восходящие коллатерали: располагаются в дистальной трети либо половине пищевода (более частый вариант)

о Нисходящие коллатерали: в верхней/средней трети пищевода (менее частый вариант)

• Внешний вид:

о Извитые расширенные вены, проходящие вдоль оси пищевода, выбухающие под слизистой оболочкой или в околопищеводные мягкие ткани

• Другие особенности:

о Обычно возникают вследствие портальной гипертензии в результате цирроза или других заболеваний печени

о Идиопатическое варикозное расширение вен пищевода очень редко может наблюдаться у пациентов, не имеющих препятствий току крови по воротной или верхней полой вене

о Патофизиологическая классификация варикозно расширенных вен пищевода:

— Восходящие: при повышении давления в воротной вене возникает восходящий ток крови по расширенным коллатералям пищевода в направлении верхней полой вены

— Нисходящие: обструкция нижней полой вены приводит к перенаправлению венозного кровотока через коллатерали пищевода в воротную вену и нижнюю полую вену (НПВ)

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при варикозном расширении пищевода
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины среднего возраста, страдающего циррозом печени, определяются признаки цирроза и, в то же время, относительно небольшие варикозно расширенные вены пищевода. Воротная вена тромбирована (не показана).

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализруются расширенные в значительной степени, варикозно измененные околоселезеночные вены, а также кальцинаты в стенке некоторых из них, что может привести к ошибочному выводу об аневризме.

2. Рентгенография при варикозном расширении вен пищевода:

• При рентгенографии органов грудной клетки

о Обнаруживаются «объемные образования» с бугристыми краями в ретрокардиальном отделе средостения

о Могут определяться расширение тени средостения, патологические изменения азигоэзофагеального легочного синуса

• Рентгеноскопия пищевода с выполнением рентгенограмм:

о При контрастировании слизистой оболочки:

— Извитые, «ползучие», продольно ориентированные дефекты наполнения в полностью либо частично спавшемся просвете пищевода

о Двойное контрастирование:

— Множественные дефекты наполнения на фоне контрастной взвеси

о Тугое заполнение просвета пищевода:

— Варикозно расширенные вены визуализируются в виде дефектов наполнения

о После склерозирования венозные коллатерали выглядят как фиксированные, ригидные дефекты наполнения

3. КТ при варикозном расширении вен пищевода:

• КТ без контрастного усиления:

о Утолщение стенки пищевода с фестончатыми контурами

о «Объемные образования» в стенке пищевода с фестончатыми контурами

о Варикозно расширенные вены выглядят как мягкотканные образования с одной либо с обеих сторон от пищевода

• КТ с контрастным усилением:

о Венозные коллатерали определяются в виде четко очерченных извитых структур, имеющих округлую форму на поперечном срезе и вытянутую — на продольном

о Равномерно усиливаются при контрастировании в такой же степени, как и ближайшие вены

о Локализация:

— Чаще всего выявляются варикозно измененные вены пищевода, левая желудочная вена, а также околопупочные вены

— Также варикозно расширенные вены могут обнаруживаться в брюшной стенке, возле селезенки, желудка, пищевода: в забрюшинном пространстве, в сальнике и брыжейке

— Часто выявляются спонтанные венозные шунты между варикозно расширенными и системными венами:

В порядке уменьшения частоты: левая почечная вена, гонадная вена, другие вены, находящиеся в полости брюшины и забрюшинно

— Варикозно расширенные вены брыжейки:

Обычно формируются вокруг стомы у пациентов с портальной гипертензией (например, у пациента с циррозом печени в результате первичного склерозирующего холангита, которому проведено хирургическое вмешательство-колэктомия по поводу язвенного колита)

4. МРТ при варикозном расширении вен пищевода:

• Т1 и Т2 ВИ:

о Множественные участки выпадения сигнала, обусловленные током жидкости

• Т1 ВИ с контрастным усилением:

о Портально-венозная фаза:

— Контрастное усиление варикозно расширенных вен

5. УЗИ при варикозном расширении вен пищевода:

• Серошкальное УЗИ:

о Утолщение стенки пищевода как минимум до 5 мм с неправильным наружным контуром

• Цветовая допплерография:

о Гепатофугальный (в направлении от печени) венозный кровоток в стенке пищевода

6. Ангиография:

• Традиционная ангиография:

о Портальная венография:

— Восходящие коллатерали: может определяться кавернозная трансформация воротной вены и реверсивный ток крови в селезеночную вену, левую желудочную (коронарную) вену и вены пищевода

7. Рекомендации по визуализации:

• Спиральная нативная КТ, а также КТ с контрастным усилением

• Рентгеноскопия пищевода с выполнением рентгенограмм:

о Положение пациента: лежа на правом боку под углом (лицом к столу)

о При исследовании рельефа слизистой оболочки необходимо избегать повторного приема бариевой взвеси

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при варикозном расширении пищевода
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом, выполненной этому же пациенту, визуализируется самостоятельно сформировавшийся селезеночно-почечный шунт, а также расширенная левая почечная вена. Шунты, сформировавшиеся произвольно или при оперативном вмешательстве, способствуют снижению давления в венах пищевода, но в то же время приводят к повышению частоты развития энцефалопатии, а также венозного портального тромбоза, делая невозможным пересадку печени впоследствии или сильно затрудняя ее.

(Справа) Ангиограмма чревного ствола: контрастированные селезеночная вена и варикозно расширенные вены, однако признаков наличия кровотока в воротной вене не выявлено.

в) Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен пищевода:

1. Рак пищевода:

• Может проявляться так же, как варикозное расширение вен

• Варикозоподобная форма рака пищевода характеризуется:

о Наличием утолщенных и извитых складок слизистой оболочки пищевода вследствие подслизистого распространения опухоли

о Ригидностью и фиксированностью утолщенных складок, резким переходом между патологически измененным и не измененным участками пищевода, четкими контурами

• Варикозно расширенные вены изменяют свою форму и размер во время перистальтических движений пищевода, при вдохе, а также при выполнении пробы Вальсальвы

• Диагностика основана на данных лучевых методов диагностики, а также эндоскопической биопсии

2. Рефлюкс-эзофагит:

• Лучевая картина может быть такой же, как при варикозном расширении вен

• Складки слизистой могут выглядеть утолщенными из-за отека подслизистого слоя

• Диагностика основана на данных эндоскопического исследования и истории заболевания

3. Метастазы в стенке пищевода и лимфома:

• Пищевод является отделом ЖКТ, наименее часто поражаемым вторичными опухолями и лимфомой

• Обычно поражения пищевода наблюдаются при неходжкинских лимфомах, реже при лимфоме Ходжкина

• У пациентов практически всегда наблюдается распространенный рак или лимфома

• Первичная лимфома пищевода может возникать у пациентов со СПИДом

• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии из глубоких слоев стенки пищевода

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при варикозном расширении пищевода
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пожилой женщины, предъявляющей жалобы на одутловатость лица, определяется обструкция верхней полой вены (ВПВ) с наличием коллатерального тока крови по расширенной непарной вене и другим венам в средостении.

(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируется расширенная непарная вена и коллатеральные вены средостения, несущие кровь от органов, венозный отток от которых в норме осуществляется в систему ВПВ. При перераспределении крови она поступает в сердце по системе нижней полой вены (НПВ); несущие кровь из системы ВПВ сосуды иногда называют «нисходящими» коллатералями.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Восходящие коллатерали:

— Возникают в результате цирроза печени и портальной гипертензии

— Патогенез: формирование коллатерального кровотока из воротной вены через непарную вену в верхнюю полую вену

о Нисходящие коллатерали:

— Обусловлены обструкцией ВПВ дистальнее места впадения непарной вены

— Обычно возникают при раке легкого, лимфоме, фибрози-рующем медиастините

— Патогенез: коллатеральный ток крови из верхней полой вены в непарную вену, а затем в систему нижней полой или воротной вены

о Идиопатическое варикозное расширение вен: механизм возникновения точно не известен:

— Скорее всего, идиопатический варикоз возникает в результате врожденного ослабления стенки вен пищевода

• Сопутствующие патологические изменения: О Цирроз печени и портальная гипертензия

о В норме венозный отток от пищевода осуществляется следующим образом:

— От проксимальной трети пищевода: через межреберные, бронхиальные вены, нижнюю щитовидную вену

— От средней трети: через систему непарной и полунепарной вен

— От дистальной трети: через околопищеводное венозное сплетение, коронарную вену желудка, селезеночную вену

2. Макроскопические хирургические особенности:

• Расширенные извитые вены, расположенные вдоль пищевода

3. Микроскопия:

• Расширенные извитые вены под слизистой оболочкой пищевода

• Могут определяться поверхностные изъязвления, тромбы, признаки воспаления

д) Клинические особенности:

1. Проявления варикозного расширения вен пищевода:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Протекают бессимптомно вплоть до момента разрыва:

— Обычно выявляется при лучевом исследовании (например, КТ с контрастным усилением по поводу цирроза печени)

о Восходящие коллатерали:

— Рвота кровью, умеренно выраженное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, мелена

о Нисходящие коллатерали: синдром верхней полой вены:

— Отек лица, периорбитальной зоны, шеи, рук

— Расширение поверхностных вен грудной клетки

о Лабораторные данные:

— Положительная гваяковая проба на скрытую кровь или признаки железодефицитной анемии

• Клинический профиль:

о Пациенты с циррозом печени, портальной гипертензией; ге-матемизисом, меленой; отеком лица, верхних конечностей

2. Демография:

• Возраст:

о Средний или пожилой

• Пол:

о М=Ж

• Эпидемиология:

о Частота встречаемости: в 30-70% случаев при циррозе печени и портальной гипертензии

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:

о Воспаление, изъязвление, кровотечение, гематемезис

о Кровотечение из варикозно расширенных вен:

— Варикозное расширение вен — наиболее частая причина острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ

— Алкогольный цирроз является превалирующей причиной кровотечения из варикозно расширенных вен в США

— Кровотечение обусловливает 20-50% всех летальных исходов у пациентов с циррозом печени:

Смертность снижается в связи с распространением трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ) и трансплантации печени

• Прогноз:

о При отсутствии кровотечения:

— Обычно благоприятный после лечения

о При массивном кровотечении:

— Неблагоприятный, даже если пациент получает лечение

4. Лечение варикозного расширения вен пищевода:

• При отсутствии кровотечения:

о Бета-адреноблокаторы, лигирование варикозных вен

• При наличии кровотечения:

о Инфузии препаратов, содержащих вазопрессин

о Баллонная тампонада при помощи пищеводного зонда Сенгстакена-Блэкмора

о Эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозно расширенных вен

о ТВПШ: создание портально-печеночного шунта

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Неизменность утолщенных складок пищевода позволяет скорее заподозрить эзофагит или рак, но не варикозное расширение вен

2. Советы по интерпретации изображений:

• При контрастировании слизистой пищевода определяются извитые продольные дефекты наполнения в спавшемся пищеводе

3. Наиболее важные моменты:

• В заключении по КТ-исследованию необходимо указывать размер варикозно расширенных вен:

о Т.к. имеется связь между размером и вероятностью развития кровотечения

ж) Список использованной литературы:

1. Aguilar-Olivos N et al: Hemodynamic effect of carvedilol vs. propranolol in cirrhotic patients: Systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol. 13(4):420-8,2014

2. Hong WD et al: Predictors of esophageal varices in patients with HBVrelated cirrhosis: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 9:11, 2009

3. Sass DA et al: Portal hypertension and variceal hemorrhage. Med Clin North Am. 93(4):837-53, vii-viii, 2009

4. Kang HK et al: Three-dimensional multi-detector row CT portal venography in the evaluation of portosystemic collateral vessels in liver cirrhosis. Radiographic. 22(5):1053-61, 2002

5. Matsumoto A et al: Three-dimensional portography using multislice helical CT is clinically useful for management of gastric fundic varices. AJR Am J Roentgenol. 176(4):899-905, 2001

— Также рекомендуем «Лучевая диагностика дивертикула Ценкера»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2020

Источник

Рентгенограмма, КТ при варикозном расширении вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода подразделяют на два типа: с восходящим и нисходящим кровотоком.

• Наиболее частая причина типа с восходящим кровотоком — портальная гипертензия, при которой гепатонетальный кровоток перенаправляется от печени через коллатеральные пути в сосудистые системы с меньшим давлением.

• Тип с нисходящим кровотоком характеризуется образованием шунтов при наличии венозной обструкции на более высоком уровне.

Причины возникновения варикозного расширения вен пищевода — рак легких и щитовидной железы, фиброз средостения, перевязка верхней полой вены (ВПВ), метастазы, образования средостения неясной этиологии, мышечная констрикция аномальных расширений задних позадиглоточных вен (Blam et al., 2002).

Анатомическое расположение таких обструкций определяет место и степень расширения вен.

• При обструкции ВПВ выше места впадения непарной вены ток венозной крови направляется через медиастинальные коллатерали в доступную систему непарной-полунепарной вен. Таким образом, варикоз ограничивается шейной частью пищевода.

• При обструкции ВПВ в точке, расположенной ближе к сердцу (ниже места впадения непарной вены), венозная кровь оттекает через коллатерали вдоль всей длины околопищеводного сплетения в воротную вену. Следовательно, кровь, оттекающая по шунтам, возвращается к сердцу через систему нижней полой вены. Варикоз в таком случае может локализоваться по всей длине пищевода.

Рентгенограмма при варикозном расширении вен пищевода
Варикозное расширение вен пищевода с восходящим кровотоком у мужчины 68 лет с раком пищевода.

(а) Выявлена циркулярная инфильтрация срединного отдела пищевода опухолью (стрелки), варикозные расширения представлены извилистыми дефектами наполнения в дистальном отделе пищевода (указатели).

(б) При КТ с контрастным усилением в поперечной проекции установлены цирротическое поражение печени и выраженное варикозное расширение (изогнутые стрелки) в дистальном отделе пищевода.

Рентгенографию с применением бария можно использовать как начальный метод визуализации у больных с варикозным расширением вен пищевода.

Типичные рентгенографические признаки включают:

— узловые дефекты наполнения в нижней части пищевода, которые могут быть постоянными и непостоянными;

— расширенные извилистые или червеобразные складки слизистой оболочки с фестончатым контуром;

— дефект по типу «нитки жемчуга» (Cockerill et al., 1976).

Мультиспиральная компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением — оптимальный метод оценки наличия и степени распространения варикозного расширения вен пищевода (Cho et al., 1995). На томограммах варикоз выглядит в виде четко очерченных круглых, трубчатых или извилистых структур с гладкой поверхностью, имеющих гомогенную структуру и накапливающих контрастное вещество в той же степени, что и прилегающие сосуды.

Рентгенограмма при варикозном расширении вен пищевода
Варикозное расширение вен пищевода с нисходящим кровотоком у женщины 76 лет.

(а, б) Обратите внимание на смещение влево проксимального отдела пищевода и утолщенные бугристые складки (стрелки).

(в) При КТ с контрастированием в коронарной проекции выявлен крупный внутригрудной зоб (G), который вызывает смещение прилегающих органов.

Варикозно-расширенные вены пищевода локализуются в его проксимальном отделе (изогнутые стрелки) и представлены в виде извитых структур с гомогенным накоплением контраста.

— Также рекомендуем «Рентгенограмма при бронхопищеводном свище»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.5.2019

Источник

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) – флебэктазия – это не отдельная нозология, а синдром, являющийся проявлением многих патологий. ВРВП принципиально отличается от других форм варикоза. Этиология, лечение, прогноз – все это отличает флебэктазии пищевода от других заболеваний, протекающих с расширением вен.

Расширение вен пищевода. МКБ I85.0 (I85.9)

Стенки вен пищевода – тонкие, легко растяжимые, поэтому повышение давления в них быстро приводит к дилатации, деформации и мешкообразному выбуханию части сосуда. Этому способствует и то, что вены пищевода окружает рыхлая, податливая соединительная ткань.

Варикозное расширение вен желудка и пищевода

Анатомия венозной системы пищевода достаточно сложная. Кровь от этого органа оттекает к трем самым важным венам организма. Нарушение кровотока в любой из них может вызвать появление флебэктазий в пищеводе. Чаще всего флебэктазии возникают в нижних отделах трубчатого органа, в результате нарушений в системе v. рortae (портальной вены).

Различные заболевания печени (гепатиты, тромбоз, склероз, цирроз печени), приводят к тому, что кровоток замедляется и повышается давление в вене (портальная гипертензия). Отток венозной крови из внутренних органов, в том числе из пищевода, резко замедляется, в результате возникает застой в венозной системе.

Венозные сосуды пищевода, не приспособленные к такому объему крови и давлению, растягиваются, стенки их истончаются, просвет вен становится неравномерным, вены теряют эластичность, мешкообразно выбухают. Возникают варикозные узлы. Слизистая оболочка пищевода, над пораженными сосудами истончается, воспаляется. Все это создает условия для повреждения целостности венозной стенки и возникновения кровотечения – самого опасного осложнения ВРВП, ставящего под угрозу жизнь пациента.

Классификация ВРВП

Все флебэктазии пищевода делят на врожденные и приобретенные.

Врожденные флебэктазии пищевода – это редкая патология, сопровождающаяся многими другими тяжелыми отклонениями. Заболевание связывают с генетической предрасположенностью и нарушениями, возникающими во время беременности в момент закладки органов.
Приобретенные – это результат нарушения кровотока в крупных венах и, как следствие этого, флебэктазий в венах пищевода. Часто встречается варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени.

В зависимости от величины вариксов (варикозных узлов) и тяжести заболевания, различают четыре степени ВРВП.

Степени развития заболевания	Состояние вен и расположение флебэктазий	Рентгенологические характеристики	Состояние пищевода	Клинические проявления патологии
1 степень	Единичные расширенные вены	Не определяются	Удовлетворительное	Не проявляется
2 степень	Вены пищевода расширяются, становятся извитыми, появляются умеренно увеличенные варикозные узлы.	Выявляется нечеткий венозный контур. Часто можно увидеть участки растянутых или извитых вен.	Слизистая пищевода не изменена, ее целостность не нарушена.	Клиника не специфична. У части больных определяется дискомфорт при проглатывании пищи.
3 степень	Сужение просвета сосуда, вены принимают змеевидную форму, появляются первые ангиоэктазии (расширения).	В середине пищевода и выше определяются выбухания сосудов. Отчетливое выступание венозных узлов в полость пищевода.	Слизистая истончена, на ней определяются эрозии и очаги воспаления. Слизистая легко травмируется.	Появляются отрыжка, боль в эпигастрии и ретростернальном пространстве. Появляются признаки микро- , а иногда и макрогеморрагии.
4 степень	Вены перекручены, собраны в узлы с многочисленными ангиоэктазиями	Пищевод сужен. Определяются полиповидные и гроздевидные флебэктазии.	Слизистая пищевода истончена, со множеством эрозий и воспалительных очагов.	У больного наблюдается клиника выраженного эзофагита. Во рту появляется характерный солоноватый привкус крови. Развитие массивных кровотечений весьма вероятно.

Причины ВРВП

Причиной возникновения ВРВП является застой в эзофагальных венах и повышение давления в них. Главным фактором этого является нарушение кровотока, и повышение давления в одной из трех магистральных вен.

Наиболее часто возникают патологии в системе v. portae. Это связано с тем, что практически любое нарушение кровотока в системе этой вены, ведет к портальной гипертензии. Причем препятствие для кровотока может возникнуть на любом участке v. portae:

нижние – это тромбоз селезеночной вены, врожденное сужение портальной вены;
печеночные – цирроз печени, активные гепатиты, гепатоцеллюлярная карцинома, шистосомоз;
верхние – констриктивный перикардит, правожелудочковая недостаточность.

При портальной гипертензии при начальных степенях развития ВРВП флебэктазии локализуются в дистальной части органа, и лишь по мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются вены желудка, и вены средней части пищевода.

Расширение вен пищевода симптомы

ВРВП может сформироваться при сдавливании верхней полой веной (гипертрофированным органом, увеличенными лимфоузлами, опухолью). В этом случае варикозное расширение вен пищевода будет развиваться в верхней части органа.

В редких случаях ВРВП возникает в результате нарушений во всей системе кровообращения (тяжелые степени сердечной недостаточности). При этом нарушается кровообращение всех органов. В результате нарушения оттока крови из пищевода, наблюдается деформация вен по всей длине органа, хотя размеры узлов будут значительно меньше, чем при портальной гипертензии.

Расширение вен пищевода: симптомы

Длительное время патология никак себя не проявляет. Первым симптомом ВРВП часто становится кровотечение. Иногда геморрагическим проявлениям предшествуют неприятные ощущения в ретростернальной области (за грудиной). Чаще за несколько суток появляются симптомы эзофагита (отрыжка кислым, изжога, затруднения при проглатывании твердой пищи).

Варикоз вен пищевода

Чаще непосредственно геморрагии предшествует переедание, резкие физические усилия. Хотя иногда кровотечение возникает и во время сна.

Выраженность геморрагического синдрома может быть весьма различной, от незначительного кровотечения до массивной кровопотери, угрожающей жизни больного. Но даже незначительное, постоянно существующее кровотечение, может привести к тяжелым последствиям. Больных постоянно беспокоит:

слабость;
тошнота;
рвота с прожилками крови;
мелена.

Результатом этого является истощение, резкая потеря веса, железодефицитная анемия.

При массивной кровопотере, когда кровь из поврежденных сосудов вытекает струйно, состояние сразу же становится критическим, с быстро нарастающей симптоматикой:

внезапно больной ощущает резкую слабость, сопровождающуюся полуобморочным или обморочным состоянием;
выраженной потливостью;
тошнотой, сменяющущейся рвотой большим количеством крови со сгустками;
АД резко падает, появляется тахикардия, нередко сопровождающаяся различного рода аритмиями, больной теряет сознание.

Диагностика

Диагностические мероприятия направлены на выявление причины, вызвавшей ВРВП, а также на определение стадии варикозного поражения, что определяет тактику лечения больного.

Обязательные диагностические мероприятия.

Лабораторные исследования:

исследование периферической крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит);
исследование венозной крови (сахар крови, билирубин и его фракции, АСТ и АЛТ, амилаза, креатинин, общий белок);
коагулограмма.
Ультразвуковое исследование печени
рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода (позволяет определить характер расширения вен и варикозных узлов).
фиброэзофагоскопия (основной метод диагностики, позволяющий определить, насколько изменены вены, присутствие повреждений и геморрагий, состояние венозных узлов).

Эндоскопическое фото варикозное расширение вен пищевода

Лечение

Если установлен диагноз ВРВП, то в зависимости от степени флебэктазий в органе сразу же назначается соответствующее лечение.

Основные принципы ведения больных с варикозным расширением вен пищевода:

лечение заболевания, вызвавшего варикоз;
как можно дольше задержать прогрессирование варикозного процесса;
максимально затормозить возникновение геморрагических осложнений;
быстро остановить начавшееся кровотечение и в возможной полной мере реабилитировать пострадавшего;
использовать все средства, предотвращающие рецидив геморрагий.

Варикозное расширение вен пищевода I степени

Клинических проявлений, предполагающих варикоз вен пищевода на этом этапе заболевания нет. Вены расширены незначительно, просвет их свободен. Узлы только начинают образоваться, их может быть 1-2. Единственным методом, позволяющим выявить заболевание на этом этапе, является эзофагоскопия.

На этой стадии основным методом является консервативное лечение, курирует больного гастроэнтеролог, терапия в основном направлена на лечение заболевания, вызвавшего ВРВП. Кроме того больному назначают:

диетотерапию со строгим соблюдением режима питания;
разрабатывают режим труда и отдыха с исключением тяжелых физических нагрузок;
предупреждают о необходимости исключить вредные привычки;
профилактику эзофагита: антациды (гевискон, фосфалюгель), ИПП (омепразол, рабепразол), ИГР (фамотидин, низатидин), прокинетики (домеперидол, итоприд).

Варикозное расширение вен пищевода 2 степени

При второй степени патологии вены расширены и извиты, однако просвет их свободен. Слизистая изменена незначительно, либо вовсе интактна (не затрагивается). На этой стадии, заболевание можно обнаружить не только с помощью эндоскопии, но и рентгенографии с контрастированием пищевода. Клинические проявления определяются, в основном, клиникой эзофагита:

отрыжка с горьким или кислым послевкусием, изжога;
неприятные ощущения в ретростернальной области;
в различной степени выраженные симптомы дисфагии.

Кровотечений при 2 степени ВРВП не бывает.

Больному на этой стадии заболевания обычно назначают:

препараты, повышающие рН желудочного сока;
гемостатические препараты;
витаминные комплексы, содержащие рутин и токоферол для укрепления сосудистой стенки;
железосодержащие и сосудосуживающие препараты.

Варикозное расширение вен пищевода 3 степени

При этой стадии флебэктазии вены изменены, змеевидной формы, просвет их сужен, тонус стенок венозных сосудов снижен, отчетливо видны множественные узлы, определяются ангиоэктазии. Слизистая изменена, целостность нарушена, на поверхности появляются множественные очаги воспаления, эрозии. Желудочно-пищеводный рефлюкс выражен. При 3 степени ВРВП риск возникновения кровотечения очень высок. Геморрагию могут вызвать самые разные причины:

поднятие тяжестей;
натуживание;
лихорадочные состояния;
внезапный подъем АД.

Главная цель медикаментозного лечения – не допустить развития кровотечений при помощи:

медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита (диета, антациды, ИПП, ИГР, витамины);
переливания плазмы, эритроцитарной массы, крови;
введения сосудосуживающих препаратов.

Если кровотечение началось, необходимо как можно скорее его остановить и провести восстановительную терапию:

тампонада кровоточащих вен пищевода с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, чаще используемая при массивных кровотечениях, раздутые баллоны прижимают кровоточащий сосуд, в результате кровотечение останавливается;
лигирование варикозных вен пищевода – это перевязка кровоточащих вен (иногда выполняется электрокоагуляция кровоточащих сосудов);
восстановление ОЦК, больным сразу же назначают переливание кровезаменителей, а в случае необходимости – крови;
принимаются меры, чтобы не допустить инфицирования поврежденной слизистой и сосудов.

После того как кровотечение остановлено и показатели гемодинамики стали стабильными, для профилактики рецидивов назначают оперативное лечение.

Существует множество способов оперативного лечения варикозного расширения вен пищевода:

наложение анастомозов для снижения давления в пораженном сосуде;
протезирование венозных сосудов;
прошивание и удаление пораженных вен пищевода.

Для каждого больного индивидуально подбирается способ хирургического лечения и объем операции.

Остановка массивного кровотечения, а тем более профилактика повторных кровотечений – очень нелегкая задача. Все усложняется, если причиной ВРВП является цирроз печени – тяжелое, постоянно прогрессирующее заболевание. Приостановить его прогрессирование при современном уровне медицинских знаний невозможно, а значит невозможно снизить уровень постоянно прогрессирующей портальной гипертензии. Даже такой радикальный метод как пересадка печени, далеко не всегда приводит к желаемым результатам. А с прогрессированием портальной гипертензии, прогрессирует варикоз, именно поэтому больные циррозом печени часто умирают от кровотечения из пищевода.

Прогноз ВРВП при циррозе печени

Прогноз при ВРВП очень серьезный, однако, если заболевание выявлено на ранних стадиях (I стадия, а в ряде случаев и II стадия), то появляется возможность не только продлить жизнь пациента, но, при условии соблюдения больным всех врачебных рекомендаций и правильном лечении, длительно сохранить трудоспособность. В случае, когда патология выявлена на III-IV стадиях, прогноз неутешительный, особенно в случаях, когда начались геморрагические осложнения. Главная причина этого состоит в том, что заболевания, вызывающие ВРВП, особенно печеночная патология, в настоящее время лечатся плохо, а значит, варикозное расширение вен пищевода все время будет прогрессировать.