Варикозное расширение вен пищевода презентация
1. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
2.
Портальная гипертензия — клинический синдром, который с точки
зрения нарушения гемодинамики характеризуется патологическим
увеличением портокавального градиента давления (разность давления
в воротной и нижней полой вене).
• В 70-80% случаев вызвана циррозом
печени различного происхождения
(преимущественно вирусного
и алкогольного)
3. Этиология и классификация
Портальная гипертензия
подпеченочная
внутрипеченочная
надпеченочная
4.
Клинически значимая ПГ:
• увеличение диаметра воротной (более 14 мм) и селезеночной
(более 7-8 мм) вен
• асцит
• ВРВП, желудка, прямой кишки
• портокавальный градиент давления превышает пороговое значение
10 мм рт. ст. Значение портокавального градиента давления в
интервале 5-9 мм рт. ст. соответствует доклинической стадии
портальной гипертензии.
5. Определение давления в воротной вене
• Измерение по давлению заклинивания
• Чреспечёночное измерение давления
• Интраоперационное измерение давления
• Измерение по давлению в варикозно-расширенных венах
6. Прогностическая шкала Child-Pugh (печеночно-клеточной функции при ЦП)
Прогностическая шкала Child-Pugh (печеночноклеточной функции при ЦП)
Критерии оценки
Количество баллов
1
2
3
Асцит
отсутствует
небольшой
большой
Степень энцефалопатии
нет
1–2
3-4
Билирубин (ммоль/л)
< 34
34 – 51
> 51
Альбумин (г/л)
> 35
28 – 35
< 28
Протромбиновый индекс
< 70
50-70
> 50
(%)
Сумма баллов
Класс
5-6
A
7-9
B
10-15
C
7. Патогенез кровотечения
8. Диагностический алгоритм
1. Установление факта кровотечения в ЖКТ;
2. Верификация источника кровотечения и прогнозирование его
рецидива;
3. Оценка степени тяжести кровопотери.
9.
10. Критерии отнесения к группе «тяжёлое кровотечение»:
• возраст старше 60 лет;
• неоднократная рвота малоизменённой кровью
• коллапс, потеря сознания;
• тахикардия (ЧСС >100 в минуту);
• гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм. Рт. Ст.)
• концентрация гемоглобина крови ниже 100 г/л;
• поступление малоизменённой крови по желудочному зонду;
• наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, требующих
неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.
Наличие 4 и более критериев — «тяжёлое
желудочно-кишечное кровотечение»
11.
ЭГДС – «золотой» стандарт
12. ВРВП (по диаметру)
• I степень – диаметр вен 2-3 мм;
• II степень – диаметр вен 3-5 мм
• III степень – диаметр вен >5 мм
3 степень
1 степень
2 степень
13. ВРВ (по локализации)
14. Васкуло- и гастропатии
• Легкая — небольшие участки розового цвета, окруженные белым
контуром.
• Средняя — плоские красные пятна в центре розовой ареолы
• Тяжелая — сочетание с точечными кровоизлияниями
15. ВРВП (по напряженности)
• Вены при инсуфляции воздуха спадаются (не напряжены) –
давление в портальной системе невысокое и риск развития
кровотечения мал
• Вены при инсуфляции не спадаются (напряжены) – давление в
портальной системе высокое – соответственно высокий риск
развития кровотечения.
16. Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка:
III степень ВРВ;
Локализация ВРВ;
Степень дилатации;
Напряжение ВРВ – спадение вен при инсуфляции воздухом;
Тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для
ВРВ желудка;
• Портокавальный градиент >12 мм рт. ст.;
• Тяжесть функционального состояния печени (цирроз печени класса С
по Чайлд-Пью);
• тромбоз воротной вены у больных циррозом печени.
17. Основные задачи лечения:
• Остановка кровотечения
• Возмещение кровопотери
• Лечение коагулопатии
• Предотвращение рецидивов кровотечения
• Предотвращение ухудшения функции печени и осложнений,
обусловленных кровотечениями (инфекции, печеночная
энцефалопатия и т.д.)
18. Медикаментозное лечение
ЛС (По механизму снижения
портального давления)
Венозный
вазодилятаторы
• Нитроглицерин
• Нитропруссид натрия
(нанипрусс)
Вазопрессоры
• Соматостатин (стиламин,
сандостатин, октреотид)
• Вазопрессин, глипрессин,
терлипрессин (Реместип)
19. Эндоскопический гемостаз
• Лигирование;
• Склеротерапия;
• Клеевые композиции;
• Стентирование пищевода;
20. Эндоскопическое лигирование ВРВП
21. Показания и особенности эндоскопического лигирования:
• профилактика первого эпизода кровотечения (первичная профилактика)
• профилактика рецидива кровотечения (вторичная профилактика) из
варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной
гипертензией при невозможности хирургического лечения;
• при наличии ВРВ пищевода у ранее оперированных больных или после
эндоскопического склерозирования вен кардиального отдела желудка
• невозможность лигирования вен фундального отдела желудка;
22. Показания и особенности эндоскопического лигирования:
• опасность эндоскопического лигирования при профузном кровотечении;
• трудности выполнения эндоскопического лигирования после
эндоскопического склерозирования ВРВ;
• невозможность эндоскопического лигирования вен малого диаметра.
• дифференцированный подход к лигированию ВРВ пищевода и желудка
23. Эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода
• Создание отека подслизистого слоя
• 4-5 сеансов склеротерапии в год
• Динамический контроль
осуществляется в последующем
1 раз в 6 месяцев
24. Использование стента Даниша
25. Применение клеевых композиций
• Время проведения инъекции ограничено 20 секундами из-за
полимеризации гистоакрила. Несоблюдение данного условия
приводит к преждевременному застыванию клея в инъекторе,
что не позволяет широко применять данный метод для лечения и
профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка
26. Применение зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора
Применение зонда-обтуратора СенгстакенаБлекмора
• Премедикация 1,0 мл 1% раствора
промедола
• 150 см*3 в желудочный баллон
• В пищеводный баллон в том случае, если
продолжается кровотечение (до 80-100
см*3)
27. Эндоваскулярные методы лечения кровотечений из ВРВ
• чреспеченочная чрескожная облитерация внеорганных вен
желудка
• трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное
шунтированеие (TIPS)
28. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка
29. Трансъюгулярное внутрипеченоченое портосистемное шунтирование (TIPS)
Показания к TIPS:
• Продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, которое
невозможно остановить с помощью медикаментозной терапии или эндоскопических методов.
• Повторные кровотечения у пациентов, прошедших эндоскопическое лечение с/или без терапии
β-блокаторами и/или имеющие противопоказание к эндоскопическому вмешательству
30.
31. кейсы
32. Операция Таннера
33. Спленоренальный анастомоз
• а — центральный (проксимальный) спленоренальный анастомоз (селезеночная вена пересечена, наложен
анастомоз между ее проксимальным отделом и почечной веной, селезенка удалена); б — анастомоз бок в бок; в —
спленоренальный анастомоз по методу Уоррена (селезеночная вена пересечена, ее проксимальный отдел
перевязан, наложен анастомоз между ее дистальным отделом и почечной веной);
1 — селезенка; 2 — дистальный отдел селезеночной вены; 3 — проксимальный отдел селезеночной вены: 4 — левая
почка; 5 — левая почечная вена; 6 — спленоренальный анастомоз; 7 — нижняя полая вена; 8 — печень
34. Проксимальный спленоренальный анастомоз
35. Дистальный спленоренальный анастомоз
36. Мезентерико-кавальный анастомоз
37. Трансплантация печени
Источник
Презентация на тему: » Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Спленомегалия и гиперспленизм Асцит.» — Транскрипт:
1
2
3
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Спленомегалия и гиперспленизм Асцит
4
1. Межсосудистые анастомозы Спленоренальный анастомоз Мезентерикокавальный анастомоз Прямой портокавальный анастомоз Перитонеовенозное шунтирование 2. Паллиативные операции Перевязка ветвей чревного ствола Спленэктомия Органоанастомозы Пишеводно-кардиальная резекция и гастрэктомия Операции, дренирующие брюшную полость Операции при продолжающемся кровотечении из вен пищевода
5
ДСРШ впервые был выполнен в 1967 г. D. Waren. Метод базируется на создании двух изолированных зон давления в брюшной полости: низкого давления в левой половине брюшной полости (за счет оттока крови из гастроэзофагеальной области через короткие вены желудка и левую желучно-сальниковую вену в селезенку, а оттуда через анастомоз «конец в бок» с левой печеночной веной в систему нижней полой вены) и высокого давления в правой половине (за счет сохраненного мезентериального венозного притока в воротную вену), что препятствует дальнейшему снижению портальной перфузии и значительно уменьшает вероятность развития послеоперационной энцефалопатии.
6
Расширенная селезеночная вена (SV) и лигирование селезеночной артерии
7
8
Показано функционирование шунта LeVeen. Стрелки отражают направление, в котором асцитическая жидкость течет из брюшной полости в верхнюю полую вену. A. Абдоминальная трубка. B. Однонаправленный клапан. C. Венозная трубка. D. Сегмент венозной трубки, введенный в яремную и верхнюю полую вены.
9
Парциальное портокавальное шунтирование осуществляют с помощью анастомозов «бок в бок» и «Н»-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняемых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены. При этом типе операции с одной стороны, обеспечивают декомпрессию портальной системы, достаточную для регрессии варикоза вен и профилактики пищеводно- желудочных кровотечений; с другой — сохраняют редуцированный воротный кровоток для поддержания удовлетворительной функции печени.
10
Удаляется механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.
11
12
13
Представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка. Из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка.. При проведении этого вмешательства ранняя послеоперационная летальность довольно низкая – до 15%. В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в течение последующих 5 лет (45-60%).
14
Источник
•Значительное повышение давления в портальной системе более 2 мм.рт.ст.) при портальной гипертензии приводит к
патологической перестройки регионарного кровообращения и формированию варикозно расширенных вен пищевода.
•Варикозно расширенные вены пищевода локализуются в нижней трети пищевода и представляют собой портосистемные коллатерали, связывающие портальное и венозное кровообращение.
•Кровотечение в результате разрыва из варикозно расширенных вен пищевода – наиболее тяжелое осложнение портальной гипертензии.
Варикозное расширение вен пищевода
Варикозное расширение вен пищевода и кардии
• В 1983 г. K.-J. Paquet выделил 4 степени варикозно расширенных вен пищевода: 
1.Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).
2.Единичные, хорошо отграиченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен. Слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.
3.Просвет пищевода сужен за счет выбухания варикозно расширенных вен в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуфляции воздуха. На верхушках варикозно расширенных вен пищевода определяются единичные маркеры или ангиэктазии.
4.В просвете пищевода множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуфляции воздухом. Слизистая оболочка над вена истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиэктазии.
Варикозное расширение вен пищевода и кардии
•Традиционное рентгеновское исследование с контрастирование позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода., в виде непостоянных дефектов наполнения.
•Основной принцип рентгенологического исследования пищевода заключается в тщательном исследовании рельефа слизистой оболочки пищевода, а также создания во время исследования условий для кровенаполнения. Для этого используют более густую, чем обычно бариевую взвесь.
•Рентгенологическими признаками варикозно расширенных вен являются: утолщение и извитость складок слизистой, в более поздних стадиях складки слизистой оболочки приобретаю вид сплошной цепочки округлых дефектов наполнения.
При рентгенологическом исследовании определяются изветы штопоровидные дефекты наполнения, ориентированные преимущественно по продольной оси пищевода (указаны стрелками).
Варикозное расширение вен пищевода и кардии
•УЗИ в режиме ДС в больше случаев дает возможность установить уровень блока кровотока, оценить состояния и размеры воротной вены и ее протоков.
•Эндосонография является высокоточным методом оценки состояния варикознорасширенных вен пищевода до
ипосле шунтирующих операций или склеротерапии.
•КТ с внутривенным введением контрастного вещества дает возможность определить варикозно расширенные вены в забрюшинном пространстве, а также перивисцеральные эзофагиальные
ипароэзофагиальные венозные стволы.
•Ангиографические методики позволяют визуализировать вены портальной системы, определить пути портального шунтирования и получить изображение варикозно расширенных вен.
Рис.1. На компьютерной томограмме определяются округлые образования с четкими контурами, накапливающие рентгенконтрастный препарат с той же интенсивностью, что и измененные вены.
Рис.2. Эндоскопическая ультрасонограмма.
На 29 мм от резцов по передней стенки пищевода определяяется вена диаметром 8,9 мм (А), слизистая над ней истончена до 0,4 мм (Б). Высокий риск кровотечений.
Доброкачественные опухоли пищевода
•Доброкачественные опухоли встречаются редко (5-6% всех опухолей.
•Доброкачественные опухоли делятся на внутри просветные и внутристеночные.
•Для внутрипросветных опухолей (полипов) при традиционном рентгеновском исследовании с контрастным веществом характерно наличие округлого и овального дефекта наполнения с четкими и ровными контурами. При наличии ножки опухоль подвижна. Стенки пищевода на уровне пищевода мягкие, перестальтируют. Супрастенотическое сужение отсутствует.
•Внутристеночная опухоль при лучевом исследовании выглядит как полуокруглый или овоидный дефект наполнения с четкими, ровными контурами, переходящими плавно в контур стенки пищевода. На фоне дефекта определяются сглаженные складки слизистой оболочки, дугообразно огибающие краевой дефект наполнения. Супростенотическое расширение носит нестойкий характер.
•Дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественно следует в том случае, если контуры ее волнистые.
Полип пищевода при рентгенологическом исследовании выявляется дефект наполнений округлой формы с четкими, ровными контурами, стенки пищевода эластичные
Доброкачественные опухоли пищевода
•При КТ доброкачественные опухоли пищевода определяются в виде гладкого, четкого очерченного утолщения стенки пищевода.
•Лейомиомы – доброкачественные опухоли, исходящие из гладких мышц.
•Возможно дифференцировать по данным эндосонографии, когда определяется утолщение стенки пищевода за счет мышечного слоя.
•Лейомиомы наиболее часто выявляются в дистальном отделе пищевода и могут достигать размеров 2-8 см.
•Лейомиомы характеризуются диффузным наполнение контрастного вещества и являются единственными опухолями пищевода в которых могут отмечаться обызвествления.
•Аденомы – гладко очерченные образования в просвете пищевода с умеренным контрастным усилением
•Гемангиомы отличаются интенсивным контрастным усилением.
•Липомы распознаются по их жировой плотности.
Рис.1.Эндосонограмма. Лейомиома пищевода. Красной стрелкой указана стенка пищевода, утолщенная до 0,8 мм за счетмышечного слоя. Белой стрелкой – нормальная стенка пищевода
Рис.2. Рентгенограмма. В нижней трети пищевода по правому контуру определяется краевой дефект наполнения с четким контуром (указано стрелкой).
Рак пищевода
•РП составляет 80-90% всех заболеваний пищевода и составляет 3% от всех злокачественных опухолей.
•РП в основном болеют мужчины старше 55 лет.
•Мужчины болеют чаще женщин в среднем 5-10 раз.
•РП – заболевание с высокой смертностью. Около 70% больных умирают в течении года после постановки диагноза. В структуре смертности РП занимает 3 место после рака желудка и легкого, т.к. 70-80% РП диагностируется на поздних стадиях.
•Предраковым состоянием считается пищевод Баррета. Риск развития РП на фоне этого заболевания в 30-125 раз выше.
•Первая жалоба больных – ощущение затруднения прохождения пищевого комка (дисфагия), вначале выражена незначительно. Иногда дисфагия может доходить до токой степени что больные не могут проглотить даже слюну.
Пищевод Баррета
Рак пищевода
• Лучевая диагностика РП включает:
1.УЗИ органов брюшной полости
2.Эндосонографию
3.Традиционное рентгеновское исследование
4.КТ
5.МРТ
Источник
