Варикозное расширение вен орбиты
Каротидно-кавернозное соустье. Варикозное расширение вен орбиты
Каротидно-кавернозное соустье развивается в результате образования соустья между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом. В орбите нарушается дренаж в верхней глазной вене за счет повышения давления в кавернозном синусе и заброса в нес артериальной крови. Природа каротидно-кавернозных соустий неодинакова: причиной могут быть травма черепа (75%), артериосклеротическис изменения в стенке сонной артерии у лиц, страдающих гипертонической болезнью, в литерагурс описаны спонтанные и врожденные соустья.
Классической триадой симптомов этого заболевания принято считать внезапно возникающий экзофтальм, пульсацию глаза и дующий шум, который удается прослушать в верхневнутреннем отделе орбиты, под орбитальной стенкой.
Вены на глазном дне цианотичны, расширены. Застойный диск зрительного нерва встречается редко (по нашим данным, у 16% больных). Застой венозной крови в орбите приводит к отеку ретробульбарной клетчатки, экстраокулярных мышц. Репозиция глаза вначале свободная, но по мере увеличения срока заболевания она становится затрудненной, т. к. в отечной ретробульбарной клетчатке появляются органические изменения: жировая ткань уплотняется, образуются массивные клеточные инфильтраты, участки грубой фибротизации.
Лечение каротидно-кавернозного соустья любого генеза совсем недавно было сложной и не всегда удачно решаемой задачей. Кроме того, по данным P. Madson, спонтанно фистула закрывается не более чем у 18% больных. В начале 80-х годов прошлого столетия в нейрохирургии по методикам Ф.А. Сербиненко, G. Howard и соавт. для выключения шунтирующего отверстия с успехом стали проводить внечерепную операцию: внутриартериально вводят баллон-катетер и, проведя его до кавернозного синуса, наполняют газом.
Варикозное расширение вен орбиты
Варикозное расширение вен орбиты развивается в результате врожденной слабости сосудистой стенки, которая приводит к изменению венозного кровотока в орбите. Развиваются венозные узлы, которые в момент физической нагрузки и наклона головы книзу наполняются кровью, что приводит к повышению внутриорбиталыюго давления, ощущению чувства распирания в орбите, тошноте и рвоте. Изменение положения головы, уменьшение физического напряжения способствуют оттоку венозной крови из орбиты. Таким образом, развивается симптом перемежающегося, или интермиттирующего, экзофтальма.
Обычно первые признаки варикозного расширения вен орбиты появляются на втором десятилетии жизни. Однако описан случай варикоза орбиты у 6-недельного ребенка. Диагноз оказался возможным только при появлении картины венозного тромбоза. Однако описаны случаи билатерального варикозного расширения вен орбиты.
Клиническая картина варикозного расширения орбитальных вен не ограничивается интермиттирующим экзофтальмом, величина которого может колебаться от 4 до 20 мм и увеличиваться по мере усугубления условий, затрудняющих венозный кровоток в орбите. В покое отмечают энофтальм, западение орбитопальпебральной складки.
Несмотря на то что для органа зрения варикоз неопасен, возникает определенный дискомфорт для больного. Длительно текущее заболевание с периодически возникающим экзофтальмом и кровоизлияниями в ткани орбиты может оказаться причиной атрофии зрительного нерва с резким ухудшением зрительных функций.
Иногда происходят спонтанные кровоизлияния в орбиту на фоне тромбоза измененных вен, при этом внезапно и резко увеличивается экзофтальм, появляется чувство напряжения в орбите, возможны боль, тошнота, рвота. Подобное состояние, которое мы наблюдали у 3 мальчиков из 25 больных, сопровождается чувством страха, беспокойства, жалобами на боль в орбите.
Покой, холод на орбиту, соответствующая медикаментозная терапия способствуют полному рассасыванию геморрагии. У одного больного частые кровоизлияния в орбиту на протяжении года в пубертатный период привели к облитерации венозных узлов. В настоящее время пациенту 42 года, признаков варикозного расширения вен в орбите нет, сохраняется легкая асимметрия в положении глаз (энофтальм на стороне бывшего варикоза 2 мм).
Варикозное расширение вен орбиты
— Также рекомендуем «Аневризма верхней глазной вены. Кровоизлияния в орбиту»
Оглавление темы «Болезни глаза и орбиты»:
- Патогенез эндокринной офтальмопатии при гипертиреозе
- Клиника эндокринной офтальмопатии и ее формы
- Тиреотоксический экзофтальм. Клиника экзофтальма при тиреотоксикозе
- Отечный экзофтальм: клиника и проявления
- Эндокринная миопатия. Ограничения движения глаз при эндокринной офтальмопатии
- Кровонабжение глаза. Артерии и вены глазного яблока
- Каротидно-кавернозное соустье. Варикозное расширение вен орбиты
- Аневризма верхней глазной вены. Кровоизлияния в орбиту
- Воспаление орбиты — субпериостальный абсцесс
- Ретробульбарный абсцесс. Целлюлит или флегмона орбиты
Источник
Варикозное расширение вен орбиты: причины, диагностика, лечениеВарикозное расширение вен орбиты обычно обнаруживают у пациентов в возрасте 20-30 лет, в анамнезе у которых есть указания на периодически возникающий экзофтальм. Образования могут быть поверхностными и заметными или глубокими, основной симптом которых — экзофтальм. В большинстве случаев при отсутствии выраженного косметического дефекта и признаков повышения глазного давления, сопровождающегося функциональными нарушениями, лечения не требуется. Эпидемиология и этиология: Анамнез. У пациентов с ригидным варикозным расширением вен периодически возникают тромбозы и кровоизлияния, в результате чего развивается экзофтальм, боли, ограничение подвижности глазного яблока; возможно снижение остроты зрения. По мере рассасывания кровоизлияний симптомы разрешаются. Основные симптомы растяжимого варикозного расширения вен: боль, экзофтальм и симптомы сдавления, возникающие при напряжении, наклоне вперёд или при выполнении пробы Вальсальвы. Также обнаруживают изменения в орбите и веках, связанные с венозным растяжением.
Внешний вид варикозного расширения вен орбиты. Диагностику растяжимого варикозного расширения вен осуществляют, оценивая наполнение варикозно расширенного сосуда во время приведения головы пациента в вынужденное положение. Диагностика нерастяжимого варикозного расширения вен более сложна. Как было сказано выше, у таких пациентов наблюдают признаки острого кровоизлияния. При этом внешние признаки кровоизлияния или расширения вен отсутствуют. Визуализация варикозного расширения вен орбиты. При КТ изменения отсутствуют; возможно обнаружение небольшого диффузного образования на аксиальных срезах. При вынужденном положении (корональные срезы) по мере наполнения кровью оно увеличивается. При нерастяжимом варикозном расширении вен обнаруживают диффузное образование, усиливающееся при контрастировании. Дифференциальная диагностика. Лимфангиома — основное образование, с которым следует дифференцировать варикоз орбиты, но при нерастяжимом варикозе диагностика затруднена. Гистологическое исследование. Ярко выраженные венозные сосуды. Лечение варикозного расширения вен орбиты. В большинстве случаев наблюдают за состоянием пациента. При кровотечении в случае ригидного варикозного расширения вен, наличии симптомов поражения глаз или обнажения роговицы необходимо выполнить дренирование области тромбоза. Прогноз. Различный. В результате прогрессирующего поражения может возникать косметический дефект. Удачный результат лечения труднодостижим. — Также рекомендуем «Артериовенозные мальформации глаза: причины, диагностика, лечение» Оглавление темы «Опухоли глаза»:
|
Источник
Описание
Пороки развития, мальформации.
Приобретённые или врождённые (порок развития) заболевания сосудов орбиты.
Н05.8. Другие болезни глазницы.
Сосудистые заболевания орбиты составляют до 1,5% всех её болезней.
Предупреждение травматических повреждений головы, гипертонической болезни, атеросклероза.
Не проводят.
По происхождению сосудистые заболевания орбиты делят на каротидно-кавернозное соустье, аневризму глазной артерии, варикозное расширение вен орбиты и аневризму верхней глазной вены.
Данное заболевание может быть связано с пороками развития, травмами головы, орбиты, артериальной гипертензией с перепадами АД на фоне артериосклероза.
Каротидно-кавернозное соустье возникает в результате образования соустья между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом. Причиной его возникновения могут быть травмы черепа (75%), артериосклеротические изменения в стенке сонной артерии у пациентов, страдающих гипертонической болезнью. Описаны спонтанные и врождённые соустья.
Аневризма глазной артерии редкое заболевание; развивается, как правило, после травмы черепа.
Варикозное расширение вен орбиты возникает вследствие врождённой слабости венозной стенки. В результате происходит изменение кровотока в орбите. Вначале отмечают аневризматическое расширение сосуда в зоне ослабленной венозной стенки, затем расширяются близлежащие сосуды, преимущественно капилляры. Любое физическое напряжение, приводящее к повышению венозного давления, способствуем ещё большему кровенаполнению венозных сосудов, замедлению кровотока, переполнению капилляров, вторичному отёку орбитальной клетчатки. В исходе развивается атрофия орбитальной клетчатки, постепенно формируется энофтальм.
Возникает порочный круг: широкое сосудистое русло ослабляет противодействие орбитальной жировой клетчатки и теноновой капсулы, а атрофия орбитальной клетчатки и ослабление капсулы содействуют ещё большему притоку венозной крови в орбиту. В итоге развиваются венозные узлы.
Каротидно-кавернозное соустье характеризуется триадой симптомов: внезапно возникшим экзофтальмом, пульсацией глаза и дующим шумом в соответствующей половине головы, в ушах. Почти у 30% больных экзофтальм стационарный, в 25% случаев не удаётся прослушивать дующий шум. В таких случаях его определяют только при фонографическом исследовании. Репозиция глаза вначале свободная, но по мере увеличения сроков заболевания становится затруднённой, так как в отёчной ретробульбарной клетчатке появляются элементы её фибротизации. При осевом экзофтальме больные жалуются на диплопию при взгляде кнаружи, поскольку нарушаются функции отводящего нерва, находящегося в кавернозном синусе в состоянии компрессии. Нарушение оттока венозной крови из орбиты в результате переполнения верхней глазной вены смешанной кровью приводит к стазу в эписклеральных венах, они становятся широкими и извитыми, появляется «красный» хемоз бульбарной конъюнктивы, манифестирующий симптом «головы Медузы» (рис. 35-7).
Повышение давления в эписклеральных венах затрудняет отток внутриглазной жидкости, развивается симптоматическая офтальмогипертензия. Подобная картина возникает у 60-72% больных с каротидно-кавернозным соустьем. Однако присущий первичной глаукоме тяжёлый необратимый исход — абсолютная болящая глаукома при каротидно-кавернозном соустье практически не встречается. При офтальмоскопии на глазном дне видны цианотичные, расширенные вены. Может развиться застойный ДЗН. Длительная передаточная пульсация расширенной верхней глазной вены служит причиной истончения костных краёв верхней глазничной щели, которая в итоге расширяется, что хорошо определяют при рентгенографии или КТ.
Аневризма глазной артерии характеризуется постепенно нарастающим экзофтальмом, степень последнего не превышает 2-3 мм, возможна слабая пульсация глаза. При локализации аневризмы у вершины орбиты больные предъявляют жалобы на постоянные ноющие боли за глазом.
Клиническая картина варикозного расширения орбитальных вен характеризуется возникновением интермиттирующего экзофтальма. В момент физической нагрузки или наклона головы книзу вены орбиты переполняются кровью, повышается внутриорбитальное давление. Это сопровождается чувством напряжения в орбите, тошнотой, рвотой. Появляется экзофтальм. Избыточное переполнение вен орбиты смешанной кровью может привести к вывиху экзофтальмированного глаза и ущемлению его между веками. Как правило, первые признаки варикозного расширения вен орбиты появляются на 2-м десятилетии жизни. Чаще страдает левая орбита, что обусловлено, скорее всего, анатомическими особенностями: костный канал для яремной вены на основании черепа слева значительно уже, чем справа. Несмотря на то, что для зрительных функций варикс не опасен, больные страдают от определённого дискомфорта. Возможны спонтанные кровоизлияния в орбиту, при которых внезапно резко увеличивается экзофтальм, появляется чувство напряжения в орбите, могут быть боли, тошнота, рвота.
Аневризма верхней глазной вены может быть вызвана пороком развития или травматическим повреждением черепа. После травмы постепенно нарастает стационарный экзофтальм. Возникает отёк век, могут быть резко выражены застойные изменения в сосудах конъюнктивы век и глаза. Ограничиваются движения экстраокулярных мышц. Появляются распирающие боли в орбите. Возможно повышение ВГД. Анамнез заболевания обычно недлительный.
С разработкой методик монографии и КТ уточнять диагноз стало возможно ДО оперативного вмешательства. Врождённая аневризма верхней главной вены характеризуется односторонним стационарным экзофтальмом с раннего возраста. При локализации аневризматического мешка в переднем отделе орбиты сужается глазная щель, может быть частичный птоз. Появление на бульбарной конъюнктиве множественных маленьких кист приводит к ошибочному диагнозу лимфангиомы. Диагноз аневризмы верхней глазной вены, как и её варикозного расширения, возможен только с помощью контрагирования сосудов. КТ позволяет установить расширение верхней глазной вены при варикозном расширении вен. При врождённой аневризме вены с помощью данных методов определяют тени флеболитов.
При сборе анамнеза важно установить скорость возникновения признаков cocудистого нарушения в орбите, наличие в прошлом травм головы.
Определение остроты зрения, наружный осмотр (состояние век, конъюнктивы), репозиция глаза, измерение ВГД, аускультация в верхневнутреннем углу орбиты (выявление дующего шума, синхронного с артериальной пульсацией), биомикроскопия роговицы, офтальмоскопия.
Проводят УЗИ и цветное допплеровское картирование. Для установки диагноза наиболее важны КТ и МРТ с контрастированием. КТ позволяет установить расширение верхней глазной вены при варикозном расширении вен. При врождённой аневризме вены с помощью данного метода определяют тени флеболитов.
Рекомендована консультация нейрорадиолога, невропатолога и нейрохирурга.
Спонтанно фистула при каротидно-кавернозном соустье закрывается не более чем у 18% больных. Нейрохирурги проводят выключение шунтирующею отверстия введением баллона-катетера внутриартериально. Возможно внутривенное баллонирование шунта.
Выключение шунтирующего отверстия и разобщение артериального и веночного кровотока.
Проведение диагностической артериографии и хирургическое лечение
При данном заболевании медикаментозное лечение малоэффективно.
Проводят нейрохирурги.
При данном заболевании сроки нетрудоспособности определяют нейрохирурги.
Рекомендуют ограничение физической нагрузки, лечение артериальной гипертензии.
Прогноз для зрения благоприятный.
—
Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.
Источник
Варикозное расширение вен орбиты, будучи венозной мальформацией, относится к группе сосудистых гамартом. Составляет менее 1,3 % от всех новообразований орбиты [6, 8–10]. Патогенез заболевания до конца не изучен. Основой развития заболевания предположительно становится ослабление стенки вены. Это приводит к застою кровотока. Отсутствие клапанов в венах орбиты способствует увеличению объёма крови и замедленному кровотоку. Таким образом, основными механизмами развития варикозного расширения вен орбиты представляются как ослабление стенки вены, так и замедление кровотока [1, 4].
Диагностируется данное заболевание в большинстве случаев в возрасте 10–30 лет. Чаще остальных поражается v. orbitalis superior, однако могут быть вовлечены и другие вены орбиты. Основным клиническим проявлением варикозного расширения вен орбиты выступает позиционный экзофтальм. Экзофтальм усиливается, когда пациент лежит, наклоняется или выполняет приём Вальсальвы [5]. В некоторых случаях начало заболевания может быть острым и проявляться болезненным экзофтальмом и снижением зрения вследствие компрессионной нейрооптикопатии [1, 12]. Однако такое начало более характерно для лимфангиом орбиты [2].
Варикозное расширение вен орбиты может быть как первичным, так и вторичным. Первичное поражение ограничено орбитой и не связано с внутричерепными артериовенозными мальформациями. Вторичное поражение связано с внутричерепными артериовенозными мальформациями, которые шунтируют кровь в орбитальную венозную систему и приводят к вторичному расширению вен орбиты [3].
Для постановки диагноза требуется один из следующих дополнительных методов исследования: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография, цветная доплерография, ультразвуковое исследование (УЗИ) или рентгенологическое исследование. Во время исследований необходимо применить приём Вальсальвы [1, 7, 11, 13].
Единого подхода к лечению данного заболевания нет. В большинстве случаев пациенты требуют лишь наблюдения. Показаниями к лечению являются: снижение зрения, болевой синдром, наличие высокого риска осложнений, а также косметический дефект. К основным методам лечения варикозного расширения вен орбиты относят склеротерапию, эмболизацию и лигирование [4, 6].
В рамках данной статьи представлен клинический случай варикозного расширения вен орбиты.
В мае 2017 г. на V микрохирургическое отделение СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» обратилась пациентка 59 лет с жалобами на периодически появляющееся образование овальной формы в средней трети верхнего века преимущественно при наклонах вниз головы, выраженный отёк верхнего века. Продолжительность заболевания, со слов пациентки, приблизительно 7 лет. Амбулаторно было выполнено В-сканирование орбиты. Согласно заключению в средней трети верхнего века обнаружено объёмное образование размером 2,06 × 1,61 × 0,94 см, с неоднородной эхогенностью и включениями средней эхогенности. Прорастания вглубь орбиты не выявлено (рис. 1). Также была выполнена КТ орбит в двух проекциях в стандартном положении лёжа без применения приёма Вальсальвы, по данным которой патологии не обнаружено.
Рис. 1. В-сканирование правой орбиты
При объективном обследовании было выявлено мягкотканное образование округлой формы в наружных отделах орбиты, в проекции средней трети верхнего века, увеличивающееся при наклоне головы (рис. 2).
Рис. 2. Внешний вид пациентки при поступлении: а — при положении головы прямо, b — при наклоне головы, c — после наклона головы
Расположение варикозного узла в передних отделах орбиты позволило произвести его лигирование. Пациентке была выполнена транспальпебральная наднадкостничная орбитотомия. Через доступ по складке верхнего века непосредственно под преапоневротическим (центральным) жировым пакетом была выделена варикозно расширенная вена (рис. 3, a, b), фиксирована зажимом, прошита П-образным швом (Vicryl 4/00) и коагулирована (рис. 3, c). Дефект кожи ушит узловыми швами (Vicryl 6/00) (рис. 3, d).
Рис. 3. Ход операции (описание в тексте)
Течение послеоперационного периода проходило без особенностей (рис. 4, 5, a, b).
Рис. 4. Внешний вид пациентки на 7-е сутки после операции
Рис. 5. Внешний вид пациентки через 2 мес. после операции
Единого подхода к лечению варикозно расширенных вен орбиты нет ввиду высокого риска осложнений в интра- и послеоперационном периоде. Расположение варикозного узла в передних отделах орбиты позволяет хорошо его визуализировать во время операции и безопасно провести лигирование.
Источник
