Варикозное расширение вен малого таза мкб

Рубрика МКБ-10: I86.2

МКБ-10 / I00-I99 КЛАСС IX Болезни системы кровообращения / I80-I89 Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках / I86 Варикозное расширение вен других локализаций

Определение и общие сведения[править]

Варикозное расширение вен малого таза

Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ; тазовый венозный стаз, тазовое расширение вен, тазовое варикоцеле, тазовый варикоз, варикоз вен малого таза, синдром тазового венозного полнокровия и др.) — заболевание, сопровождающееся расширением гонадных вен и/или внутритазовых венозных сплетений с формированием венозного полнокровия органов малого таза. ВБВМТ все чаще рассматривают как одну из причин хронических тазовых болей, которые встречаются у 10-25% женщин репродуктивного возраста. По мнению многих зарубежных авторов, в 1/3 случаев хронические тазовые боли обусловлены варикозной трансформацией тазовых вен и становятся тяжелым страданием для женщины, способствуют ее социальной дезадаптации, приводят к снижению женской фертильности, психоэмоциональным расстройствам. Несмотря на 150-летнюю историю заболевания, к настоящему времени так и не существует четких представлений о его клинической картине.

Эпидемиология

ВБВМТ — проблема не только гинекологическая, но и флебологическая. По разным данным, распространенность ВБВМТ колеблется от 5,4 до 80%, что свидетельствует о неоднозначности диагностических и тактических подходов.

Первое клиническое описание ВБВМТ и промежности сделали в 1975 г. О. Craig и J. Hobbs, которые детально разработали инструментальную диагностику этого заболевания и провели ряд малоуспешных хирургических вмешательств, включавших резекцию широкой связки матки и овариэктомию. В 1991 г. J. Hobbs писал о том, что ВБВМТ и промежности следует относить к флебологической патологии, лечение которой с гинекологических позиций обречено на неудачу.

Этиология и патогенез[править]

Этиологические и патогенетические механизмы ВБВМТ в основном сходны с таковыми формирования варикозной болезни вен нижних конечностей.

Наиболее частая причина ВБВМТ — беременность, причем их количество прямо пропорционально частоте развития заболевания. Во время беременности, помимо механического фактора (сдавления маткой тазовых вен), дилатации висцеральных тазовых вен способствует значительное повышение концентрации в крови уровня прогестерона, который отрицательно воздействует на тонус венозной стенки и способствует избыточному растяжению вен. Объем циркулирующей крови на поздних сроках беременности возрастает на 15%, что приводит к увеличению нагрузки на венозную систему и, в частности, на тазовые вены, стенки которых тонкие, со слабовыраженной мышечной оболочкой и малым количеством клапанов, легкорастяжимы. Сочетание этих факторов приводит к варикозному перерождению тазовых вен, рефлюксу крови в подкожные вены промежности, ягодиц.

Венозный отток в тазу регулируется сосудосуживающим тонусом вен, изменением внутрибрюшного давления, АД, торакоабдоминальным насосом и другими механизмами. По своим анатомическим и физиологическим особенностям расширение тазовых венозных сплетений может иметь два значения:

• вследствие нарушения путей оттока венозной крови или из-за непроходимости какой-либо овариальной вены развивается варикоцеле, которое свидетельствует о тазовом венозном стазе;

• в случае закупорки венозного ствола происходит его замена тазовыми венами, в которых поддерживается необходимая активная циркуляция в противовес нарушенному оттоку.

Клинические проявления[править]

В настоящее время для многих врачей, незнакомых с особенностями ВБВМТ, ее диагностика вызывает определенные трудности. Заболевание часто протекает под маской воспалительного процесса внутренних половых органов, причем проводимая рутинная противовоспалительная терапия оказывается практически неэффективной.

ВБВМТ нередко развивается уже в подростковом возрасте и отличается проградиентным течением. В юном возрасте чаще встречаются бессимптомные формы заболевания, при которых органические изменения в венозной системе малого таза диагностируют лишь при дополнительных методах исследования. Частым и порой единственным симптомом ВБВМТ у подростков могут быть обильные слизистые выделения из половых путей, что нередко приводит к необоснованному длительному и, как правило, безуспешному лечению вульвовагинита.

Выделяют два варианта течения ВБВМТ:

• варикозное расширение вен промежности и вульвы;

• синдром тазового венозного полнокровия.

Следует подчеркнуть, что такое разделение достаточно условно, поскольку более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности и вульвы провоцируется нарушением оттока из малого таза, и наоборот.

Для острого тромбофлебита вен промежности характерны интенсивный болевой синдром, отек и гиперемия кожного покрова. Пораженные вены пальпируются в виде плотных и болезненных жгутов. Температура тела поднимается до 37,5-38 °С.

Кровотечение из варикозных вен промежности может быть спонтанным, но чаще всего провоцируется травмой во время полового акта или родов. Остановка кровотечения связана со значительными трудностями, обусловленными высоким давлением в варикозных венах и их тонкой стенкой.

Синдром венозного полнокровия малого таза

Клинические проявления достаточно разнообразны: боль ноющего характера в нижних отделах живота с иррадиацией в нижние конечности, чувство тяжести в гипогастральной области; иногда боль в пояснично-крестцовой зоне, усиливающаяся при длительном пребывании в вертикальном положении. Отмечают также увеличение интенсивности боли при физической нагрузке, во время полового акта (диспареуния), переохлаждении, простудных заболеваниях. Усиление боли также отмечают во II фазу менструального цикла (с 14-15-го дня) в отличие от эндометриоза, при котором боль появляется накануне менструации. Большинство женщин, страдающих ВБВМТ, отмечают выраженный предменструальный синдром, у 57% — сочетание с варикозной болезнью нижних конечностей и хроническим геморроем. Примерно у половины пациенток визуально обнаруживают варикозное расширение поверхностных вен в промежности и ягодичных областях. В ряде случаев наблюдаются дизурические расстройства, связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря.

При вагинальном исследовании женщин с верифицированным диагнозом ВБВМТ можно обнаружить выраженную пастозность и болезненность сводов влагалища на стороне патологии, чувствительность в области придатков матки и крестцово-маточных связок, болезненность при смещении тела матки, что, однако, не позволяет уточнить диагноз.

Отсутствие четкой патогномоничной симптоматики ставит врача в тупик, особенно если при традиционных методах исследования какую-либо патологию органов малого таза выявить не удается. В таких случаях многообразие жалоб считают психоневрологическими нарушениями.

Варикозное расширение вен таза: Диагностика[править]

Ультразвуковое исследование — оптимальный метод амбулаторного обследования больных с подозрением на синдром венозного полнокровия малого таза, который позволяет не только получить объективную информацию о состоянии магистральных сосудов и венозных сплетений забрюшин-ного пространства, но и выявить органическую патологию органов малого таза. Наиболее информативно сочетание трансабдоминальной и трансвагинальной ультрасонографии. Метод предоставляет исчерпывающую информацию о состоянии сосудов, что позволяет отказаться от инвазивных исследований. Трансвагинальное сканирование с ЦДК — достаточно надежный метод определения ВБВМТ, который позволяет одновременно выявить или исключить иную патологию внутренних половых органов (постинфекционный или послеоперационный воспалительный процесс, разрыв широких связок матки, эндометриоз и др.).

Ультразвуковую диагностику осуществляют в клиностазе с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков. За 1 ч до исследования пациентке предлагают выпить 1 л воды, что необходимо для наполнения мочевого пузыря. Сканирование выполняют в поперечной плоскости датчиком с частотой 3,5-7,0 МГц, который помещают сразу над лонным сочленением. После осмотра матки и ее придатков в серошкальном режиме целесообразно использовать опцию цветового картирования.
При трансабдоминальном ангиосканировании удается визуализировать стволы яичниковых вен, которые сливаются справа непосредственно с нижней полой веной, а слева — с почечной. Именно поэтому правую яичниковую вену целесообразно исследовать в положении пациентки на левом боку, а левую — в положении на спине или на правом боку. Выявить клапанную недостаточность этих вен можно при форсировании дыхания или выполнении пробы Вальсальвы — при этом происходят усиление кровотока и изменение его цвета, что свидетельствует о появлении рефлюксных потоков крови. При трансабдоминальном ангиосканировании визуализация рефлюкса затруднена, поскольку выполнение пробы сопровождается движением передней брюшной стенки и изменением положения датчика. Целесообразно применение влагалищного датчика, который расширяет диагностические возможности ультразвукового исследования: во-первых, при таком способе сканирования наполнения мочевого пузыря не требуется, во-вторых, результаты исследования становятся более достоверными, особенно у тучных пациенток.

По результатам сонографических исследований выделяют три стадии процесса.

• Первую стадию устанавливают при диаметре вен 5-7 мм, которые захватывают верхний край левого яичника.

• При второй стадии диаметр вен составляет 8-9 мм, при этом они захватывают весь левый яичник. Можно обнаружить варикозно расширенные вены матки и правого яичника.

• При третьей стадии заболевания диаметр вен достигает 10-13 мм, они расположены под нижним краем левого яичника; отмечают выраженное варикозное расширение вен матки, малого таза и правого яичника. На этой стадии диаметр вен правого яичника приближается к таковому левого. Двустороннее варикозное расширение овариальных вен выявляют в 84,62% случаев, преимущественно одностороннее — в 7,69%.

Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с меченными in vivo эритроцитами

Методика ЭКТ тазовых вен заключается в следующем. В кубитальную вену вводят 2 мл раствора перфотеха для последующей метки эритроцитов in vivo. Через 20 мин в одну из вен тыла стопы вводят 370 МБк натрия пертехнетата 99mТс и выполняют радионуклидную флебосцинтиграфию.

Дифференциальный диагноз[править]

Варикозное расширение вен таза: Лечение[править]

Основная цель — устранение или уменьшение болевого синдрома. В некоторых случаях этого добиваются с помощью спазмолитиков, флебопротекторов, производных дигидроэрготамина или НПВС. Выраженность боли значительно уменьшается при назначении микронизированной очищенной флавоноидной фракции (диосмин), эффект наиболее стоек при изолированном поражении вен параметрия.

Показание к хирургическому вмешательству на венах таза — некупирующийся болевой синдром у женщин фертильного возраста, а также варикозное расширение вен промежности, причиняющее физическое или эстетическое беспокойство. Основная цель разных способов оперативного лечения — ликвидация патологического рефлюкса в системе гонадных или внутренних подвздошных вен.

Двустороннее лигирование гонадных вен выполняют из билатерального внебрюшинного доступа или чрезбрюшинно с использованием эндовидеохирургической техники.

Эмболизацию гонадных вен рассматривают в качестве метода первого выбора. Для выполнения этой процедуры используют чрезбедренную селективную катетеризацию правой и левой гонадных вен. При необходимости из этого же доступа можно ликвидировать патологический рефлюкс крови в системе внутренних подвздошных вен. Эффективность эмболизации повышает введение флебосклерозирующего препарата в виде микропены (эмболизация по методу «сэндвича»).

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

«Лучевая диагностика болезней сердца и сосудов [Электронный ресурс] : национальное руководство / гл. ред. тома Л.С. Коков, гл. ред. серии С.К. Терновой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — (Серия «Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии» / гл. ред. серии С. К. Терновой).» — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419878.html

Сосудистая хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434413.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]