Варикозное расширение вен 12 перстной кишки

А. Г. Шерцингер, С. Б. Жигалова
Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН
г. Москва

Последние годы отмечен рост числа больных с портальной гипертензией как за счет увеличения заболеваемости вирусными и алкогольными циррозами печени, так и за счет увеличения количества больных с заболеваниями системы крови. Основным патогенетическим симптомом портальной гипертензии является наличие варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Определение вариксов пищевода не представляет сложностей при плановой эзофагогастроскопии. Вены могут иметь стволовой или сетевой тип строения. Основной диагностический признак характерный для внепеченочной формы портальной гипертензии (ВПГ) — большая распространенность варикоза в различных зонах пищевода и желудка. По нашим данным у больных с ВПГ варикозно расширенные вены начинают определяться в 69,4% случаев с верхней трети пищевода и в 90,3% случаев со средней трети. В то время как для больных с циррозами печени характерно поражение нижней трети пищевода. Такая же тенденция имеется и в желудке. При внепеченочной портальной гипертензии в 62,5% случаев варикозные вены распространяются за пределы кардиального отдела желудка на субкардию и дно.

Ошибки в эндоскопической диагностике в плановом порядке чаще идут по пути гипердиагностики. За вены пищевода принимаются складки слизистой оболочки желудка в аксиальной грыже, узлы Даунхила (изолированные флебэктазии пищевода), трещины слизистой оболочки, эрозивно-язвенные и опухолевые поражения.

В момент кровотечения диагностика варикозных вен затруднена из-за большого количества крови в просвете органа, угрозы аспирации и тяжелого состояния больного. В экстренной ситуации приходится чаще констатировать гиподиагностику вен. На фоне кровопотери стволы выглядят спавшимися или могут не определяться.

Но как показывает практика, наибольшие трудности возникают при диагностике варикозных вен желудка. Не все эндоскописты выполняют инверсионный осмотр кардиального и фундального отделов желудка.

Кроме того, следует помнить о необходимости обязательного осмотра 12-перстной кишки, т.к. почти в 20% случаев источником кровотечения при наличии ВРВ пищевода и желудка является сопутствующая патология — эрозивно-язвенное поражение 12-перстной кишки.

Следует отметить, что эндоскопическая картина ВРВ желудка отличается от таковой в пищеводе. В отличие от пищевода варикозные стволы в желудке залегают глубоко в подслизистом слое, имеют хаотично-ветвистый тип и сообщаются с левой желудочной и селезеночной венами. Лечебные мероприятия при кровотечениях из вен желудка менее эффективны и сопровождаются большим числом осложнений.

При локализации варикозных вен в пищеводе «золотым стандартом» лечения является эндоскопическое лигирование вен. На наш взгляд, наиболее удобны в применении многозарядные лигаторы. Считаем, что лигирование латексными кольцами показано только при варикозном расширении вен пищевода 2-3 степени и локализации вен выше зубчатой линии пищевода. При продолжающемся кровотечении применение эндоскопического лигирования крайне сложно из-за плохой видимости, которая ограничена насадкой на дистальном конце эндоскопа, создающей туннельное зрение, а так же излившейся в просвет желудка кровью. В подобной ситуации мы предпочитаем выполнять лигирование в отсроченном порядке после предварительного гемостаза зондом-обтуратором Сенгстакена — Блекмора. В плановой ситуации эндоскопическое лигирование хорошо зарекомендовало себя у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а так же у ранее оперированных пациентов. Не показано эндоскопическое лигирование больным с декомпенсированным циррозом печени, имеющим тяжелую степень нарушения питания, что затрудняет заживление язвенных дефектов после отторжения некротизированных варикозных узлов.

Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода латексными кольцами применено нами у 440 больных. С целью профилактики рецидива кровотечения пролечено 388 человек.52 пациента поступили с продолжающемся пищеводно-желудочным кровотечением. После гемостаза зондом-обтуратором выполнялись сеансы лигирования. Рецидивы кровотечений в группе экстренных больных отмечены у 15,5%. Таким образом, стойкий гемостаз достигается лигированием в 84,2% случаев. Летальность среди экстренных больных составила 21,2%. В структуре причин летальных исходов 63,6% приходится на рецидивы пищеводно — желудочных кровотечений. Намного лучше результаты лигирования, выполненного в плановом порядке. Летальность в этой группе больных составляет 2,8%. Причем на пищеводно-желудочное кровотечение как причину смерти приходится 72,7%. Всего рецидивы кровотечений в ближайшем периоде отмечены у 4,9%.

Варикозно расширенные вены до 2-3 мм в диаметре плохо аспирируются отсосом и вследствие этого ненадежно лигируются. При вариксах размерами до 4-5 мм преимущество имеет методика эндоскопического склерозирования. Метод основан на введении 30-40 мл склерозанта-0,5% раствора этоксисклерола паравазально с последующим развитием асептического воспаления и формированием соединительной ткани. Одним из преимуществ метода является его доступность и возможность применения при продолжающемся кровотечении.

Эндоскопическая склеротерапия применена нами у 171 пациента.83 больных поступили в плановом порядке с эндоскопическими признаками угрозы кровотечения. 88 пациентов — в экстренном-с клиникой продолжающегося кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка. Часто эндоскопическое склерозирование выполнялось больным с декомпенсированным циррозом печени, когда другие методы лечения были не переносимы. В связи с этим в группе экстренных больных получены неудовлетворительные результаты. Летальность составила 35,2%. У 77,4% причинами смерти стали рецидивы кровотечений. Всего в ближайшем периоде рецидивы кровотечения отметили 43,2%. Таким образом гемостатический эффект в нашем случае составил 56,8%. По данным литературы в рандомизированных исследованиях эта цифра намного выше и составляет от 82 до 97%. Это подтверждается результатами лечения в группе плановых больных, где летальность составила 1,2%. Рецидивы кровотечения отмечены в 6%.

В наших наблюдениях варикозные вены желудка (129 больных) локализовались в следующих зонах: гастроэзофагеальные вены 1 типа (с преимущественным распространением в желудке по малой кривизне) – 76 больных (59%), гастроэзофагеальные вены II типа (с распространением в желудке по большой кривизне) – 30 больных (23%). Изолированный варикоз фундального отдела желудка (III тип) – 23 пациента (18%). Эктопических варикозных вен желудка (IV тип) в нашем наблюдении не было.

Размер ВРВ I типа был 6,1 + 0,5; II типа – 7,8 + 0,3; изолированные вены дна желудка – 12,3 + 0,6 мм Варикозные вены с локализацией в дне желудка были достоверно больше, чем гастроэзофагеальные вены I и II типов (p < 0,05).

Подход к выбору метода лечения базировался на размерах вариксов. Небольшие вены до 3-5 мм подвергали паравазальной склеротерапии 0,5% раствором этоксисклерола. Из 44 больных — 38 (86%) доставлены в клинику с кровотечением, из них 20 пациентам ЭС выполнили при продолжающемся кровотечении, 18 – при остановленном. Еще 6 больным сеансы ЭС повторялись с целью профилактики рецидива кровотечения.

Склеротерапия при профилактическом применении не дает значимых осложнений. Другие результаты в группе экстренных больных. Из 44-х больных -20-ти ЭС была выполнена по экстренным показаниям с летальностью в ближайшем периоде 18,2% (8 больных). Во всех наблюдениях причиной смерти был рецидив кровотечения. Разницы в результатах при проведении ЭС больным I и II типа локализации ВРВ желудка не было.

При выявлении гастроэзофагеальных вен I и II типа более 5 мм в выборе метода лечения предпочтение отдавали эндоскопическому лигированию нейлоновым петлям фирмы «Olympus». Гемостатический эффект в ближайшем периоде сохраняется в 84,2% случаев. Летальность в ближайшем периоде составила 1,6%. В ряде случаев при наличии гастроэзофагеальных вен выполняли комбинированное лигирование. При этом методе воздействия вены желудка лигировали нейлоновыми петлями, а вены пищевода — латексными кольцами.

При изолированном варикозе дна желудка (III тип) применение зонда-обтуратора, эндоскопических методов гемостаза оказалось неэффективным. Мы считаем, что эндоскопический гемостаз при ВРВ желудка III типа неприемлем. Патогенетически обоснованной операцией у таких пациентов является спленэктомия. Все пациенты были оперированы. В ближайшем периоде после спленэктомии умер 1 больной от тромбоза легочных сосудов. Летальность составила 4,3%. Рецидивов образования новых вен и повторных кровотечений в отдаленном периоде не отмечено.

Эктопические вариксы желудка (IV тип) встречаются редко и практически не осложняются кровотечениями, и поэтому в лечении не нуждаются.

Таким образом, по нашему опыту считаем, что применение эндоскопических технологий возможно только при варикозном расширении вен пищевода и желудка 1 и 2 типа, когда размер вариксов не превышает 13-15 мм.

Источник

Варикоз кишечника возникает из-за того, что ослабевают сосудистые стенки, участвующие в кровотоке кишечника. Данный важный орган человеческого организма наделен большим числом сосудов, а также вен. Для корректного функционирования всего организма очень важной является проходимость этих кровеносных каналов.

Бывают случаи, что состояние здоровья человека может резко ослабнуть. Чаще всего это происходит по причине пассивного образа жизни, чрезмерного употребления алкогольсодержащих напитков, любви к вредной пище, в которой минимум полезных веществ и витаминов. Эти вышеперечисленные факторы отрицательно влияют на здоровье человека и могут спровоцировать формирование варикоза в кишечнике.

Заболевание может развиться как у взрослого, так и у ребенка (по наследственному фактору), и у женщин, и у мужчин.

Характерные признаки

Каждый день кишечник человека перерабатывает большой объем пищи. Во время его работы происходит определенная фильтрация полученной субстанции из желудка на «полезное» и «бесполезное». Когда в кишечнике возникает какая-то патология, человек сразу чувствует это, ведь организм подает ему сигналы:

В нижней части живота возникают боли спазматического характера. Порой они могут быть колющими или режущими.
Из анального отверстия иногда появляется кровь.
Возникают проблемы при дефекации.
При физической нагрузке возникают болевые ощущения в нижней части брюшины.
Пациент ощущает зуд анального отверстия.
В районе заднего прохода появляется припухлость.

В случае, если вышеперечисленные симптомы возникают на постоянной основе и тем самым причиняют человеку внутренний дискомфорт, это может служить сигналом о том, что присутствует варикозное расширение вен кишечника / прямой кишки. Рекомендуется незамедлительно обратиться к доктору за консультацией.

ВАЖНО! Эта болезнь в последующем может преобразоваться в геморрой и тем самым отрицательно повлиять на состояние организма в целом.

Ни один специалист не может «на глаз» диагностировать варикоз кишечника. Чтобы обнаружить болезнь, пациент должен пройти обследование при помощи эндоскопических приспособлений, благодаря которому можно будет увидеть реальную картину течения заболевания.

Стадии болезни

СПРАВКА! Осложнением варикозного расширения вен в кишечнике является выпадение геморроидальных узлов.

При отсутствии лечения со временем болезнь прогрессирует. Ниже приведены основные стадии заболевания:

1-я стадия. Имеется незначительное выпирание вен, при этом пациент не испытывает какого-либо дискомфорта. Лечение болезни на данной стадии достаточно эффективно. Симптомами наличия болезни можно считать кровь и дискомфорт после того, как произошло опорожнение кишечника.
2-я и 3-я стадии. Происходит вылезание геморроидальных узлов во время дефекации, а также во время физических нагрузок. Сначала они самостоятельно скрываются в кишке. Позже их приходится заправлять обратно. Пациент ощущает присутствие чужеродного предмета в кишечнике, что вызывает дискомфорт;
4-я стадия. Происходит вылезание геморроидальных узлов, и не получается их заправить назад. Все это сопровождается сильной болью.

Варикоз кишечника протекает достаточно медленно, при этом он начинается абсолютно без симптомов. Между стадиями заболевания может пройти достаточно длительный период.

ВАЖНО! Если приступить к лечению на начальных стадиях, оно не займет много времени, будет эффективным и без неприятных последствий.

В случае, если у вас имеются вышеописанные симптомы, рекомендуется как можно быстрее обратиться к доктору за консультацией, а также для прохождения обследования, чтобы не развились нежелательные последствия.

Причины возникновения варикоза кишечника

Чтобы снизить вероятность возникновения заболевания, необходимо знать причины, по которым возникает недуг. Варикоз в кишечнике может развиваться по нескольким причинам. Ниже приведены основные из них:

Отсутствие каких-либо физических нагрузок / занятий спортом, иными словами, ведение малоподвижного типа жизни.
Наследственный фактор.
Безмерные физические нагрузки (человек целый день находится в положении сидя/стоя или же работает с тяжестями).
Болезни / инфекции ЖКТ.
Проблемы с очищением кишечника (регулярные запоры).
Неправильное питание.
Переедание и употребление жирной пищи.
Период беременности, а также роды.

Если у человека имеется хотя бы один из вышеперечисленных пунктов, то вероятность развития заболевания очень высока. Наличие гипертензии также может повлиять на развитие болезни. Чтобы не позволить развиться варикозу, рекомендуется осуществлять профилактические мероприятия, которые подробно описаны ниже.

ВНИМАНИЕ! Неправильный образ жизни — это основная причина развития варикозного расширения вен во всех органах человека.

Признаки заболевания при отсутствии лечения могут спровоцировать развитие геморроя. Именно по этой причине не стоит тянуть с походом к врачу, чтобы не навредить организму.

Варикозное расширение вен кишечника

Лечение варикоза

Для диагностики варикоза кишечника пациенту назначается дополнительное исследование на эндоскопическом оборудовании. Лечение заболевания может носить медикаментозный или хирургический характер. Все зависит от стадии развития болезни.

Если проводится лечение медикаментами, больному назначают следующие препараты:

При болевых симптомах — лекарственные средства, купирующие боль.
При кровотечениях — лекарственные препараты с сосудосуживающим эффектом.
При запорах — лекарственные средства слабительного действия.

Если же заболевание носит наследственный характер, а также уже достигло 3-й – 4-й стадии, лечение в этом случае может быть исключительно хирургическое.

В качестве лечения можно принимать настойку соцветий конского каштана. Готовое средство можно приобрести в аптеке или приготовить его самому.

ВНИМАНИЕ! Не следует пытаться вылечить варикоз кишечника исключительно народными средствами, они могут стать отличным дополнением к лечению, назначенному врачом.

Правила питания

Если не придерживаться режима/плана питания, достичь эффективности в лечении окажется трудно. Процесс борьбы с заболеванием будет идти стремительнее, если из рациона исключить продукты, не рекомендуемые к употреблению при болезнях ЖКТ.

Нужно, чтобы рацион содержал большое количество продуктов, богатых клетчаткой. Нормализовать функционирование ЖКТ помогут овощи / хлебобулочные изделия из муки грубого помола, разные каши. Если же клетчатки все равно мало, то дополнительно ее можно приобрести в аптеке.

Рацион обязательно должен содержать продукты с наличием железа (это особенно актуально, если имеется кровопотеря), постную рыбу/мясо, а также молочные продукты. В пищу употребляются только свежие продукты, чтобы минимизировать риск пищевого отравления, которое негативно влияет на состояние организма.

Недопустимо употребление чая, газированных напитков, кофе, жирного, пряного, а также соленого.

Профилактика

В качестве профилактических мероприятий по развитию варикоза кишечника рекомендуется придерживаться нижеописанных мероприятий.

Во-первых, нужно вести подвижный тип жизни. Если пациент малоподвижен, ему надо заниматься физкультурой (подойдет плавание, гимнастика, можно расширить перечень нагрузок, посещая спортзал).

Гимнастика в спортзале для профилактики варикоза

Во-вторых, нужно правильно питаться. В минимальных количествах употреблять алкогольсодержащие напитки, соленую/острую пищу.

В-третьих, обычный чай заменить противоварикозным, который поможет привести в норму обмен веществ, кровообращение, улучшить иммунитет, состояние сосудистой системы. Такой чай реализуется в аптеках.

В-четвертых, своевременно обращаться к докторам и заниматься лечением заболеваний ЖКТ и запоров. Нормальное функционирование кишечника подразумевает его очищение минимум 1 раз в сутки.

Лечение вышеописанного заболевания — длительный процесс. Благодаря профилактике можно предотвратить возникновение не только варикоза, но и иных серьезных болезней. А при первых признаках болезни рекомендуется проконсультироваться со специалистом.

Источник

Страница 126 из 241

(Duodenal Varices in Extrahepatic Portal Obstruction). В английской литературе опубликовано только 35 наблюдений варикозного расширения вен двенадцатиперстной кишки без сочетания с варикозным расширением вен пищевода. Yacov Itzchak и Morton G. Glickman из Йельского университета (Radiology, 124, 619—624, September, 1977) повторно проанализировали данные о 20 больных с закупоркой селезеночной вены или внепеченочной закупоркой воротной вены. У 12 из них была закупорка селезеночной вены. У 17 больных диагноз был поставлен на основании данных целиакографии или ангиографии селезеночных сосудов и у 3 при спленопортографии. Четверо больных с закупоркой воротной вены были моложе 10 лет; их заболевание, по-видимому, связана с воспалением в период рождения.

Остальные больные были в возрасте от 4-го до 7-го десятилетия жизни. Сдавление воротной вены опухолью было у 2 взрослых больных. У 8 больных с закупоркой селезеночной вены был панкреатит или псевдокиста поджелудочной железы и у 4 была злокачественная опухоль почки или поджелудочной железы. Ни у одного больного не было портальной гипертензии.
Первоначальное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявило деформацию луковицы и/или нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки у 11 больных (рис. 246,А и Б). Только у 1 больного была деформация малой кривизны. При релаксационной дуоденографии у 6 больных обнаружена нормальная мотильность и растяжимость двенадцатиперстной кишки.
У 18 больных при ангиографии выявлены расширенные, извитые вены двенадцатиперстной кишки (рис. 246, В), которые дренируют селезеночную, желудочно-сальниковую и брыжеечную вены и шунтируют закупоренный сегмент. Складки слизистой оболочки желудка были необычно утолщены и извилисты у большинства больных. У больных с закупоркой воротной вены наиболее часто отмечалось кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и у больных с закупоркой селезеночной вены периодически возникали боли в подложечной области.
Варикозное расширение вен двенадцатиперстной кишки

Рис. 246. Больной в возрасте 50 лет с болями в верхней половине живота. А — при рентгенологическом исследовании желудка с бариевой взвесью определяется деформация антрального отдела и широкого сегмента вдоль большой кривизны второго отдела двенадцатиперстной кишки; Б — после инъекции пробантина луковица двенадцатиперстной кишки нормально растянута, медиальный контур дуоденальной петли гладкий и нормальный. Узловатые изменения по наружному контуру второго отдела двенадцатиперстной кишки, по-видимому, «обусловлены варикозно расширенными венами (стрелки); В — на ангиограмме селезенки в венозной фазе определяется контрастирование периферического отдела селезеночной вены, однако вена закупорена в центральном отделе. Многочисленные широкие венозные коллатерали расположены вокруг двенадцатиперстной кишки и обеспечивают коллатеральный кровоток к воротной вене [с разрешения Itzchak Y., Glickman М. G.; Radiology, 124, 619—624, September, 1977].

Цирроз печени диагностирован только у 4 больных, включая 2 с закупоркой воротной вены.
С помощью ангиографии могут быть уточнены место закупорки сосуда и наличие варикозно расширенных вен в двенадцатиперстной кишке. У всех больных с закупоркой воротной вены в этой серии наблюдений обнаружены многочисленные расширенные панкреатодуоденальные вены. Подвижность и эластичность двенадцатиперстной кишки не были изменены. Во всех случаях, когда предполагают варикозно-расширенные вены двенадцатиперстной кишки, рекомендуется ангиография, для того чтобы подтвердить или исключить портальную гипертензию, закупорку селезеночной вены или внепеченочную обструкцию воротной вены.

Мы хотим добавить, что варикозное расширение вен желудка часто сочетается с варикозным расширением вен двенадцатиперстной кишки при изолированной закупорке селезеночной вены, и это можно выявить при рентгенологическом исследовании желудка бариевой взвесью. — W. М.

Источник