Варикозное расширение семенного канатика фото

Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика и яичка. Это одно из самых распространенных заболеваний среди мужчин, которое часто приводит к весьма неприятным последствиям.

Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика не представляет угрозы для жизни, и зачастую не требует лечения.

Однако иногда варикоцеле может стать причиной бесплодия, поскольку влияет на качество и количество производимой спермы. Из всех мужчин, имеющих проблему бесплодия, около 40 процентов подвержены данному недугу, по крайней мере, на одном яичке. Чаще всего этому заболеванию подвержены мальчики в середине полового созревания.

Преимущественно от варикоцеле начинает страдать левое яичко мужчины и гораздо реже правое. Болезнь, как правило, получает развитие при половом созревании мальчишки и очень долгое время может себя никак не проявлять.

Причины

Почему развивается варикоцеле, и что это такое? Причиной возникновения варикоцеле может стать недостаточно хорошая работа клапанов вен семенного канатика. Венозные клапаны, в норме препятствующие обратному току крови, при повышенной нагрузке (физическое напряжение, вертикальное положение тела) не справляются с возросшим давлением. Из-за повышенного давления вены постепенно расширяются, со временем образуя опухолевидные венозные узлы.

В более 80% всех случаев варикоцеле образуется со стороны левого яичка. Обычно патология начинает развиваться у мальчиков подростков в возрасте 10-12 лет и может стать заметным примерно в 14-15 лет.

Степени

Учитывая интенсивность поражения венозной системы мошонки, известные такие степени варикоцеле:

Начальная степень. Внешне не наблюдаются никакие признаки болезни вен, но патологические изменения видны при ультразвуковом допплеровском исследовании.
1 степень. Расширенные сосуды не видны и при пальпации не ощутимы. Заметить их можно при натуживании – пробе Вальсальвы.
2 степень. Кровеносные сосуды расширены, визуально не заметны, но хорошо нащупываются при пальпации.
3 степень. Расширенная венозная сетка отчетливо видна на мошонке и прощупывается во время пальпации.

Варикоцеле 1 степени

Варикоцеле первой степени может сопровождаться нарушением функции яичка. Исследуются параметры эякулята: консистенция, объем, количество сперматозоидов, относительный процент подвижных и неподвижных сперматозоидов, что чрезвычайно важно для диагностики мужского бесплодия. Несмотря на отсутствие признаков, варикоцеле 1 степени нуждается в операционном лечении, особенно молодым мужчинам, в будущем планирующим рождение ребенка.

Варикоцеле 2 степени

Варикоцеле 2 степени можно определить только в стоячем положении больного, а также при физической нагрузке. В спокойном стоянии и в положении лежа никаких признаков варикоцеле нет. В данном случае также уместно провести инструментальное обследование и сдать анализ на спермограмму. Вторая степень варикоцеле указывает на развитие заболевания.

Варикоцеле 3 степени

При варикоцеле 3 степени пораженные варикозом вены видны даже невооруженным глазом и в любом положении. На этой стадии заболевания мошонка приобретает тестоватый характер, поскольку в положении стоя расширенные кровеносные сосуды достигают самого дна кожно-мышечного образования и деформируют их. Железы могут иметь сильную отечность.

Больного с варикоцеле 3 степени мучают постоянные болевые ощущения, не прекращающиеся под действием анальгетиков. Кожа мошонки воспаляется до багрового оттенка, пораженный орган заметно уменьшается, а гроздевидные венозные переплетения на нем становятся жесткими. Тяжелая стадия болезни требует лечения хирургическими методами.

Признаки

Мужчинам следует обратить внимание на такие признаки, которые могут указывать на варикоцеле яичка.

видимую или ощутимую (при пальпации) увеличенную вену;
тянущую и ноющую боль в мошонке;
ощущение тяжести в яичке (ах);
атрофию (сокращение) яичка (ек);
более высокие уровни тестостерона (хотя уровень тестостерона, похоже, растет и дальше после варикоцелеэктомии).

Симптомы варикоцеле

При варикоцеле симптомы чаще всего слабые. Заболевание у мужчин может протекать и совершенно без заметных симптомов. Обычно проявляется варикоцеле несильной распирающей или тянущей болью в яичке.

В вертикальном положении боль усиливается. Обострение боли наблюдается при физической нагрузке. Патология может проявляться только определенным чувством тяжести в области мошонки без болевых ощущений. Может наблюдаться малоподвижность, отвисание яичка.

При анализах диагностируется в большинстве случаев слабость сперматогенеза. Для постановки диагноза используют следующие методы: УЗИ, пальпацию лозовидного сплетения, а также проводят пробу Вальсальвы.

Последствия варикоцеле

Как мы уже говорили, сама по себе болезнь не представляет угрозы для жизни пациента, однако осложнениями, которые все же могут иметь место, являются болевой симптом и мужское бесплодие.

Факторы бесплодия при данном заболевании следующие:

ишемия яичка;
повышение температуры тестикулярной до общей температуры тела;
накопление в ткани яичка свободных радикалов, которые повреждают эти ткани;
заброс биологически активных веществ в яички из надпочечников и почек.

Возможно, что осложнения возникнут после операции, хотя такое случается не часто. Самое распространенное последствие после операции — лимфостаз. Это связано с тем, что повреждаются лимфатические сосуды. Это осложнение исчезает в течение недели.

Меры профилактики

Чтобы уменьшить расширение вен семенного канатика необходимо устранить застой, образовавшийся в органах малого таза. Таким образом, эффективными мерами профилактики являются:

нормальный стул;
сильно не перенапрягаться;
регулярная половая жизнь;
отказ от вредных привычек;
физическая активность;
спорт;
больше свежего воздуха и прогулок;
правильное питание;
приём в рацион витаминов.

Лечение варикоцеле

При варикоцеле лечением, а также диагностикой занимаются хирурги или урологи.

Лечение патологии только хирургическое, основные показания к проведению операции:

нарушение качества спермы;
дискомфорт или боли в мошонке;
эстетически неудовлетворительный вид гениталий;
атрофия яичка.

Для этого предложено несколько методов оперативного вмешательства:

Эмболизация сосудов (проще говоря, закупорка их). Плюсы этого метода – быстрое восстановление, отсутствие швов от операции. Недостатком метода является возможность тока крови по обходным путям и рецидивирование.
Лапароскопическая операция (введение микроинструментов через небольшие проколы с перевязкой вен).
Хирургическая коррекция варикоцеле (с возможностью микрохирургического доступа и полноценной операции). В основном выполняется в осложненных случаях.

Суть всех операций заключается в уменьшении заброса крови по яичковой вене с помощью ее перевязки или перенаправлении тока в другие, более мелкие вены.

Как лечить варикоцеле без операции? Не хирургическое лечение возможно только на ранних стадиях и малоэффективно. Включает ношение поддерживающих плавок, а также лекарственные препараты, улучшающие тонус вен.

Возможные осложнения после операции на варикоцеле

После проведения хирургического вмешательства при варикоцеле в некоторых случаях могут наблюдаться следующие неприятные осложнения:

В раннем послеоперационном периоде перевязка и повреждение лимфатических сосудов могут спровоцировать лимфостаз.
Самым грозным осложнением оперативного лечения варикоцеле может стать атрофия или гипотрофия яичка. Данное явление может спровоцировать случайная перевязка семенной артерии.
После операции боль уменьшается или исчезает в 90% случаев, однако каждого 3-5 мужчину из 100 прооперированных продолжают беспокоить болевые ощущения в области яичка и семенного канатика.
Пересечение лимфатических сосудов через ½-4 года после операции, а иногда в первые месяцы, у 0,5-9% пациентов может спровоцировать водянка яичка.
У взрослых мужчин повторное возникновение недуга наблюдается реже, чем у детей – 2-9% и 1-20% соответственно.

Об успехе лечения варикоцеле свидетельствует улучшение количественных и качественных характеристик спермы, наблюдаемых после операции обычно через 3-6 месяцев.

Источник

Традиционная операция Эндоскопическая операция Склерозирование

Возрастная группа мужчин, подверженных этому заболеванию, достаточно обширна. Им может заболеть и подросток в 14-15 лет во время периода интенсивного полового созревания, и мужчина средних лет, и пожилой человек. Как отмечают специалисты, наиболее часто встречается левостороннее варикоцеле (78% случаев), реже двухстороннее(20%) и совсем редко правостороннее (2%).

Это объясняется анатомическим строением внутренних органов мужчин, так как вена левого яичка впадает в левую почечную вену, а правая – в нижнюю полую вену.

Сама по себе болезнь сначала не вызывает особенного беспокойства у заболевшего, гораздо более опасны последствия, которые могут проявиться в том случае, если не будет проведено своевременное и квалифицированное лечение варикоцеле.

Как показывает статистика, примерно у 40% мужчин, которые не могут зачать ребенка, было обнаружено это заболевание. При этом оно присутствует у 80% из тех, у кого уже есть дети, а повторное зачатие не удается. На потенцию варикоцеле не имеет никакого влияния.

На фото двустороннее варикоцеле

болезнь варикоцеле слева в фото

В вот как выглядит правостороннее варикоцеле 3 стадии в фото

Что такое варикоцеле

Варикоцеле характеризуется варикозным расширением вен семенного канатика. Возникает чаще у молодых мужчин 18–30 лет. Диагностируется и в подростковом возрасте, но гораздо реже.

При варикоцеле семенные вены расширяются и набухают

Варикоцеле чаще образуется слева: с этой стороны сосуды впадают в почечную вену под прямым углом. Двусторонняя и правосторонняя патологии наблюдаются редко.

В зависимости от осложнённости заболевания, выделяют 3 степени варикоцеле:

Расширение вен не прощупывается пальпаторно, варикозный рисунок на мошонке не визуализируется.
Варикоз вен не виден, но прощупывается.
Расширенные вены видны сквозь кожный покров мошонки и определяются при пальпации.

В зависимости от размеров поражённых вен выделяют 3 степени варикоцеле

Диагностика болезни

При посещении доктора в первую очередь проводится внешний осмотр пациента. На первой стадии болезнь выявить по внешним признакам невозможно. Поэтому врач назначает ряд лабораторных исследований. В их число входит следующее:

Общий анализ мочи.
Общее и биохимическое исследование крови.
Спермограмма.
Анализы на гормоны.

После лабораторных исследований назначается инструментальное обследование. Оно производится в стоячем или лежачем положении. На первой стадии нарушение заметно несильно, поэтому выявить болезнь достаточно сложно.

Для обнаружения варикоцеле у мужчин иногда применяют пробу Вальсальвы. Ее суть заключается в напряжении мышечных тканей живота, вследствие чего при наличии заболевания наблюдается увеличенный семенной канатик.

Классические хирургические операции

В настоящее время существуют различные методики, по которым выполняются хирургические операции по поводу варикоцеле.

Операция Иваниссевича

Эта методика была разработана в начале прошлого столетия. При наличии многих недостатков (большая частота рецидивов, высокая травматичность операции), способ Иваниссевича продолжает широко использоваться благодаря невысокой стоимости и простоте исполнения.

Ход операции:

В брюшной стенке выполняется разрез длиной около 2 см.
Доступ осуществляется через разрез в брюшной стенке
Рассекаются и разъединяются мягкие ткани.
Выделяют расширенную семенную вену, иссекают её на несколько сантиметров.
Из нижнего конца вены выдавливают оставшуюся кровь. Концы вены перевязывают хирургической нитью.
Послойно зашивают рану, применяя косметический внутрикожный шов, который впоследствии будет практически незаметен.
Косметический шов проходит под кожей, поэтому практически незаметен после заживления тканей

Особенности операции Иваниссевича:

проводится при 2–3 степенях варикоцеле;
процедура длится 50–60 минут;
применяется местное обезболивание или внутривенный наркоз;
швы снимают через 7–9 дней;
в стационаре пациент пребывает в течение двух недель после вмешательства.

Хирургическое вмешательство по методу Мармара

Операция заключается в иссечении и перевязке вен, которые поразил варикоз. Особенности методики:

доступ к варикозным венам осуществляется через наружное отверстие пахового канала;
Доступ к расширенным венам осуществляется через наружное отверстие пахового канала
применяется местный наркоз;
длительность операции составляет 30–60 минут;
за процессом следят при помощи микрокамеры, которая позволяет чётко видеть сосуды;
используются хирургические микроинструменты;
размер разреза составляет около 1.5–2 см;
швы снимаются через неделю после операции;
стационар пациент покидает через 2–3 дня.

Метод Мармара является менее травмирующим по сравнению с операцией Иваниссевича. Вероятность развития осложнений очень низка.

Операция по Гольштейну

Аналог метода Мармара — операция по Гольштейну. Отличается тем, что иссечённые вены подшиваются к ближним сосудам конечности. Недостатки этого типа операции по сравнению с методикой Мармара:

большая трудоёмкость процесса;
высокая стоимость;
при хирургическом вмешательстве невозможно применять местное обезболивание;
частое тромбирование сосудов.

Реваскуляризация яичка микрохирургическим способом

Во время процедуры варикоз вен удаляется, больной сосуд полностью заменяется на здоровый. Операция производится под наблюдением микрокамер.

Процесс операции:

Делается разрез брюшины. Его величина составляет 5–6 см.
Извлекают яичковую и надчревную вены.
Яичковая вена удаляется. На её место пришивают надчревную вену.
Рану послойно зашивают.

Операция микрохирургическим способом сразу восстанавливает кровоток, что благоприятно влияет на дальнейшее функционирование яичка.

Характеристики этого способа вмешательства:

реваскуляризация яичка проводится при 2 и 3 степенях варикоцеле;
применяется общий наркоз;
после хирургического вмешательства остаётся заметный шрам;
на рану накладывают стерильную повязку, которую следует часто менять;
швы снимаются через неделю.

Причины возникновения патологии

Причины варикоза яичек у мужчин. При постоянном повышенном давлении в венах яичек и появляется данное заболевание.

Вены с левой стороны имеют особое анатомическое строение и более всего подвержены нагрузкам, именно поэтому варикоз чаще всего появляется именно с этой стороны, хотя нередки случаи диагностирования двухстороннего варикоцеле.

Также к провоцирующим факторам относят:

постоянные и сильные физические нагрузки;
повышенное внутрибрюшное давление;
тромбоз;
сдавливание вен почек;
пониженная активность сперматозоидов и нарушение их продвижения по семенному каналу(повышение температуры в яичках у мужчины).

Малоинвазивные способы

Малоинвазивные методы — альтернатива классическим хирургическим операциям. Но, обладая многими достоинствами, они имеют и ряд недостатков:

невозможность произвести пальпацию тканей;
двухмерное изображение операционного поля;
высокая стоимость.

Эндоскопический метод

При проведении операции данным методом применяют эндоскопическую технику. Такой вид вмешательства используется при 2–3 степенях варикоцеле.

Операция проводится следующим образом:

В брюшной полости производится 3 прокола.
Через полученные отверстия вводятся инструменты, необходимые для операции. Все манипуляции отслеживаются микрокамерой.
При помощи титановых скоб перекрывается кровоток в воспалившейся вене. Через определённый промежуток времени скобы рассасываются, и кровь транспортируется от яичка по здоровой вене.

Во время операции все манипуляции отслеживаются при помощи камеры

Эндоскопический метод применяется при двустороннем варикоцеле.

Особенности эндоскопического метода:

помогает при 2 и 3 степенях варикоцеле;
применяется местная анестезия;
длительность вмешательства составляет 1–2 часа;
госпитализация длится 1–2 дня;
отсутствие шрамов.

Устранение варикоцеле при помощи лазера

Операция проводится при 1 или 2 степени заболевания. Технология выполнения такая же, как и при операции Мармара, только в качестве хирургических инструментов используется лазер.

В качестве хирургического инструмента используется лазер

Преимущества лазерного метода:

для операции достаточно местного обезболивания;
высокая точность хирургических манипуляций;
перевязка сосудов не производится, при применении лазера кровотечение останавливается естественным путём (кровеносные сосуды запаиваются);
операция длится 30–40 минут, через 4–5 часов после неё пациент может отправляться домой;
существует возможность устранить двустороннее варикоцеле;
короткий реабилитационный период (не более месяца).

Склеротерапия

Процедура проводится в тех ситуациях, когда оперативное вмешательство невозможно из-за противопоказаний. Применяется при 2 и 3 степенях заболевания.

Ход процедуры:

Наружное паховое кольцо обезболивают при помощи уколов новокаина.
Бедренная вена прокалывается, под контролем УЗИ в неё вводится катетер и подводится к поражённой яичковой вене.
При помощи катетера в яичковую вену вводят склерозант
Под контролем рентгена через катетер поступает специальное вещество — склерозант — которое разрушает вену изнутри. В результате вена сдувается, ей стенки склеиваются и зарастают.
Катетер удаляется, кровотечение останавливается при помощи ручного нажатия.
На рану накладывается стерильная повязка.

Метод склеротерапии обладает рядом преимуществ:

отсутствие хирургического разреза;
редкие рецидивы заболевания;
через несколько часов после процедуры пациент может покинуть стационар.

Профилактика

Несмотря на то, что врачи до сих пор не знают всех причин возникновения данного заболевания, существует ряд рекомендаций по профилактике варикоцеле. К ним можно отнести следующее:

Ведение активного образа жизни.
Регулярное проведение профосмотра.
Самостоятельный осмотр мошонки на наличие варикоцеле раз в полгода.
Ведение здорового образа жизни и отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя.
Исключение из жизни конного спорта и верховой езды во всех ее проявлениях.
Минимизировать большие физические нагрузки.
Ведение регулярной половой жизни.
Чередовать работу с отдыхом, исключив перенапряжение и усталость.

Реабилитация

Длительность восстановительного периода зависит от способа, которым проводилось хирургическое вмешательство. Операции, произведённые при помощи разреза, требуют более долгой реабилитации, чем малоинвазивные методы. Однако есть общие правила, которые необходимо соблюдать пациенту в послеоперационный период:

Использование суспензория — специальной поддерживающей повязки для мошонки, которая защищает орган от травмирования при ходьбе и других движениях. Носится бандаж в течение 2–7 дней, точный срок устанавливается лечащим врачом.
Суспензорий предотвращает травмирование мошонки после операции
В первую неделю после операции следует снизить физическая активность, при возможности соблюдать постельный режим. После операции методом разреза лёгкая физическая нагрузка вводится через месяц, после вмешательства малоинвазивным способом — через 3 недели.
После любого метода оперативного вмешательства начинать половую жизнь рекомендуется не ранее, чем через 4 недели. Главное условие — отсутствие болевого синдрома.
Тяжёлая физическая нагрузка запрещена на протяжении полугода.
После операции проводится антибактериальная терапия, необходимая для предупреждения инфекционных процессов в ране. Используются препараты: Этазол, Сульфазин. Антибиотики не требуются только после операции, проведённой при помощи лазера.
При необходимости назначаются венопротекторы: Эскузан, Детралекс. Эти средства улучшают кровообращение в сосудах, обладают противовоспалительным эффектом.
Для устранения болевого синдрома применяют Кетанов, Кетапрофен, Ибупрофен.

Через месяц после операции необходимо посетить уролога и пройти обследование для предупреждения осложнений.

Диета

В послеоперационный период важно соблюдать диету. Рекомендации по питанию:

Вводить в рацион продукты, богатые витаминами: свежие фрукты и овощи, свежевыжатые овощные и фруктовые соки. Витамины необходимы для укрепления иммунитета.
Убрать из меню продукты, которые вызывают запоры: алкоголь, жирную и жареную еду. Запоры представляют опасность, так как при чрезмерном натуживании может произойти разрыв прошитой вены, и начнётся кровотечение.
Для профилактики запоров отдавать предпочтение продуктам, в которых содержится много клетчатки: крупам из цельного зерна, цельнозерновому хлебу.
Питаться 4–5 раз в день мелкими порциями. Такой режим способствует нормализации работы кишечника.
Соблюдать правильный питьевой режим: выпивать в день не менее двух литров воды.
Снизить потребление соли, чрезмерное применение которой негативно влияет на работу желудочно-кишечного тракта.
Использовать в питании продукты, содержащие витамин Е: оливковое масло, сою, перловую и овсяную крупы, яйца, рыбу и морепродукты. Витамин Е способствует быстрому рубцеванию ран.

Фотогалерея: продукты, рекомендуемые после операции варикоцеле

Свежие фрукты и ягоды содержат много витаминов

Овощи положительно влияют на работу кишечника

Отдавайте предпочтение мясу с низким содержанием жира

Крупы из цельного зерна содержат много клетчатки, которая нужна для профилактики запоров

Рыба содержит витамин Е, необходимый для быстрого восстановления повреждённых тканей

Как предотвратить переход 1 степень болезни во 2?

Чтобы варикоцеле 1 степени не перешло в последующую стадию, необходимо соблюдать следующие рекомендации специалистов:

Регулярно проходить врачебный осмотр для наблюдения за развитием болезни.
Заниматься спортом, ежедневно делать упражнения.
Регулярно вести половую жизнь.
Правильно питаться, отказавшись от всех вредных продуктов.
Следить за нормальным состоянием органов пищеварительной системы, чтобы не возникало запоров.

Такие простые советы помогут замедлить прогрессирование болезни и успешно избавиться от нее без осложнений.

Последствия и прогноз

Если хирургическое вмешательство прошло успешно, восстановлено нормальное движение крови, не травмированы нервы и сосуды во время операции — осложнения не развиваются. Репродуктивная функция восстанавливается в 90% случаев.

Рецидив заболевания происходит при неполном удалении больных сосудов. Причины такого явления:

низкая квалификация хирурга;
недостаточная диагностика перед проведением хирургического вмешательства.

Операция при помощи разреза более травматичная и чаще вызывает побочные эффекты, чем малоинвазивные способы вмешательства.

Осложнения, которые могут появиться сразу после операции, но являются нормой и с течением времени исчезают:

покраснение кожного покрова вокруг раны;
небольшой отёк мошонки и области разреза;
из места разреза выделяется бесцветная жидкость.

Признаки после операции, при которых нужно срочно обратиться к врачу:

высокая температура (выше 37,5оС);
сильное увеличение размеров мошонки;
выраженный болевой синдром в яичке;
мошонка приобрела синий оттенок;
из раны выделяется гной или кровь;
болевые ощущения при опорожнении мочевого пузыря.

Возможные осложнения после операции на варикоцеле:

Образование гидроцеле, если во время операции были повреждены лимфатические сосуды. При гидроцеле между оболочками яичка скапливается избыточная жидкость, нарушается лимфоток, ухудшается кровообращение в сосудах.
При гидроцеле между оболочками яичка скапливается лишняя жидкость
Возникновение атрофии яичка из-за травмирования яичковой артерии. Тестикула постепенно уменьшается в объёме, сокращается выработка тестостерона и производство спермы.
Образование подкожного кровотечения, если затронуты соседние сосуды.
Различные воспалительные процессы при занесении инфекции во время операции.

Причиной осложнений может стать неправильное поведение пациента после операции: неисполнение правил реабилитационного периода и рекомендаций врача.

Таблица: вероятность рецидива после различных методов хирургического вмешательства

Метод хирургического вмешательства	Вероятность рецидива
Операция Иваниссевича	30%
Методика Мармара	5–7%
Операция по Гольштейну	25–30%
Микрохирургическая реваскуляризация яичка	5%
Эндоскопический метод	1–2%
Удаление варикоцеле при помощи лазера	5–7%
Склеротерапия	8–10%

Показания

Пациентам не всегда понятно, нужно ли делать операцию при варикоцеле. Делать или нет вмешательство, должен определять лечащий врач, основываясь на запущенности патологического процесса, вероятности развития осложнений, а также на общем состоянии здоровья и возрасте пациента.

Показания к радикальному методу терапии следующие:

В процессе спермообразования врач заметил определенные нарушения. В частности такие отклонения связаны с тем, что в объеме одной порции эякулята имеется недостаточное количество спермиев, снижена их активность, есть частички крови или гноя. В этой ситуации не должен стоять вопрос о варикоцеле, нужно ли оперировать, ответ однозначно положительный.
Пациент изъявляет жалобы на присутствие болезненных ощущений. Дискомфорт такого типа проявляется на второй или третьей стадии патологии, сначала незначительно, но после усиливается, например, во время ходьбы или после физических нагрузок.
Мужчина не удовлетворен внешним видом мошонки. Здесь также вопрос относительно того, при варикоцеле нужна ли операция, уже не встает.
Пораженное яичко уменьшается в размерах. Зачастую заболевание локализуется с левой стороны мошонки, поэтому именно эта тестикула утрачивает нормальные размеры, и обязательно требуется хирургическое вмешательство.

Когда диагностировано варикоцеле, нужно ли делать операцию тем, у кого нет описанных симптомов, также решает врач, однако в большинстве случаев специалист советует провести лечение такого плана.

( 1 оценка, среднее 5 из 5 )

Источник