Варикозное расширение при портальной гипертензии
Портальная гипертензия — повышение давления в венах брюшной полости вследствие нарушения венозного оттока через венозную систему печени. Следствием портальной гипертензии является варикозное расширение вен органов брюшной полости с истончением их стенок, что может привести к тяжелым кровотечениям, угрожающим жизни пациента.
Чаще всего портальная гипертензия развивается у больных с циррозом печени и является одним из факторов, приводящим к летальному исходу при данном заболевании. Для портальной гипертензии характерно расширение вен передней брюшной стенки, геморроидальных вен и вен пищевода. Печеночная недостаточность при циррозе печени приводит к недостаточной выработке белков свертывания крови, поэтому у этих пациентов повышенная кровоточивость. Этим обусловлена высокая летальность от кровотечений при портальной гипертензии. Даже при современном состоянии медицины летальность при кровотечении из варикозно расширенных вен составляет более 50%.
Лечение портальной гипертензии в Инновационном сосудистом центре
В Инновационном сосудистом центре для лечения портальной гипертензии применяются как классические операции по созданию сплено-ренальных анастомозов, так и экстренные эндоваскулярные операции трансъягулярного портокавального шунтирования (TIPS).
Эндоваскулярные операции выполняются на ангиографическом комплексе с дополнительным использованием визуализации воротной вены с помощью УЗИ навигации. Такие вмешательства проводятся под местной анестезией с внутривенной седацией.
Операции сплено-ренального анастомоза выполняются у сохранных пациентов, перенесших кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Такие вмешательства мы выполняем под наркозом через доступ в левой боковой стенке живота с переходом на грудную клетку. Подобные вмешательства позволяют избежать смертельно-опасных осложнений портальной гипертензии.
Причины и факторы риска
Портальная гипертензия возникает, когда что-то препятствует кровотоку через печень, повышая давление внутри воротной вены. Эта обструкция (закупорка) может быть внутрипеченочной, подпеченочной (внепеченочной) или надпеченочной.
Внутрипеченочные причины портальной гипертензии
Основной причиной возникновения гипертензии является цирроз (в 70% случаев). Есть много причин возникновения цирроза, наиболее распространенной из них является злоупотребление алкоголем. Цирроз печени может вызвать обширный фиброз (рубцевание). Интенсивное рубцевание препятствует прохождению жидкостей через печень. Фиброз окружает сосуды в печени, что затрудняет кровообращение.
В качестве причины портальной гипертензии выступает большое количество болезней:
- Вирусный гепатит,
- Аутоиммунный гепатит,
- Фиброз печени,
- Опухолевый процесс в печени,
- Болезнь Вильсона, врожденное нарушение метаболизма меди,
- Гемохроматоз, избыточное накопление железа,
- Муковисцидоз, системное наследственное заболевание,
- Холангит, воспаление желчных протоков, связанное с инфекцией,
- Атрезия желчных путей, слабо образованные желчные протоки,
- Инфекции,
- Некоторые метаболические заболевания.
Подпеченочные причины портальной гипертензии
- Тромбоз воротной и селезёночной вены,
- Врожденные аномалии воротной вены, в частности атрезия,
- Сдавление воротной вены опухолью,
- Гематологические заболевания.
Надпеченочные причины портальной гипертензии
Эти причины вызваны обструкцией кровотока из печени в сердце и могут включать:
- Тромбоз печеночной вены, синдром Бадда-Киари,
- Травматический тромбоз нижней полой вены,
- Слипчивый перикардит, воспаление околосердечной сумки, характеризующееся увеличением проницаемости и расширением кровеносных сосудов.
Международные данные по распространенности портальной гипертензии неизвестны, хотя известно что 80% пациентов страдают от портальной гипертензии из-за внутрипеченочных причин, то есть цирроза печени.
Течение заболевания
Течение заболевания можно разбить на 4 стадии:
I стадия — начальная
Заболевание уже появилось, но ещё не может диагностироваться. Протекает бессимптомно, либо пациенты ощущают тяжесть в правом подреберье и легкое недомогание.
II стадия — умеренная
Появляются выраженные клинические симптомы заболевания. Боли в верхней половине живота, метеоризм, расстройства пищеварения (отрыжка, изжога, тяжесть в животе и т.д.), спленомегалия и гепатомегалия (увеличение печени).
III стадия — выраженная
Присутствуют все признаки и симптомы портальной гипертензии в резко выраженной форме.
IV стадия — стадия осложнений
Развивается напряженный асцит, плохо поддающийся терапии, повторяющиеся кровотечения, а также возможные осложнения.
Осложнения
Основные осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, асцит и печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность, комплекс психических, нервных и мышечных нарушений).
Спленомегалия часто вызывает анемию, низкие показатели лейкоцитов и низкие показатели тромбоцитов.
Общими осложнениями, связанными с портальной гипертензией, являются аспирационная пневмония, сепсис, почечная недостаточность, кардиомиопатия, аритмии и гипотония.
Портальная гипертензия является опасным заболеванием, поскольку может вызвать кровотечение. Во многих случаях эпизоды кровотечения считаются неотложными медицинскими ситуациями, потому что смертность от варикозных кровотечений составляет около 50%. Варикоз пищевода очень распространен у людей с прогрессирующим циррозом, и считается, что у каждого из трех человек с варикозом развивается кровотечение.
Прогноз
Портальная гипертензия является осложнением основного заболевания печени. Это заболевание часто можно контролировать, а выживаемость зависит от сохранения функций печени. Чем хуже печень выполняет свои функции, тем хуже прогноз.
Более высокие показатели смертности и заболеваемости у пациентов с тяжелым и стойким желудочно-кишечным кровотечением. Смертность пациентов с диагнозом варикозного расширения вен пищевода составляет 30%.
Пациенты, которые имели хотя бы один эпизод кровотечения из-за варикоза пищевода, имеют 80% шансов повторного кровотечения в течение 1 года. У пациентов с варикозом пищевода осложнения иммунных, сердечно-сосудистых и легочных систем способствуют примерно 20-45% смертей.
Источник
КТ при портальной гипертензии и варикозном расширении вен
а) Определения:
• Портальная гипертензия: повышение давления в воротной вене вследствие наличия препятствий току крови, которое определяется при абсолютном значении давления в воротной вене больше 10 мм рт. ст. либо при разнице между давлением в воротной вене и системным давлением более 5 мм рт. ст.
• Варикозно расширенные вены: патологически растянутые вены с извитым ходом из-за перераспределения кровотока через коллатерали от печени в системные вены, давление в которых более низкое
б) Визуализация:
1. Общая характеристика портальной гипертензии и варикозного расширения вен:
• Общие признаки портальной гипертензии:
о Асцит: жидкость с плотностью воды в карманах полости брюшины
о Спленомегалия: увеличение селезенки (больше 500 куб.см.):
— Типичные наибольшие значения: 13 см в длину, 6 и 8 см (в ширину и высоту соответственно)
о Варикозно расширенные вены: портосистемные коллатеральные сосуды с четкими краями, линейной либо извитой формы, с такими же характеристиками контрастного усиления, как и расположенные поблизости венозные сосуды:
— Выглядят гиперденсными в венозную фазу контрастирования (в отличие от артериальной)
о Отек брыжейки: помутнение и увеличение плотности жировой клетчатки брыжейки
о Дилятация брыжеечных вен (воротной, верхней брыжеечной и селезеночной):
— Портальная вена расширена более 13 мм
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у пациента с циррозом печени определяется реканализированная околопупочная вена, соединяющаяся с левой ветвью воротной вены, что яв ляется практически патогномоничным признаком портальной гипертензии. Обратите внимание на множественные околопупочные коллатерали, образую щие «голову медузы».
(Справа) На сагиттальной КТ с контрастом (объемный рендеринг) отчетливо видны прямые коммуниканты между реканализированной пупочной веной и множественными варикозно расширенными венами брюшной стенки.
о Снижение скорости кровотока либо реверсивный ток крови в воротной вене при цветовом допплерографии:
— В норме в воротной вене кровь течет в направлении к печени со скоростью 15-40 см/сек.
— По мере прогрессирования портальной гипертензии скорость кровотока в воротной вене снижается
— Впоследствии портальный кровоток может становиться двухфазным (чередование направлений к печени/от печени) или полностью реверсивным (обратным)
— Стаз крови в воротной вене в совокупности с гиперкоагуляцией вследствие заболеваний печеночной паренхимы способствуют повышению риска тромбоза воротной вены
о Гастро-, энтеро-, колонопатия, обусловленная портальной гипертензией:
— Может проявляться в виде утолщения стенки ободочной кишки (особенно правых отделов), тонкой кишки, желудка
о Утолщение стенки желчного пузыря: вследствие портальной гипертензии, нарушения функции гепатоцитов, гипопротеинемии (в совокупности)
• Варикозно расширенные вены: локализация:
о Коллатерали левой желудочной вены:
— В треугольнике, заполненном жировой тканью, между внутренней стенкой верхней части тела желудка и задним краем левой доли печени в области малого сальника
— Коронарная (левая желудочная) вена больше либо равная 5-6 мм в диаметре считается патологически измененной
— Обычно сочетается с варикозно расширенными венами пищевода (и окружающих тканей)
о Варикозно расширенные вены пищевода:
— Подслизистые сплетения, состоящие из расширенных венозных сосудов пищевода, которые могут быть разделены на «восходящие» и «нисходящие»:
«Восходящие» варикозно расширенные вены (коллатеральный кровоток в систему верхней полой вены (ВПВ) из воротной вены через непарную вену): возникают при портальной гипертензии и обнаруживаются в дистальных отделах (1/2) пищевода
«Нисходящие» (коллатеральный кровоток из ВПВ в нижнюю полую вену (НПВ) или систему воротной вены): возникают обычно вследствие обструкции ВПВ, обнаруживаются в проксимальной трети пищевода
— Продольные дефекты наполнения извитой, «скрученной» формы при рентгенографии пищевода с контрастом:
Варикозно расширенные вены пищевода могут спадаться при перистальтических движениях пищевода или при растяжении
Лучше обнаруживаются, когда пищевод находится в спавшемся состоянии, а его слизистая покрыта тонким слоем взвеси сульфата бария
— КТ с контрастным усилением имеет ограниченную чувствительность при визуализации варикозно расширенных вен пищевода малого размера, которые могут быть незаметны в спавшемся состоянии
— Эндоскопическое исследование-наиболее чувствительный метод диагностики
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) определяются множественные, в значительной степени расширенные, варикозно измененные вены вокруг прямой кишки у пациента с циррозом. Варикозно расширенные вены прямой кишки (что характерно для варикозно измененных сосудов), могут становиться источником кровотечения из ЖКТ.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются множественные, расширенные варикозно измененные вены желудка в верхних отделах слева. В венозную фазу диагноз не вызывает каких-либо сомнений, однако при КТ без контраста или в артериальную фазу контрастирования варикозно расширенные вены могут быть ошибочно приняты за объемные образования стенки желудка.
о Околопищеводные варикозно расширенные вены:
— Коллатеральные сосуды в заднем средостении позади стенки пищевода, соединяющие коронарную вену с непарной и полунепарной венами и позвоночными венозными сплетениями
о Реканализация околопупочной вены:
— Расширенная коллатеральная вена (3 мм или больше), отходящая от левой ветви воротной вены и проходящая между внутренним и наружным сегментами левой доли печени в переднем крае серповидной связки
— Наличие этой коллатеральной вены является прямым признаком портальной гипертензии
о Варикозное расширение вен брюшной стенки:
— Выбухающие венозные коллатерали, расходящиеся радиально по направлению от пупка, образуют т. н. «голову медузы» (Медуза-мифологический персонаж со змеями на голове вместо волос)
— Впадают в верхнюю и нижнюю эпигастральные вены, отходят от околопупочной и сальниковой вен
о Варикозное расширение околоселезеночных вен:
— Расширенные вены у передней нижней поверхности селезенки, проходящие под углом к селезеночно-ободочной связке
— Может формироваться спонтанный селезеночно-почечный шунт (между левой почечной веной и селезеночной веной)
о Варикозное расширение позадижелудочных вен:
— Расширенные венозные сосуды позади либо сзади и с внутренней стороны от дна желудка возле кардиального отдела
— Отходят от коронарной (левой желудочной) либо от желудочно-сальниковой вены; впадают в пищеводные и околопищеводные вены
— Могут выглядеть как опухоль при нативной КТ, рентгенографии (-скопии) пищевода с барием или при эндоскопическом исследовании
(Слева) На аксиальной КТ у мужчины среднего возраста, страдающего язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом, визуализируется стома нисходящей ободочной кишки с расширенными варикозно измененными венами. При колоностомии была создана новая область, в которой могут возникать портосистемные анастомозы и, возможно, варикозно расширенные вены.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются варикозно расширенные вены большого размера, окружающие пищевод. Они нередко ошибочно принимаются за объемное образование средостения при рентгенографии грудной клетки либо КТ без контрастного усиления.
о Варикозное расширение сальниковых вен:
— Множественные мелкие, варикозно измененные сосуды по всему большому сальнику
— Необходимо дифференцировать с метастазами и гранулематозами
о Варикозно расширенные забрюшинные околопозвоночные вены:
— Отходят от ветвей ободочной или брыжеечной вены
о Варикозно расширенные вены брыжейки:
— Расширенные и извитые ветви верхней брыжеечной вены в листках брыжейки, а также (вероятно) в стенке кишки
— Могут становиться причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ
о Варикозно расширенные вены могут возникать в области хирургического вмешательства, имевшего место ранее, либо при воспалительных процессах в брюшной полости:
— Например, околостомальный варикоз (возле стомы) после колэктомии у пациента с циррозом печени
• Асцит:
о В 80-85% случаев имеется цирроз (печени)
о Асцитическая жидкость на КТ должна иметь плотность, близкую к плотности воды:
— Редко имеет слегка повышенную плотность из-за инфицирования либо примесей крови
о При УЗИ жидкость анэхогенна (при отсутствии осложнений)
о Жидкость скапливается в карманах полости брюшины
— Карман Морисона, поддиафрагмальные пространства, латеральные каналы, таз
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением является наилучшим методом диагностики, позволяющим обнаружить варикозно расширенные вены и другие проявления портальной гипертензии
в) Дифференциальная диагностика портальной гипертензии и варикозного расширения вен:
1. Рак пищевода:
• Рак пищевода (варикозоподобная форма): дефекты наполнения в подслизистой оболочке, извитой формы, фиксированные и не изменяющиеся во время перистальтических движений
• Склерозированные или тромбированные варикозно измененные сосуды могут симулировать варикозную форму рака
2. Рак желудка:
• За объемные образования желудка при КТ без контрастного усиления или рентгеноскопии с барием могут быть ошибочно приняты варикозно расширенные вены желудка
• Различия легко определяются на КТ с контрастным усилением-при выявлении варикозно расширенных вен, имеющих характерный внешний вид и типичные параметры контрастного усиления
3. Обструкция верхней полой вены:
• Обструкция ВПВ проявляется появлением «нисходящих» коллатералей (вен пищевода, системы непарной и полунепарной вены)
4. Другие причины асцита:
• Застойная сердечная недостаточность («сердечный» асцит), перитонит, канцероматоз брюшины, почечная недостаточность (особенно при нефротическом синдроме), панкреатит, нахождение на перитонеальном диализе и т.д.
5. Другие причины желудочно-кишечных кровотечений:
• Кровотечения не всегда возникают из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом
• Другие причины включают в себя гастрит, язву желудка, разрыв слизистой оболочки дистальных отделов пищевода при синдроме Маллори-Вейсса
г) Патология. Общая характеристика портальной гипертензии и варикозного расширения вен:
• Этиология:
о Выделяют три категории причин портальной гипертензии:
— Пресинусоидальные: тромбоз воротной вены, селезеночной вены, сдавливание воротной вены опухолью или патологически увеличенным лимфоузлом, шистосомоз
— Синусоидальные: цирроз (самая распространенная причина: ок. 80% случаев), опухоль печени большого размера (метастазы, печеночноклеточный рак), другие заболевания печеночной паренхимы
— Постсинусоидальные: правосторонняя сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, недостаточность трехстворчатого клапана, синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь печени
о Коллатерали начинают формироваться, когда давление в воротной вене достигает критической отметки
— Коллатерали образуются вследствие реканализации эмбриональных сосудов или при перераспределении кровотока в уже существующих венах
о Ток крови всегда направлен в сторону меньшего сопротивления и наиболее низкого давления:
— При выраженной портальной гипертензии может наблюдаться обратный ток венозной крови в направлении от печени (гепатофугальный кровоток)
— Кровь в системе воротной вены может не поступать в печень и попадать сразу в ближайшие системные вены через портосистемные коллатерали
— Коронарные (левой желудочной вены) венозные коллатерали чаще всего возникают при портальной гипертензии (80%)
— Варикозно расширенные вены пищевода имеют наиважнейшее клиническое значение из-за риска кровотечения
о Патофизиология асцита:
— Портальная гипертензия → повышение уровня оксида азота → задержка натрия → вазодилятация → увеличение объема сосудистого русла → асцит
— Пропотевание жидкости из сосудистого русла в ткани стимулирует активность симпатической нервной системы и усиливает секрецию ренина и альдостерона:
В дальнейшем приводит к еще большей задержке натрия и возникновению еще более выраженного асцита
д) Клинические особенности:
1. Проявления портальной гипертензии и варикозного расширения вен:
• При легком варикозном расширении вен симптомы могут отсутствовать
• Рвота кровью или мелена при кровотечении из вен пищевода или желудка
• Увеличение живота из-за накопления асцитической жидкости
• Боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз при спонтанном бактериальном перитоните
• Изменения психоэмоционального статуса, обусловленные печеночной энцефалопатией
2. Течение и прогноз:
• У 30% пациентов с варикозным расширением вен пищевода возникает кровотечение из них в течение двух лет после установления диагноза:
о Самое серьезное осложнение портальной гипертензии (20— 35% всех летальных исходов у пациентов с циррозом)
о Уровень смертности в течение шести недель составляет 40-70%
о Наивысший риск кровотечения из варикозно расширенных вен при портосистемном градиенте давления > 12 мм рт. ст.
• У многих пациентов с асцитом в результате цирроза печени возникает спонтанный бактериальный (режетуберкулезный) перитонит:
о Диагностические признаки перитонита могут не быть очевидными (перитонит часто обусловливает новый «виток» энцефалопатии, боли, лихорадки)
о Ранняя диагностика и антибиотикотерапия — два слагаемых успешного исхода
3. Лечение портальной гипертензии и варикозного расширения вен:
• Главной целью является предотвращение/коррекция осложнений, дающих симптоматику:
о Ограничение употребления натрия с пищей, спиронолактон и другие диуретики для предотвращения асцита:
— Периодическое выполнение парацентеза (временное устранение симптомов)
о Бета-адреноблокаторы и облитерация варикозно расширенных вен (эндоскопическое склерозирование, лигирование, деваскуляризация) с целью предотвращения кровотечения
о Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ), создание портосистемных шунтов хирургическими методами с целью снижения давления в воротной вене у пациентов с тяжелым асцитом либо кровотечением из варикозно расширенных вен
е) Список использованной литературы:
1. Lee JY et al: Clinically Severe Portal Hypertension: Role of Multi-detector Row CT Features in Diagnosis. Dig DisSci. 59(9):2333-43, 2014
— Также рекомендуем «Лучевая диагностика травматической грыжи брюшной стенки»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2020
Источник
