Варикозная болезнь скачать учебник

1. варикозная болезнь и варикоз постоянно прогрессируют независимо от метода хирургической коррекции;
2. ортостатическое давление в венозной системе нижних конечностей является одним из основных факторов развития и прогрессирования патологического процесса;
3. в основе нарушения венозного оттока лежит эктазия венозной стенки как системы поверхностных, так и системы глубоких вен;
4. заключительным этапом прогрессирования эктазии является в большинстве своем несостоятельность клапанного аппарата вен (она может быть и первичной);
5. локализация эктазии и несостоятельности клапанного аппарата может быть различной, локальной или распространенной, обусловливая характер клинического течения различных форм варикоза и варикозной болезни.

В книге отражены в историческом аспекте проблемы варикозной болезни как заболевания и как симптома ряда патологических процессов в венах и артериях. Для понятия этиологии и патогенеза отдельно описаны анатомо-физиологические особенности венозного оттока из нижних конечностей в норме и патологии. Подробно освещены современные взгляды на классификацию варикозной болезни на основе принятых международных документов о хронической венозной недостаточности, предложены свои интерпретации, удобные для выбора рациональной лечебной тактики. В настоящем издании отражены клинические проявления различных форм варикозной болезни, выделены группы больных, позволяющие правильно и оптимально выбрать метод лечения, в том числе и хирургический. Исходя из этого определены показания не только к так называемым радикальным методам флебэктомии, но и малоинвазивным, в том числе лазероразрушающим, коагуляционным, криофлебэкстракции. Особое место уделено склерофлеботерапии. Впервые обозначены рельефы использования этих методов лечения не только в стационарных условиях, но и в поликлинике. Большой раздел занимают диагностика и лечение рецидивов варикозной болезни после операции. Выдвинут ряд положений, доказывающих целесообразность применения малоинвазивных вмешательств в поликлинических условиях.
В книге обобщен опыт восстановительных и реконструктивных операций на венах, обоснована их классификация, положительные и негативные стороны. Дискутабельными являются вопросы создания аутовенозных клапанов как внутрисосудистой пластики, так и экстравазальной коррекции в профилактике и комплексном лечении рецидивов варикозной болезни и варикоза.
Многие хирурги считают, что флебэктомия относится к простейшим хирургическим вмешательствам, не подозревая о том, что она таит в себе серьезные осложнения не только в отдаленные сроки (имеются в виду рецидивы), но и непосредственно во время операции. Неоправданная и необоснованная коррекция наступивших осложнений может стать причиной тяжелых последствий, в том числе и инвалидности. Это создает и моральные, и юридические проблемы как для больного, так и для хирурга. Все эти возможные осложнения изложены в отдельной главе. Особое внимание уделено путям профилактики осложнений и их ликвидации. Мы твердо стоим на позициях того, что варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей постоянно прогрессируют, несмотря ни на методы лечения, ни на объем хирургического вмешательства. Практически у всех больных возникает рецидив заболевания в различные сроки. Это обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за такими пациентами и проведение ранних малоинвазивных корригирующих вмешательств.
В связи с тем что использован огромный клинический материал, большой вклад в написание книги внесен работами Н.Н. Чура, А.А. Мартиновича, И.А. Давидовского, П.П. Авдея, Л.А. Голубовича, Д.З. Ходасевича, В.П. Матвейко, А.Н. Мельникова и др. Авторы благодарны сотрудникам клиники Д.В. Батюкову, И.П. Климчуку и С.Н. Чуру за участие в подготовке книги к изданию. Схемы рисунков выполнены профессором И.Н. Гришиным.
Чтобы правильно первоначально ориентироваться в разбираемой проблеме, мы посчитали необходимым обозначить термины, применяемыми в названиях групп вен или их систем. Различают две основные системы: глубокую и поверхностную. Первая является главной. По ней происходит отток венозной крови из нижних конечностей. К поверхностным венам на ногах относятся подкожные вены: большая подкожная и малая подкожная. Вены, соединяющие глубокую и поверхностную системы, называются перфорантными или перфорантами. Они могут быть прямыми, если соединяют системы напрямик, и непрямыми, которые вначале уходят в мышечные массивы, а оттуда, разветвляясь, вливаются в глубокие вены. Особое значение придается внутримышечным перфорантам, которые раскрываются при острых нарушениях кровооттока по глубокой системе вен (4-й тип венозного оттока). Перфорантные вены имеют клапанный аппарат, обеспечивающий венозный кровоток в норме из поверхностных вен в глубокие. Коммуникантными венами называются те, которые соединяют большую и малую подкожные вены на бедре, голенях. Перетоки – это вены, которые соединяют между собой перфоранты, они располагаются подкожно. Притоки – это вены, впадающие в устья поверхностных вен. Эти термины приведены нами вынужденно, так как различными авторами они истолковываются по-разному и это вносит определенную путаницу.
Мы четко представляем, что книга полностью не отвечает на все поставленные вопросы о диагностике и лечении варикозной болезни нижних конечностей, варикоза. Некоторые положения, выдвинутые нами, требуют обсуждения, многие из них спорны. Все замечания нами будут восприняты с благодарностью.

Содержиние книги

«Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей»

1. Общие сведения о терминологии хронической венозной недостаточности и ее классификации
2. Анатомо-физиологические особенности развития варикоза и варикозной болезни нижних конечностей
3. Классификация варикозной болезни и варикоза нижних конечностей
4. Клиническое течение и диагностика варикозной болезни и варикоза нижних конечностей
5. Профилактика и консервативное лечение варикоза и варикозной болезни
6. Хирургические методы лечения варикозной болезни нижних конечностей
7. Анестезиологическое и реанимационное обеспечение
8. Трофические изменения при варикозной болезни и варикозе нижних конечностей
9. Восстановительные и реконструктивные вмешательства при варикозе и варикозной болезни
10. Рецидивы варикозной болезни и постфлебитического синдрома нижних конечностей
11. Осложнения при хирургическом лечении варикозной болезни и постфлебитического синдрома и их профилактика
12. Поликлиническая хирургия варикоза и варикозной болезни

Литература

купить электронную книгу: «Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей»

скачать книгу: «Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей»

… варикозная болезнь нижних конечностей является наиболее распространенной сосудистой патологией.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей* – это полиэтиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность; заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома хронической венозной недостаточности. Таким образом, варикозный синдром при варикозной болезни нижних конечностей является, если можно так выразиться, первичным, т.е. причина его формирования кроется не в действии каких–либо внешних факторов (травма, резкое нарушение венозного оттока вследствие тромбоза, аномалии развития и т.д.), а в самой сосудистой стенке и в гемодинамических изменениях.

*На сегодняшний день общепринятыми и совершенно равнозначными являются два термина: «варикозная болезнь нижних конечностей» и «варикозная болезнь вен нижних конечностей».

Этиология. К наиболее важным этиологическим факторам развития варикозной болезни вен нижних конечностей следует относить: (1) наследственная предрасположенность (наследованием некоего дефекта соединительной ткани); (2) избыточная масса тела (доказанный фактор риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста; увеличение веса на 20% приводит к пятикратному увеличению риска развития варикозной болезни вен нижних конечностей); (3) образ жизни (длительные статические нагрузки и малая двигательная активность, особенности питания — дефицит растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, а также хронические запоры, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления); (4) половая принадлежность (дисгормональные состояния и беременность, которая считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни); (5) злоупотребление алкоголем и курение.

Патогенез. Одной из основных причин развития и прогрессирования варикозной болезни является наличие патологического вено-венозного рефлюкса, то есть ненормального тока крови и системы глубоких в систему поверхностных (подкожных) вен вследствие врожденного или приобретенного дегенеративно-дистрофического изменения клапанного аппарата вен и их относительной или абсолютной недостаточности. При этом избыточный объем крови (гиперволемия) и повышенное давление (гипертензия) вызывают трансформацию подкожной венозной сети (расширение и патологическая извитость), которая не приспособлена к подобным воздействиям и не имеет прочных каркасных структур в собственной стенке и окружающих тканях.

Выделяют два основных направления сброса крови: вертикальный и горизонтальный рефлюксы. При этом вертикальный рефлюкс (патологическое движение крови сверху вниз) может осуществляться по системе большой подкожной, малой подкожной вен и глубоких вен, а горизонтальный рефлюкс (патологическое движение крови изнутри кнаружи) осуществляется через систему перфорантных вен.

Однако не во всех случаях варикозной болезни на ранних стадиях удается выявить наличие патогнетечиских механизмов, то есть сброса крови в поверхностные вены, в ряде ситуаций начальное сегментарное расширение вен не получается ассоциировать с каким-либо рефлюксом. В связи с этим варикозную болезнь принято рассматривать в рамках синдрома врожденной дисплазии соединительной ткани, то есть наследственно обусловленной неполноценности каркаса венозной стенки, вследствие чего даже обычные гидростатические нагрузки приводят к расширению подкожных магистралей. Поэтому даже после радикального лечения варикозная болезнь может продолжать прогрессировать, поражая все новые и новые вены, и все пациенты с варикозом нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении.

Классификация. Клиническая классификация варикозной болезни вен нижних конечностей (Совещание экспертов, Москва, 2000).

Форма варикозной болезни: I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса. II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам. III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам. IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Степени хронической венозной недостаточности: 0 — отсутствует; 1 – синдром «тяжелых ног»; 2 — преходящий отек; 3 — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема; 4 — венозная трофическая язва.

Клиническая картина. В клинической картине варикозной болезни можно выделить две основные группы симптомов: (1) симптомы первой группы связаны непосредственно с трансформацией венозной сети и заключаются в появлении сосудистых звездочек, внутрикожных и подкожных расширенных вен и узлов (варикозный синдром); (2) симптомы второй группы связаны с присоединяющимися на определенной стадии болезни явлениями хронической венозной недостаточности (см. статью «Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей» в разделе «Хирургия» медицинского портала DoctorSPB.ru).

Клиническая картина (по стадиям): (1) стадия компенсации — годы и десятилетия; жалобы отсутствуют; на нижней конечности видны извитые варикозно расширенные вены; (2) стадия субкомпенсации — помимо варикозного расширения вен, отмечают пастозность или преходящие отёки в области лодыжек, нижней трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распирания в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время; (3) стадия декомпенсации (при появлении выраженных признаков нарушения оттока из нижних конечностей): отёки голеней и стоп, резкое расширение подкожных вен, острые боли, кожный зуд, судорожное подёргивание мышц; трофические расстройства (выпадение волос, гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки).

Диагностика. Диагностика варикозной болезни вен нижних конечностей основывается на клиническом осмотре флеболога или ангиохирурга. В необходимый арсенал инструментального исследования следует отнести ультразвуковую допплерографию, окклюзионную плетизмографию, дуплексное сканирование. Рентгеноконтрастная флебография должна использoваться в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей по очень строгим показаниям. На сегодняшний день ведущим скрининговым методом в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей является ультразвуковая доплерография — УЗДГ (оценка проходимости сосуда, определение лодыжечно-плечевого индекса, оценка состояния клапанного аппарата вен). Топическая диагностика заболеваний венозной системы возможна лишь с помощью ультразвукового ангиосканирования с допплерографией и цветным кодированием кровотока.

Лечение. Основными задачами современного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей являются (1) нормализация венозного оттока, (2) устранение косметического дефекта и (3) профилактика рецидива.

Для нормализации оттока крови применяется возвышенное положение больной конечности и ношение компрессионных повязок при хождении пациента (бинты длинной, средней, короткой растяжимости или медицинский трикотаж 1-4 компрессионного класса в зависимости от стадии заболевания.). Грамотное патогенетически направленное лечение позволяет в течение довольно короткого времени (3-4 недели) добиться компенсации венозного кровотока и ликвидировать клинические проявления осложнений.

Медикаментозное лечение включает: флеботоники и ангиопротекторы (детралекс, антистакс, венорутон, эскузан, добезилат кальция, флебодиа 600); дезагреганты (трентал, курантил); противовоспалительные препараты (НПВС); топические препараты местного применения (лиотон 1000 гель, куриозин); антикоагулянты (гепарин, фраксипарин).

Компрессионная склеротерапия (флебосклерозирующее лечение) используется в качестве самостоятельного метода при отсутствии патологического рефлюкса венозной крови (то есть при удовлетворительной функции клапанного аппарата), в случаях телеангиэктазий, ретикулярного варикоза, локального варикозного расширения притоков подкожных вен. Во всех других случаях это лечение является вспомогательным и занимает промежуточное положение между оперативным и консервативным лечением варикозной болезни вен нижних конечностей.

Хирургическое лечение. Важнейшим принципом хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей является избирательное удаление лишь патологически измененных вен, что возможно с помощью тщательного предоперационного ультразвукового картирования. На первый план выходят минимально инвазивные технологии (с возможностью их амбулаторного использования), обеспечивающие достаточную эффективность лечения при хорошем косметическом результате.

Существуют следующие направления в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей: (1) флебэктомия (удаление вен) — является основным и универсальным методом хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (удаление стволов подкожных вен инвагинационным методом, микрофлебэктомия, удаление варикозных вен с помощью специальных крючков через проколы кожи, использование эндовидеохирургических технологий с использованием фиброангиоскопов); (2) эндовазальные способы облитерации и выключения из кровообращения варикозных вен in situ, без предварительной ликвидации патологических вено-венозных сбросов «закрытым» способом под ультразвуковым контролем (эндовазальная лазерная коагуляция, радиочастотная коагуляция, катетерная foam-склеротерапия); (3) «веносберегающие» хирургические операции, направленные на восстановлении функции клапанного аппарата и профилактику дальнейшей варикозной трансформации (применяют разнообразные манжеты, изготовленные из синтетических материалов, или фасции, их фиксируют вокруг несостоятельного клапана и расширенных сегментов подкожных венозных магистралей); (4) гемодинамические операции (переключение потоков крови и разгрузка варикозных вен).

Профилактика развития и рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей основана на устранении или уменьшении воздействия известных факторов риска. Здесь, наряду с регулярным использованием профилактического компрессионного трикотажа, приемом флебопротекторов и поливитаминов, пациентам рекомендуют снизить массу тела, заняться плаванием и другими видами спорта, активизирующими венозный отток, снижать отрицательное влияние профессионального фактора.