Варикозная болезнь пример диагноза
Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C — clinic), этиологию (E — etiology), анатомическую локализацию (A — anatomy) и патогенез (P — pathogenesis) заболевания.
Клинический раздел (С). В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.
С0 — нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
С1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены;
С2 — варикозно-измененные подкожные вены;
С3 — отек;
С4 — трофические изменения кожи и подкожных тканей:
a — гиперпигментация и/или варикозная экзема; b — липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
С5 — зажившая венозная язва;
С6 — открытая (активная) венозная язва.
Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляемость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).
Комментарий. Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например отеком и даже трофическими нарушениями.
Этиологический раздел (E). В этом разделе указывают происхождение заболевания:
Ec — врожденное заболевание;
Ep — первичное заболевание;
Es — вторичное заболевание с известной причиной;
En — не удается установить этиологический фактор.
Анатомический раздел (А). В этом разделе указывают локализацию патологических изменений:
As — поверхностные вены;
Ap — перфорантные вены;
Ad — глубокие вены;
An — не удается выявить изменения в венозной системе.
Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).
Патофизиологический раздел (P). В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики:
Pr — рефлюкс;
Po — окклюзия;
Pr, o — сочетание рефлюкса и окклюзии;
Pn — не удается выявить изменения в венозной системе.
Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый (basic) вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологи-ческом разделе отмечают только наличие рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики используют расширенный (advanced) вариант классификации, который отличается от базового обозначением клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов венозной системы, в которых обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:
Поверхностные вены:
1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены
2. Большая подкожная вена бедра
3. Большая подкожная вена голени
4. Малая подкожная вена
5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен
Глубокие вены:
6. Нижняя полая вена
7. Общая подвздошная вена
8. Внутренняя подвздошная вена
9. Наружная подвздошная вена
10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие
11. Общая бедренная вена
12. Глубокая вена бедра
13. Поверхностная бедренная вена
14. Подколенная вена
15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые
16. Мышечные вены голени
Перфорантные вены:
17. Бедра
18. Голени
В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.
Уровень диагностических действий (L):
LI — клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;
LII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;
LIII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.
Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP. Пациентка обратилась к флебологу 03.09.12. Предъявляет жалобы на наличие варикозно-измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены — без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.
Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
Базовый вариант: C3S, Ep, As, p, Pr; 03.09.2012; LII.
Полный вариант: С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.
Комментарий. Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания).
В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и врожденные аномалии развития венозной системы — флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. Например, описанный выше случай можно охарактеризовать следующим образом: ВБ левой нижней конечности. С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.
При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необхо¬димо использовать классификацию СЕАР.
Флебопатии по классификации СЕАР обозначаются как C0S, Ep, An, Pn, где C0S — отсутствие объективных признаков поражения венозной системы при наличии субъективных симптомов; Ep — первичное заболевание (с неустановленной этиологией); An — отсутствие анатомических изменений венозной системы; Pn – отсутствие патофизиологических изменений.
При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от врачей законодательно требуют указания кода диагноза согласно Международной классификации болезней (МКБ). Несмотря на серьезные недостатки МКБ, можно провести некоторую корреляцию между ее формулировками, касающимися ХЗВ, и классификацией СЕАР (табл. 2). В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать прежде всего кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.
Шкала оценки тяжести ХЗВ. Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе как VCSS (Venous Clinical Severity Score). В ней используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в завимости от их выраженности (табл. 3). Сумма баллов отражает тяжесть патологии: чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.
Источник
4 февраля 2019717,5 тыс.
Сегодня пациент с заболеваниями вен в своей медицинской карточке в графе диагноз может увидеть непонятные, на первый взгляд, обозначения, к примеру — CEAP: C2,S, Ep, As, p, Pr, 2,18. Однако потратив буквально 3-5 минут, глядя в шпаргалку, нетрудно «расшифровать» эти обозначения и получить полную информацию не только о тяжести заболевания, но и о точной локализации больных вен и о характере их поражения.
СЕАР – это международная классификация хронических заболеваний вен, созданная в 1994г группой экспертов американского флебологического форума. Это классификация принята в Европе, Азии и рекомендована в России.
Итак, как трактовать кодировку классификации CEAP?
CEAP – аббревиатура, состоящая из первых букв названий разделов классификации. Первая буква C – клинический класс заболевания
- C0 – Нет видимых или ощутимых признаков венозной болезни, т.е. никаких проявлений заболевания нет.
- C1 – Телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз. Телеангиэктазии представляют собой расширенные внутрикожные венулы, диаметром менее 1 мм. Ретикулярные вены -от 1 до 3 мм. Они, как правило, извилисты. Исключение составляют нормальные видимые вены у людей с тонкой, прозрачной кожей.
Телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз. Фото
- С2 – Варикозное расширение подкожных вен диаметром 3 мм и более.
Варикозное расширение подкожных вен. Фото
- C3 – Отек нижней конечности, часто на уровне лодыжки, но возможно распространение на голень и бедро.
Отек на нижней конечности на уровне лодыжки и голени. Фото.
- C4a – Гиперпигментация или экзема. Гиперпигментация проявляется характерным коричневатым потемнением кожи обычно в области лодыжки, но может распространяться на голень. Экзема — эритематозный дерматит, который может прогрессировать до пузырей, мокнущей экземы, расслоения и повреждения целостности кожных покровов голени.
- C4b – Липодерматосклероз — в зоне хронического воспаления формируется фиброз кожи и подкожных тканей голени. Иногда развивается белая атрофия кожи, которая проявляется локализованными круглыми или звездчатыми участками кожи цвета слоновой кости в окружении расширенных капилляров, а иногда с участками гиперпигментации. Это признак тяжелого нарушения венозного оттока.
- C5 – Зажившая трофическая язва.
- C6 – Открытая трофическая язва – локальный дефект кожи на всю толщину, чаще всего в области лодыжки, которые не заживают самопроизвольно.
Индекс S или A обозначает наличие субъективных симптомов или их отсутствие (боль в ногах, ощущение тяжести в ногах, быстрая утомляемость ног, «ползанье мурашек» на коже, зуд и жжение кожи, ночные судороги и т.д.)
Вторая буква Е – этиология заболевания.
- Eс – Врожденное заболевание.
- Ep – Первичное.
- Es — Вторичные — нарушения венозного оттока, как следствие другой патологии, например, после венозного тромбоза или травмы.
- En- если происхождение венозного заболевания не установлено.
Третья буква А – анатомическая локализация заболевания.
- As — Поверхностные вены, которые содержатся в подкожной клетчатке нижних конечностей.
- Ap — Перфорантные вены – соединяющие поверхностные и глубокие вены.
- An – Нет изменений венозной системы.
Четвертая буква P – патофизиология, обозначает тип расстройства.
- Pr — Венозный рефлюкс — повреждение венозных клапанов.
- Po — Венозная обструкция – затруднение или полное прекращение потока в вене.
- Pr, о – Cочетание венозного рефлюкса и обструкции.
- Pn – Нарушений венозного оттока не обнаружено.
Цифрой обозначается соответствующий анатомический сегмент. Всего их 18: 1 – телеангиоэктазии и ретикулярные вены; 2 – большая подкожная вена на бедре (БПВ); 3 – БПВ на голени; 4 малая подкожная вена (МПВ); 5 – изменения вне бассейна БПВ и МПВ; 6 – Нижняя полая вена; 7 – общая подвздошная вена; 8 — внутренняя подвздошная вена; 9 – наружная подвздошная вена; 10 – Тазовые вены; 11 – общая бедренная вена; 12 – глубокая вена бедра; 13 – поверхностная бедренная вена; 14 – подколенная вена; 15 – большеберцовые и малоберцовые вены; 16 – мышечные вены (суральные синусы и др); 17 – перфорантные вены бедра; 18 – перфорантные вены голени.
Многообразие форм хронических заболеваний вен требует индивидуального подхода к выбору лечения. Точный диагноз возможен на основании ультразвуковой диагностики вен. Перечисленные ниже примеры диагнозов не могут быть выставлены на основании только лишь врачебного осмотра без УЗИ вен. Итак для наглядности разберем два примера:
Пример 1 CEAP: C2,S, Ep, As, p, Pr, 2,18 обозначает: Варикозное расширение вен с симптомами, первичное заболевание. Рефлюкс по большой подкожной вене на бедре и перфорантной вене голени.
Пример 2
CEAP: C 3,S, Es, Ad, Po, 11,13,14,15 может означать: Посттромботическая болезнь вен нижней конечности с отеком. Обструкция глубоких вен бедренно-подколенного сегмента и большеберцовых вен голени.
Источник
Lанный раздел разработан рабочей группой экспертов РФ по венозной патологии под руководством А.И.Кириенко и опубликован в клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен
Хронические заболевания вен (ХЗВ) — все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии).
Варикозная болезнь (ВБ) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.
Посттромботическая болезнь/синдром (ПТБ) – заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза.
Ангиодисплазии – врожденный порок развития сосудистой системы.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся характерными симптомами (отек, кожные изменения и трофические язвы).
Флебопатия – появление признаков ХВН или субъективных симптомов (боль, тяжесть, утомляемость и пр. ) у лиц без органического поражения венозного русла.
Анатомическая номенклатура
Анатомическая терминология | Терминология Международного Союза флебологов |
Глубокие вены | |
Бедренная вена | Общая бедренная вена Бедренная вена |
Глубокая вена бедра или глубокая бедренная вена | |
Внутренняя огибающая бедренная вена | |
Наружная огибающая бедренная вена | |
Подколенная вена | |
Глубокие вены голени | Глубокие вены голени — камбаловидные вены Икроножные вены — медиальные — латеральные — междуглавая (intergemellar) |
Коленные вены | Коленное венозное сплетение |
Передние большеберцовые вены | |
Задние большеберцовые вены | |
Малоберцовые вены | Малоберцовые вены Внутренние подошвенные вены Наружные подошвенные вены Глубокая подошвенная венозная дуга Глубокие плюсневые вены (стопные и тыльные) Глубокие пальцевые вены (стопные и тыльные) Вены стопы |
Поверхностные вены | |
Большая или длинная подкожная вена | Большая подкожная вена |
Наружная срамная вена | |
Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость | |
Поверхностная надчревная вена | |
Поверхностная дорсальная вена клитора или полового члена | |
Передние вены половых губ | |
Передние вены мошонки | |
Добавочная подкожная вена | Передняя добавочная подкожная вена Задняя добавочная подкожная вена Поверхностная добавочная подкожная вена |
Малая или короткая подкожная вена | Малая подкожная вена Приустьевое расширение малой подкожной вены Поверхностная добавочная малая подкожная вена Передняя бедренная огибающая вена Задняя бедренная огибающая вена Межсафенная вена Латеральная венозная система |
Дорсальная венозная сеть стопы | |
Дорсальные венозные дуги стопы | |
Дорсальные плюсневые | Поверхностные плюсневые вены (дорсальные и стопные) |
Венозная сеть стопы | Подкожная венозная сеть стопы |
Венозная дуга стопы Плюсневые вены стопы | Поверхностные пальцевые вены (дорсальные и стопные) |
Латеральная краевая вена | |
Медиальная краевая вена | |
Перфорантные вены | |
Перфорантные вены стопы | Тыльные или межголовчатые Медиальные Латеральные Подошвенные |
Лодыжечные | Медиальные Впередилодыжечные Латеральные |
Перфоранты голени | Медиальные Паратибиальные Заднебольшеберцовые (Коккетта) |
Передние | |
Латеральные | |
Задние — медиальные икроножные — латеральные икроножные — междуглавые (intergemellar) — параахиллярные | |
Перфоранты области коленного сустава | Медиальные Супрапателлярные Латеральные Инфрапателлярные Подколенные |
Перфоранты бедра | Медиальные Бедренного канала Паховые Передние Латеральные Задние Заднелатеральные Седалищные Заднемедиальные Промежностные |
Ягодичные перфорантные вены | Верхнеягодичные Среднеягодичные Нижнеягодичные |
Классификация хронических заболеваний вен
и формулировка диагноза
Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. В мире практически повсеместно используют классификацию СЕАР.
Определения в классификации
Телеангиэктазии — расширенные внутрикожные вены диаметром до 1, 0 мм.
Ретикулярные варикозные вены — расширенные извитые подкожные вены от 1 до 3 мм в диаметре. Не считаются патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок).
Варикозные вены — подкожные расширенные вены диаметром 3 мм или более в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) извитой (змеевидный) вид.
Corona phlebectatica — густая сеть из множества мелких внутрикожных вен в области лодыжек и на стопе.
Отек — визуально и пальпаторно определяемое увеличение конечности за счет возрастания объема интерстициальной жидкости.
Гиперпигментация — изменение цвета кожных покровов голени, заключающееся в появлении различной степени интенсивности коричневого оттенка. Локализуется обычно в нижней трети голени, но может распространяться на другие сегменты голени и на стопу.
Липодерматосклероз — локализованное уплотнение (фиброз) кожи и подкожных тканей.
Экзема — эритематозный дерматит, который может прогрессировать до образования волдырей, мокнутия или шелушащихся высыпаний на коже ноги. Часто локализуется вблизи варикозных вен, но может располагаться в любом месте на нижней конечности.
Атрофия белая — округлой формы небольшой участок кожных покровов, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне гиперпигментации. Расценивается, как предъязвенное состояние.
Венозная трофическая язва — дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий вследствие ХВН. Чаще всего возникает в нижней трети голени на медиальной поверхности.
Клинический раздел (С)
В этой части классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.
С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ
С1 – телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены
С2 – варикозно измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм)
С3 – отек
С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей
a – гиперпигментация и/или венозная экзема
b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи
С5 – зажившая венозная язва
С6 – открытая венозная язва
Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например, отеком и даже трофическими нарушениями.
Если кроме объективных признаков заболевания обнаруживают субъективные (боли, тяжесть, утомляемость, зуд, жжение, мурашки, ночные судороги), к обозначению клинического класса добавляют букву S (симптоматическое течение). Если пациент не предъявляет жалоб, то используют букву А (асимптомное течение).
Этиологический раздел (E)
О формах ХЗВ целесообразно говорить при описании этиологии заболевания:
Ec – врожденное заболевание
Ep – первичное заболевание
Es – вторичное заболевание
En – не удается установить этиологический фактор
Анатомический раздел (А)
В нём указывают, в какой части венозной системы нижних конечностей обнаружены патологические изменения.
As – поверхностные вены
Ap – перфорантные вены
Ad — глубокие вены
An – не удается выявить изменения в венозной системе
Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).
Патофизиологический раздел (P)
Он предназначен для описания характера нарушений венозной гемодинамики.
Pr – рефлюкс
Po – окклюзия
Pr, o – сочетание рефлюкса и окклюзии
Pn – не удается выявить изменения в венозной системе
Необходимые пояснения
Статус пациента, описанный с помощью представленных терминов, не является застывшим. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания), поэтому обязательно следует фиксировать дату установления диагноза.
Комментарий. Как С0S, En, An, Pn обычно обозначают случаи наличия типичной симптоматики венозного застоя (отеки, боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, зуд, жжение) у пациентов с абсолютно полноценной венозной системой при воздействии ряда факторов (физические перегрузки, длительный ортостаз, прием эстроген-гестагенов и др. ). То есть, речь идет о флебопатиях.
Уровень диагностических действий (L)
LI – клиническое обследование +/- ультразвуковая допплерография
LII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +/- плетизмография
LIII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография
Расширенный вариант классификации
При описании пациента можно использовать базовый вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики клинического статуса пациента используют расширенный (advanced СЕАР) вариант классификации. От базового его отличает указание того сегмента венозной системы, в котором были обнаружены патофизиологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присвоено свое цифровое обозначение:
Поверхностные вены:
1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены
2. Большая подкожная вена бедра
3. Большая подкожная вена голени
4. Малая подкожная вена
5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен
Глубокие вены:
6. Нижняя полая вена
7. Общая подвздошная вена
8. Внутренняя подвздошная вена
9. Наружная подвздошная вена
10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие
11. Общая бедренная вена
12. Глубокая вена бедра
13. Поверхностная бедренная вена
14. Подколенная вена
15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые
16. Мышечные вены голени
Перфорантные вены:
17. Бедра
18. Голени
Кроме этого, в расширенном варианте классификации в клиническом разделе указывают не только самый выраженный объективный признак, но и все имеющиеся симптомы.
Пример диагноза согласно классификации СЕАР
Пациентка обратилась к флебологу 21. 09. 2007 г. Предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра. Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
Базовый вариант. Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: C3S, Ep, As, p, Pr; 21. 09. 2007; LII.
Полный вариант. Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: С2, 3S, Ep, As, p, Pr2, 17; 21. 09. 2007; LII.
Статья добавлена 17 марта 2016 г.
Источник
