Торакальная хирургия и варикозное расширение вен пищевода
Советы при портальной гипертензии и варикозном расширении вен пищевода
1. Опишите кровоснабжение печени.
Общий печеночный кровоток составляет примерно 1500 мл/мин или около одной четвертой сердечного выброса. Печеночная артерия в норме дает около 30% от всей поступающей крови и 50% от всего поступающего кислорода, а 70% крови и 50% кислорода приносит в печень воротная вена. При циррозе и портальной гипертензии повышается сравнительная значимость артериального кровотока.
2. Что такое гепатопедальный кровоток?
При тяжелом циррозе с увеличением сопротивления печеночных сосудов кровоток в воротной вене может поменять направление. В этом случае кровь поступает в печень только по печеночной артерии.
3. Когда говорят о портальной гипертензии?
В норме давление в воротной вене менее 10 мм рт. ст. О портальной гипертензии говорят, если это давление превышает 20 мм рт. ст.
4. Где находятся четыре естественных портокавальных анастомоза?
а) Между левой желудочной (коронарной) веной и венами пищевода (ведет к варикозному расширению вен пищевода).
б) Между нижней брыжеечной веной посредством верхней геморроидальной вены и подвздошной веной (ведет к образованию геморроидальных узлов).
в) Между пупочной веной и поверхностными венами брюшной стенки (ведет к образованию “головы медузы”).
г) Между брыжеечными венами и поясничными венами Ретциуса (Retzius), впадающими в нижнюю полую вену.
5. Перечислите причины портальной гипертензии.
а) Предпеченочная: тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью или при шистосомиазе (биогельминтоз, вызываемый инвазией Schistosoma mansoni, либо S. japonicum).
б) Внутрипеченочная: цирроз.
в) Надпеченочная: тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari)) или правожелудочковая сердечная недостаточность.
6. Что наиболее часто приводит к портальной гипертензии?
а) В Соединенных Штатах — болезнь Лаэннека (Laennec) (алкогольный цирроз печени).
б) В мире — шистосомиаз.
в) У детей — внепеченочное сдавление воротной вены обычно вследствие ее тромбоза (приводит к «кавернозной трансформации»).
а — Цианоз слизистых оболочек у больного с алкогольным циррозом.
б — Утолщение концевых фаланг пальцев рук у больного с первичным билиарным циррозом.
в — Кровоподтеки и телеангиэктазии у больного с алкогольным циррозом.
г — Контрактура Дюпюитрена у больного с алкогольным поражением печени.
Сочетание котрактур ладоней и пальцев с ампутациями связано с ранним развитием деформаций.
7. Назовите классические осложнения портальной гипертензии.
а) Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (наиболее тяжелое осложнение).
б) Гиперспленизм.
в) Варикозное расширение вен прямой кишки.
г) Гастропатия вследствие портальной гипертензии.
д) Печеночная энцефалопатия.
8. Как часто встречается варикозное расширение вен пищевода?
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода происходит у 30% больных в течение года после постановки диагноза. Смертность при таком кровотечении составляет 20% и напрямую зависит от функции печени (класса по Чайлду (Child); см. ниже).
9. Всегда ли источником кровотечения из верхних отделов ЖКТ у больного циррозом (даже при подтвержденном варикозном расширении вен пищевода) являются варикозно расширенные вены пищевода?
Нет. В 25% кровотечение у больных циррозом имеет другой источник (например, поверхностные эрозии желудка).
10. С чего начать специализированную помощь при подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода?
С активного восполнения кровопотери с последующим экстренным эндоскопическим исследованием для подтверждения (и возможной остановки) кровотечения из варикозно расширенных вен.
11. Что такое зонд Сенгстейкена-Блэкмора (Sengstaken-Blakemore)?
Зонд Сенгстейкена-Блэкмора используется для механической остановки кровотечения из варикозно расширенных вен. Он представляет собой пазогастральный зонд с двумя большими баллонами на дистальном конце. Зонд вводят в желудок, причем его положение должно быть подтверждено рентгенологическим исследованием до раздувания баллонов.
Дистальный желудочный баллон раздувают 250 мл воздуха, а затем подтягивают его к желудочно-пищеводному переходу (тракция завершается прикреплением проксимального конца зонда к маске шлема для американского футбола). Если одного желудочного баллона недостаточно для остановки кровотечения, то раздувают проксимальный пищеводный баллон, создавая в нем давление, равное давлению в системе воротной вены (25 мм рт. ст.). Метод баллонной тампонады позволяет выиграть время. После сдувания баллона более чем у 50% больных кровотечение повторяется.
12. Какие лекарства используют для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен?
— Вазопрессин (Vasopressin) (0,4-0,8 Ед/мин в/в) — сильный сосудосуживающий препарат, снижает кровоток во внутренних органах. Следует помнить, что он вызывает также спазм коронарных сосудов, приводящий к ишемии миокарда. Можно использовать нитроглицерин для защиты миокарда.
— Глипрессин (Glypressin) (2 мг в/в через каждые 4 часа) является синтетическим аналогом вазопрессина с более длительным периодом полувыведения, более простым введением и меньшими системными побочными реакциями. В сочетании с этим препаратом также можно назначить нитроглицерин.
— Соматостатин (250 мкг в/в струйно, затем 250 мкг/ч в/в) уменьшает портальный кровоток за счет селективного сужения сосудов во внутренних органах и не вызывает системных побочных реакций.
— Октреотид (250 мкг в/в струйно, затем 50 мкг/ч в/в) является синтетическим аналогом соматостатина и обладает такой же эффективностью.
13. Какие существуют виды эндоскопического лечения?
— Склеротерапия: интраварикозная инъекция склерозирующего вещества (морруата натрия (sodium morrhuate)).
— Эндоскопическая перевязка резиновыми кольцами: лигирование варикозных узлов с помощью резиновых колец наподобие методики, принятой для перевязки геморроидальных узлов.
а — Варикозное расширение пупочных вен (крупный план), над которыми определяется венозный шум (шум Крювелье-Баумгартена).
б — Варикозное расширение вен — многокамерные дефекты наполнения во фронтальной (белые стрелки) и сагиттальной (черные стрелки) проекции дистального отдела пищевода.
Рентгеноконтрастное исследование.
в — Первая степень варикозного расширения вен пищевода.
г — Вторая степень варикозного расширения вен пищевода. Извитые вены.
14. Каковы результаты эндоскопического лечения?
Одна эндоскопическая лечебная процедура позволяет остановить острое кровотечение из варикозных вен в 75% случаев.
15. Обладает ли какой-нибудь вид эндоскопического лечения преимуществами?
Да. Эндоскопическая перевязка резиновыми кольцами безопаснее, быстрее и дешевле.
16. Что такое трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ)?
Трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт представляет собой методику отведения портальной крови через печень в полую вену. Стент диаметром 8 мм под рентгенологическим контролем проводят из системы печеночных вей через паренхиму печени в воротную вену. ТВПШ предназначен для лечения асцита и кровотечения из варикозно расширенных вей. Повторное кровотечение обычно обусловлено тромбированием шунта и отмечается в 10% случаев.
17. Что вы знаете о классификации Чайлда (Child)?
Классификация Чайлда отражает тяжесть печеночной недостаточности и позволяет прогнозировать риск операции и вероятную выживаемость:
Класс А: и альбумин и билирубин «находятся с правильной стороны» от 3 (альбумин сыворотки > 3 г%, билирубин сыворотки < 3 мг%); прогноз при этом благоприятный.
Класс С: альбумин сыворотки < 3 г%, билирубин сыворотки > 3 мг%; прогноз неблагоприятный.
Класс В: показатели находятся между указанными выше крайними значениями.
18. Расскажите о шунтирующих операциях.
— Центральный (неселективный) шунт: портокавальный и мезентерикокавальный центральные шунты способствуют иеселективпой декомпрессии системы воротной вены. Они могут привести к обратному току крови в воротной вене, тем самым усугубляя печеночную недостаточность. Также происходит выброс больших объемов портальной крови в системный кровоток, что может способствовать развитию энцефалопатии.
— Селективный спленоренальный шунт Варрена (Warren): анастомоз дистальной части (ближе к селезенке) селезеночной вены с левой почечной веной одновременно с перевязкой левой желудочной вены. Как правило, чем центральнее расположен шунт, тем лучше декомпрессия портальной системы и тем больше вероятность энцефалопатии. Таким образом, чем лучше работает шунт, тем больше риск энцефалопатии.
19. Какова интраоперационная смертность во время формирования селективных портосистемных шунтов?
Интраоперационная смертность зависит от класса по Чайлду: 5% при классе А, 10% при классе В и 40% при классе С.
20. Показано ли экстренное формирование портокавального шунта при кровотечении из варикозно расширенных вен?
По всей видимости, нет. В большинстве клиник, если не удается остановить кровотечение эндоскопически, то накладывают внутрипеченочный шунт (ТВПШ) под рентгенологическим контролем. Процедура заменила хирургический метод во многих клиниках.
21. Какую роль в лечении портальной гипертензии играет трансплантация печени?
Трансплантация печени является единственным методом, излечивающим портальную гипертензию и заболевание, приведшее к ней. Всех больных с классами В и С по Чайлду следует расценивать как потенциальных реципиентов для трансплантации. Однако в связи с нехваткой донорских органов, подбор больных идет по более строгим критериям.
22. Мешают ли предшествующее ТВПШ или хирургическое портосистемное шунтирование выполнению трансплантации печени?
Нет.
23. Следует ли лечить больных с варикозным расширением вен пищевода, если у них нет кровотечения?
После профилактических шунтирующих операций, направленных на предотвращение первого кровотечения из варикозно расширенных вен, риск больного умереть выше, чем в случае, если бы его не лечили вообще. Профилактическая эндоскопическая склеротерапия по сравнению с группами больных, где лечение не проводилось, или не дает никакого эффекта, или сопровождается худшими показателями.
В нескольких исследованиях показано, что эндоскопическое лигирование, выполненное с профилактической целью, способствует уменьшению риска кровотечения и снижает смертность, однако эти результаты требуют дальнейшего подтверждения. Профилактический прием неселективных бета-блокаторов ведет к уменьшению риска первого кровотечения из варикозно расширенных вен и, но всей видимости, улучшает выживаемость. Кровотечение более вероятно у больных с большими варикозными узлами. Именно им следует проводить профилактическое лечение.
— Также рекомендуем «Советы при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭРБ, желудочно-пищеводном рефлюксе, ЖПР)»
Оглавление темы «Советы молодым абдоминальным хирургам.»:
- Советы при аппендиците и аппендэктомии
- Советы при холецистите и желчнокаменной болезни (ЖКБ)
- Советы при раке поджелудочной железы
- Советы при остром панкреатите
- Советы при хроническом панкреатите
- Советы при портальной гипертензии и варикозном расширении вен пищевода
- Советы при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭРБ, желудочно-пищеводном рефлюксе, ЖПР)
- Советы при раке пищевода и болезни Баррета
- Советы при язве двенадцатиперстной кишки
- Советы при язве желудка
Источник
Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций
| Вид вмешательсва | Стоимость |
| варикозное расширение вен пищевода (чреспеченочная эмболизация вен пищевода) | 90.000 – 150.000 руб. |
Общие сведения
Варикозное расширение вен пищевода — аномальное патологическое изменение вен пищевода, которое характеризуется их стихийным увеличением, образованием узлов и неправильно извитых сосудов.
При присутствии у пациента синдрома портальной гипертензии сильное пищеводно-желудочное кровотечение может быть спровоцировано обширным подслизистым венозным сплетением, которое полностью окружает кардиальный (верхний) отдел желудка и нижнюю часть пищевода. Данное явление в медицинской науке принято называть варикозным расширением вен пищевода (ВРВ). Данное заболевание можно выявить методом проведения гастроскопии (ЭГДС), обычно оно обнаруживается у пациентов, страдающих циррозом печени в 60 – 75% случаев.
По мере того, как прогрессирует заболевание, происходит активное увеличение варикозного расширения вен пищевода от I до IV степени. При возникновении кровотечения из вен желудка и пищевода, пораженных варикозом, летальный исход после первого случая может произойти у 50% больных, а повторные кровотечения проявляются в 50 — 90% случаев.
Специалисты выделяют несколько причин, которые провоцируют кровотечение из ВРВ. Именно присутствие конгломерата варикозно расширенных вен ведет к нарушению замыкательной функции кардиального жома. Как результат – происходит непрерывный заброс содержимого желудка в просвет пищевода (т.н. рефлюкс-эзофагит), что вызывает сначала истончение, а затем и атрофию слизистой пищевода, возникновение эрозий. При сильном повышении портального давления может происходить разрыв варикозно расширенных вен в зоне истонченной слизистой пищевода, который и сопровождается сильным пищеводно-желудочным кровотечением. Грубая пища также может травмировать поверхностно расположенные вены слизистого и подслизистого слоев пищевода и вызвать профузное кровотечение. Разрыв варикозного расширения вен может быть вызван большими физическими нагрузками, прогрессированием язвенной болезни и др.
Рис. 1. Рентгеноконтрастное изображение варикозно расширенных вен пищевода (при чреспеченочной портографии).
Варикозного расширения вен пищевода лечение
Для того, чтобы обеспечить экстренную помощь при наличии профузного (сильного) кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, особенно при бесполезности и неэффективности остальных методов лечения заболевания, специалисты центра эндоваскулярной хирургии обычно используют эндоваскулярную эмболизацию левой желудочной вены. Такое лечение применяют не только в качестве вспомогательного вмешательства к ТИПС, но и как самостоятельную операцию.
Метод осуществления чреспеченочной эмболизации варикозно расширенных вен пищевода хорошо известен. Сначала осуществляется чрескожная пункция воротной вены, далее иглу заменяют интродъюсером. Далее через в притоки воротной вены (преимущественно в селезеночную вену) вводят коаксиальный диагностический катетер и уже при помощи его осуществляют прямую портографию. Точно установив зону нахождения основных источников кровоснабжения вен пищевода, пораженных варикозом, незамедлительно производят их целевую адресную катетеризацию и эмболизацию спиралями Gianturco.
Рис. 2. Этапы эндоваскулярной эмболизации ВРВ пищевода: а-б) схема вмешательства, в) внешний вид эмболизационных спиралей, г-д) интраоперационные картинки до и после эмболизации ВРВ.
При проведении чреспеченочной эндоваскулярной эмболизации вен пищевода, пораженных варикозом, как основного гемостатического (останавливающего кровотечение) вмешательства, вероятность повторного кровотечения у пациентов возможно только лишь в 15 — 30% случаев. Если же при проведении данной процедуры еще и накладываются ТИПС, рецидив возможен в 5 — 7% случаев.
Рис. 3. Сочетанное применение эндоваскулярного наложения ТИПС и эмболизации ВРВ пищевода (этапы).
Неоспоримым преимуществом эндоваскулярного лечения, является возможность оперативного моментального устранения критической ситуации. При этом, становится возможным нормализация состояния пациента на достаточно длительный период — от нескольких месяцев до двух лет. Благодаря применению таких инновационных методов можно сохранить жизнь прооперированного пациента, выиграв время для того, чтобы найти оптимальное решение проблемы, которая заключается в необходимости пересадки печени.
Диапазон цен лечения и его окончательная стоимость зависят от многих внешних факторов (быстроты и удобства предоперационного обследования, комфортности и быстроты самой госпитализации и т.п.), не имеющих прямого отношения к лечебной деятельности. Даже за минимальную стоимость, Вы получаете полноценную профессиональную помощь.
Источник
Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) – флебэктазия – это не отдельная нозология, а синдром, являющийся проявлением многих патологий. ВРВП принципиально отличается от других форм варикоза. Этиология, лечение, прогноз – все это отличает флебэктазии пищевода от других заболеваний, протекающих с расширением вен.
Оглавление
Симптомы и лечение варикозного расширения вен пищевода
Расширение вен пищевода. МКБ I85.0 (I85.9)
Классификация ВРВП
Причины
Расширение вен пищевода: симптомы
Диагностика
Лечение
Варикозное расширение вен пищевода I степени
Варикозное расширение вен пищевода 2 степени
Варикозное расширение вен пищевода 3 степени
Прогноз при циррозе печени
Расширение вен пищевода. МКБ I85.0 (I85.9)
Стенки вен пищевода – тонкие, легко растяжимые, поэтому повышение давления в них быстро приводит к дилатации, деформации и мешкообразному выбуханию части сосуда. Этому способствует и то, что вены пищевода окружает рыхлая, податливая соединительная ткань.
Анатомия венозной системы пищевода достаточно сложная. Кровь от этого органа оттекает к трем самым важным венам организма. Нарушение кровотока в любой из них может вызвать появление флебэктазий в пищеводе. Чаще всего флебэктазии возникают в нижних отделах трубчатого органа, в результате нарушений в системе v. рortae (портальной вены).
Различные заболевания печени (гепатиты, тромбоз, склероз, цирроз печени), приводят к тому, что кровоток замедляется и повышается давление в вене (портальная гипертензия). Отток венозной крови из внутренних органов, в том числе из пищевода, резко замедляется, в результате возникает застой в венозной системе.
Венозные сосуды пищевода, не приспособленные к такому объему крови и давлению, растягиваются, стенки их истончаются, просвет вен становится неравномерным, вены теряют эластичность, мешкообразно выбухают. Возникают варикозные узлы. Слизистая оболочка пищевода, над пораженными сосудами истончается, воспаляется. Все это создает условия для повреждения целостности венозной стенки и возникновения кровотечения – самого опасного осложнения ВРВП, ставящего под угрозу жизнь пациента.
Классификация ВРВП
Все флебэктазии пищевода делят на врожденные и приобретенные.
- Врожденные флебэктазии пищевода – это редкая патология, сопровождающаяся многими другими тяжелыми отклонениями. Заболевание связывают с генетической предрасположенностью и нарушениями, возникающими во время беременности в момент закладки органов.
- Приобретенные – это результат нарушения кровотока в крупных венах и, как следствие этого, флебэктазий в венах пищевода. Часто встречается варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени.
В зависимости от величины вариксов (варикозных узлов) и тяжести заболевания, различают четыре степени ВРВП.
| Степени развития заболевания | Состояние вен и расположение флебэктазий | Рентгенологические характеристики | Состояние пищевода | Клинические проявления патологии |
| 1 степень | Единичные расширенные вены | Не определяются | Удовлетворительное | Не проявляется |
| 2 степень | Вены пищевода расширяются, становятся извитыми, появляются умеренно увеличенные варикозные узлы. | Выявляется нечеткий венозный контур. Часто можно увидеть участки растянутых или извитых вен. | Слизистая пищевода не изменена, ее целостность не нарушена. | Клиника не специфична. У части больных определяется дискомфорт при проглатывании пищи. |
| 3 степень | Сужение просвета сосуда, вены принимают змеевидную форму, появляются первые ангиоэктазии (расширения). | В середине пищевода и выше определяются выбухания сосудов. Отчетливое выступание венозных узлов в полость пищевода. | Слизистая истончена, на ней определяются эрозии и очаги воспаления. Слизистая легко травмируется. | Появляются отрыжка, боль в эпигастрии и ретростернальном пространстве. Появляются признаки микро- , а иногда и макрогеморрагии. |
| 4 степень | Вены перекручены, собраны в узлы с многочисленными ангиоэктазиями | Пищевод сужен. Определяются полиповидные и гроздевидные флебэктазии. | Слизистая пищевода истончена, со множеством эрозий и воспалительных очагов. | У больного наблюдается клиника выраженного эзофагита. Во рту появляется характерный солоноватый привкус крови. Развитие массивных кровотечений весьма вероятно. |
Причины ВРВП
Причиной возникновения ВРВП является застой в эзофагальных венах и повышение давления в них. Главным фактором этого является нарушение кровотока, и повышение давления в одной из трех магистральных вен.
Наиболее часто возникают патологии в системе v. portae. Это связано с тем, что практически любое нарушение кровотока в системе этой вены, ведет к портальной гипертензии. Причем препятствие для кровотока может возникнуть на любом участке v. portae:
- нижние – это тромбоз селезеночной вены, врожденное сужение портальной вены;
- печеночные – цирроз печени, активные гепатиты, гепатоцеллюлярная карцинома, шистосомоз;
- верхние – констриктивный перикардит, правожелудочковая недостаточность.
При портальной гипертензии при начальных степенях развития ВРВП флебэктазии локализуются в дистальной части органа, и лишь по мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются вены желудка, и вены средней части пищевода.
ВРВП может сформироваться при сдавливании верхней полой веной (гипертрофированным органом, увеличенными лимфоузлами, опухолью). В этом случае варикозное расширение вен пищевода будет развиваться в верхней части органа.
В редких случаях ВРВП возникает в результате нарушений во всей системе кровообращения (тяжелые степени сердечной недостаточности). При этом нарушается кровообращение всех органов. В результате нарушения оттока крови из пищевода, наблюдается деформация вен по всей длине органа, хотя размеры узлов будут значительно меньше, чем при портальной гипертензии.
Расширение вен пищевода: симптомы
Длительное время патология никак себя не проявляет. Первым симптомом ВРВП часто становится кровотечение. Иногда геморрагическим проявлениям предшествуют неприятные ощущения в ретростернальной области (за грудиной). Чаще за несколько суток появляются симптомы эзофагита (отрыжка кислым, изжога, затруднения при проглатывании твердой пищи).
Чаще непосредственно геморрагии предшествует переедание, резкие физические усилия. Хотя иногда кровотечение возникает и во время сна.
Выраженность геморрагического синдрома может быть весьма различной, от незначительного кровотечения до массивной кровопотери, угрожающей жизни больного. Но даже незначительное, постоянно существующее кровотечение, может привести к тяжелым последствиям. Больных постоянно беспокоит:
- слабость;
- тошнота;
- рвота с прожилками крови;
- мелена.
Результатом этого является истощение, резкая потеря веса, железодефицитная анемия.
При массивной кровопотере, когда кровь из поврежденных сосудов вытекает струйно, состояние сразу же становится критическим, с быстро нарастающей симптоматикой:
- внезапно больной ощущает резкую слабость, сопровождающуюся полуобморочным или обморочным состоянием;
- выраженной потливостью;
- тошнотой, сменяющущейся рвотой большим количеством крови со сгустками;
- АД резко падает, появляется тахикардия, нередко сопровождающаяся различного рода аритмиями, больной теряет сознание.
Диагностика
Диагностические мероприятия направлены на выявление причины, вызвавшей ВРВП, а также на определение стадии варикозного поражения, что определяет тактику лечения больного.
Обязательные диагностические мероприятия.
Лабораторные исследования:
- исследование периферической крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит);
- исследование венозной крови (сахар крови, билирубин и его фракции, АСТ и АЛТ, амилаза, креатинин, общий белок);
- коагулограмма.
- Ультразвуковое исследование печени
- рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода (позволяет определить характер расширения вен и варикозных узлов).
- фиброэзофагоскопия (основной метод диагностики, позволяющий определить, насколько изменены вены, присутствие повреждений и геморрагий, состояние венозных узлов).
Лечение
Если установлен диагноз ВРВП, то в зависимости от степени флебэктазий в органе сразу же назначается соответствующее лечение.
Основные принципы ведения больных с варикозным расширением вен пищевода:
- лечение заболевания, вызвавшего варикоз;
- как можно дольше задержать прогрессирование варикозного процесса;
- максимально затормозить возникновение геморрагических осложнений;
- быстро остановить начавшееся кровотечение и в возможной полной мере реабилитировать пострадавшего;
- использовать все средства, предотвращающие рецидив геморрагий.
Варикозное расширение вен пищевода I степени
Клинических проявлений, предполагающих варикоз вен пищевода на этом этапе заболевания нет. Вены расширены незначительно, просвет их свободен. Узлы только начинают образоваться, их может быть 1-2. Единственным методом, позволяющим выявить заболевание на этом этапе, является эзофагоскопия.
На этой стадии основным методом является консервативное лечение, курирует больного гастроэнтеролог, терапия в основном направлена на лечение заболевания, вызвавшего ВРВП. Кроме того больному назначают:
- диетотерапию со строгим соблюдением режима питания;
- разрабатывают режим труда и отдыха с исключением тяжелых физических нагрузок;
- предупреждают о необходимости исключить вредные привычки;
- профилактику эзофагита: антациды (гевискон, фосфалюгель), ИПП (омепразол, рабепразол), ИГР (фамотидин, низатидин), прокинетики (домеперидол, итоприд).
Варикозное расширение вен пищевода 2 степени
При второй степени патологии вены расширены и извиты, однако просвет их свободен. Слизистая изменена незначительно, либо вовсе интактна (не затрагивается). На этой стадии, заболевание можно обнаружить не только с помощью эндоскопии, но и рентгенографии с контрастированием пищевода. Клинические проявления определяются, в основном, клиникой эзофагита:
- отрыжка с горьким или кислым послевкусием, изжога;
- неприятные ощущения в ретростернальной области;
- в различной степени выраженные симптомы дисфагии.
Кровотечений при 2 степени ВРВП не бывает.
Больному на этой стадии заболевания обычно назначают:
- препараты, повышающие рН желудочного сока;
- гемостатические препараты;
- витаминные комплексы, содержащие рутин и токоферол для укрепления сосудистой стенки;
- железосодержащие и сосудосуживающие препараты.
Варикозное расширение вен пищевода 3 степени
При этой стадии флебэктазии вены изменены, змеевидной формы, просвет их сужен, тонус стенок венозных сосудов снижен, отчетливо видны множественные узлы, определяются ангиоэктазии. Слизистая изменена, целостность нарушена, на поверхности появляются множественные очаги воспаления, эрозии. Желудочно-пищеводный рефлюкс выражен. При 3 степени ВРВП риск возникновения кровотечения очень высок. Геморрагию могут вызвать самые разные причины:
- поднятие тяжестей;
- натуживание;
- лихорадочные состояния;
- внезапный подъем АД.
Главная цель медикаментозного лечения – не допустить развития кровотечений при помощи:
- медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита (диета, антациды, ИПП, ИГР, витамины);
- переливания плазмы, эритроцитарной массы, крови;
- введения сосудосуживающих препаратов.
Если кровотечение началось, необходимо как можно скорее его остановить и провести восстановительную терапию:
- тампонада кровоточащих вен пищевода с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, чаще используемая при массивных кровотечениях, раздутые баллоны прижимают кровоточащий сосуд, в результате кровотечение останавливается;
- лигирование варикозных вен пищевода – это перевязка кровоточащих вен (иногда выполняется электрокоагуляция кровоточащих сосудов);
- восстановление ОЦК, больным сразу же назначают переливание кровезаменителей, а в случае необходимости – крови;
- принимаются меры, чтобы не допустить инфицирования поврежденной слизистой и сосудов.
После того как кровотечение остановлено и показатели гемодинамики стали стабильными, для профилактики рецидивов назначают оперативное лечение.
Существует множество способов оперативного лечения варикозного расширения вен пищевода:
- наложение анастомозов для снижения давления в пораженном сосуде;
- протезирование венозных сосудов;
- прошивание и удаление пораженных вен пищевода.
Для каждого больного индивидуально подбирается способ хирургического лечения и объем операции.
Остановка массивного кровотечения, а тем более профилактика повторных кровотечений – очень нелегкая задача. Все усложняется, если причиной ВРВП является цирроз печени – тяжелое, постоянно прогрессирующее заболевание. Приостановить его прогрессирование при современном уровне медицинских знаний невозможно, а значит невозможно снизить уровень постоянно прогрессирующей портальной гипертензии. Даже такой радикальный метод как пересадка печени, далеко не всегда приводит к желаемым результатам. А с прогрессированием портальной гипертензии, прогрессирует варикоз, именно поэтому больные циррозом печени часто умирают от кровотечения из пищевода.
Прогноз ВРВП при циррозе печени
Прогноз при ВРВП очень серьезный, однако, если заболевание выявлено на ранних стадиях (I стадия, а в ряде случаев и II стадия), то появляется возможность не только продлить жизнь пациента, но, при условии соблюдения больным всех врачебных рекомендаций и правильном лечении, длительно сохранить трудоспособность. В случае, когда патология выявлена на III-IV стадиях, прогноз неутешительный, особенно в случаях, когда начались геморрагические осложнения. Главная причина этого состоит в том, что заболевания, вызывающие ВРВП, особенно печеночная патология, в настоящее время лечатся плохо, а значит, варикозное расширение вен пищевода все время будет прогрессировать.
Рекомендуемые материалы:
Симптомы рака пищевода в начальной стадии
Микоз пищевода: диагностика , лечение
Грыжа пищевода: симптомы и признаки
Анатомия пищевода: строение, функции, отделы и сужения
Лечение пищевода Барретта
Что такое дивертикул пищевода: симптомы и лечение
Диета при кандидозном эзофагите
Источник
