Техника операции варикозное расширение вен
Этапы и техника операции при варикозе на ногах
а) Показания для операции при варикозе:
— Плановые: хроническая недостаточность поверхностной венозной системы с варикозом и язвами на нижней конечности.
— Противопоказания: окклюзия глубокой венозной системы.
— Альтернативные мероприятия: чрескожная инъекционная склерозирующая терапия.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: подтвердите проходи мость глубокой венозной системы при флебографии и допплерографии.
— Подготовка пациента: отметьте вены до операции, особенно перфораторы.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив варикозной болезни (5% случаев через 10 лет)
— Повреждение сосудов (бедренная артерия/вена).
— Послеоперационное кровотечение
— Повреждение нервов (n. saphenus, n. suralis)
г) Обезболивание. Общая, спинальная, эпидуральная анестезия.
д) Положение пациента. Лежа на спине, ноги немного раздвинуты.
е) Оперативный доступ. Разрез кожи для субфасциальной эндоскопической операции на перфораторах (SEPS) выполняется вдоль средней линии по медиальной поверхности голени, на два поперечных пальца дорзальнее заднего края большеберцовой кости.
ж) Этапы операции:
— Анатомия
— Маркировка варикозных вен
— Расположение пациента и разрез кожи
— Анатомия овальной ямки
— Перевязка и пересечение устья большой подкожной вены — Пересечение большой подкожной вены
— Перевязка культи вены с прошиванием
— Дистальное выделение большой подкожной вены
— Введение зонда Бэбкока
— Проксимальная перевязка зонда Бэбкока
— Экстирпация большой подкожной вены в краниокаудальном направлении
— Удаление варикозно измененных венозных ветвей
— Перевязка перфораторов
— Техника субфасциальной эндоскопической операции на перфораторах
— Компрессионное бинтование
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Помните о близком расположении большой подкожной вены и подкожного нерва, а также короткой подкожной вены и икроножного нерва.
и) Меры при специфических осложнениях. При кровотечении применяйте постоянное сжатие; возможна перевязка венозных ветвей с прошиванием.
к) Послеоперационный уход после удаления большой подкожной вены по поводу варикоза:
— Медицинский уход: строгое соблюдение компрессии, вначале накладывайте эластичный бинт, индивидуальные компрессионные чулки применяются только после полного заживления ран.
— Активизация: сразу же: приподнятое положение ног в положении сидя в течение первых 6 недель. Девиз для пациента: ходить и лежать — хорошо, сидеть и стоять — плохо.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1 неделя.
л) Этапы и техника операции при варикозе вен ног:
1. Анатомия
2. Маркировка варикозных вен
3. Расположение пациента и разрез кожи
4. Анатомия овальной ямки
5. Перевязка и пересечение устья большой подкожной вены
6. Пересечение большой подкожной вены
7. Перевязка культи вены с прошиванием
8. Дистальное выделение большой подкожной вены
9. Введение зонда Бэбкока
10. Проксимальная перевязка зонда Бэбкока
11. Экстирпация большой подкожной вены в краниокаудальном направлении
12. Удаление варикозно измененных венозных ветвей
13. Перевязка перфораторов
14. Техника субфасциальной эндоскопической операции на перфораторах
15. Компрессионное бинтование
1. Анатомия. Большая подкожная вена идет вдоль внутренней поверхности бедра и делится на две или три ветви на внутренней поверхности голени. Короткая подкожная вена нижней конечности впадает в подколенную вену и идет подкожно на дорзолатеральной поверхности голени. Большая подкожная вена исходит из области внутренней лодыжки, а короткая подкожная вена начинается на задней поверхности наружной лодыжки.
2. Маркировка варикозных вен. Заметный стволовой варикоз с признаками начального застоя является показанием к хирургическому лечению варикозной болезни. В этих случаях склерозирующая терапия бесполезна. Предпосылка для эксцизионного лечения варикозной болезни — подтверждение проходимости глубокой венозной системы при флебографии. Подготовка к операции начинается вечером перед операцией; венозные узлы отмечаются фломастером в положении пациента стоя. Пальпируются фасциальные промежутки, и несостоятельные перфораторы в их пределах отмечаются отдельно (кругами или крестами).
3. Расположение пациента и разрез кожи. Нога пациента на стороне операции укладывается с небольшой наружной ротацией на подушке. Лонная область и нижняя конечность обкладываются стерильным бельем. Хирургическое поле распространяется от передневерхней ости подвздошной кости до лодыжки. Разрез кожи проводится по медиальной поверхности бедра, поперечно или косо, над легко пальпируемой пульсацией бедренной артерии, что соответствует местоположению овальной ямки.
4. Анатомия овальной ямки. После углубления разреза через подкожную ткань и введения ранорасширителя с кремальерой обнаруживается овальная ямка. Бедренная вена идет по ее медиальной стороне вместе с большой подкожной веной, которая ответвляется медиально. Артерия расположена латерально. Артериальные ветви часто пересекают вены, уходя на медиальную поверхность бедра. Уверенность в том, что сосуд является большой подкожной веной, подтверждается идентификацией бедренной вены. Эта идентификация — необходимая профилактика случайного иссечения бедренной вены.
5. Перевязка и пересечение устья большой подкожной вены. Иссечение большой подкожной вены начинается с перевязки и пересечения, которое включает пересечение большой подкожной вены у места ее слияния с бедренной веной, а также пересечение всех ее притоков. Каждый приток дважды перевязывается и пересекается. Перевязка и пересечение около устья могут быть показаны как единственная мера при недостаточности сафенофеморального клапана в отсутствие обширного столового варикоза. Конечно, эти случаи также включают пересечение большой подкожной вены у сафенофеморального соединения.
6. Пересечение большой подкожной вены. После четкой идентификации и пересечения всех притоков большая подкожная вена пересекается между зажимами Оверхольта у сафенофеморального соединения и подготавливается к экстирпации.
7. Перевязка с прошиванием культи вены. Культя большой подкожной вены перевязывается с прошиванием у бедренной вены (2-0 PGA) без сужения последней. Для выхода зонда Бэбкока, который вводится дистально, дистальная часть сосуда перекрывается зажимом.
8. Дистальное выделение большой подкожной вены. Следующий шаг — изоляция большой подкожной вены у места ее появления в области стопы. Большую подкожную вену легко обнаружить кпереди от медиальной лодыжки. Вена выделяется через продольный разрез кожи, обводится лигатурами и перевязывается с дистальной стороны.
9. Введение зонда Бэбкока. После достаточной мобилизации вены в нее может быть введен зонд Бэбкока в направлении от стопы к бедру. Во время этой манипуляции важно идентифицировать и защитить идущий в непосредственной близости подкожный нерв. Повреждение этого нерва приводит к тяжелым симптомам и потере чувствительности. Учитывая возможность повреждения подкожного нерва, экстирпация вены в направлении кровотока, от стопы к бедру, правомерна только в исключительных случаях.
10. Проксимальная перевязка зонда Бэбкока. Зонд Бэбкока вводится от дистального до проксимального отдела конечности и продвигается до проксимальной части подкожной вены. Часто зонд может быть продвинут вдоль ноги только на короткие сегменты. В этих случаях над головкой зонда выполняется поперечный разрез, головка зонда перевязывается и привязанная к головке зонда вена извлекается с дистальной стороны. В принципе, та же самая процедура применяется в случаях полного проведения зонда Бэбкока по вене до паха. После успешного проведения зонда через вену до паха, вена надежно привязывается к зонду Бэбкока в паховой области.
11. Экстирпация большой подкожной вены в краниокаудальном направлении. Это предпочтительный метод, позволяющий защитить подкожный нерв. Вена постепенно извлекается от проксимального до дистального отдела конечности при сжатии рукой помощника с выполнением релаксирующих разрезов (чтобы перевязать все притоки) при большом сопротивлении продвижению зонда. Ассистент удерживает ногу в поднятом состоянии и выполняет компрессию тампонами.
12. Удаление варикозно измененных венозных ветвей. После того, как большая подкожная вена удалена на всю ее длину или по частям, начинается удаление варикозно измененных венозных ветвей. С этой целью над ранее отмеченной варикозно измененной веной выполняется разрез длиной 1-2 см, чтобы выделить венозные узлы. Они захватываются зажимами, пересекаются и извлекаются из подкожной ткани на максимально возможном расстоянии, путем скручивания на зажимах. Ветви перевязываются лигатурами (2-0 PGA). Кожа над венами мобилизуется в максимально возможной степени. Важно избежать большого кровотечения, так как это может привести к значительным послеоперационным жалобам и обширным гематомам.
13. Перевязка перфораторов. Если имеются перфорирующие вены, обнаруживаемые по промежуткам в фасции, то они должны быть найдены через отдельные разрезы и пересечены между лигатурами с прошиванием. Соединяющаяся вена, ведущая вниз к глубокой венозной системе, обрабатывается лигатурами с прошиванием (2-0 PGA), чтобы предотвратить послеоперационное кровотечение. Лежащие выше варикозно измененные узлы должны быть удалены с помощью обычной техники и перевязаны лигатурами.
14. Техника субфасциальной эндоскопической операции на перфораторах. После наложения жгута, на два поперечных пальца кзади от переднего края большеберцовой кости, на линии Линтона в середине голени выполняется разрез длиной около 3 см. После идентификации фасции она рассекается на ту же длину. Перед введением операционной трубки и эндоскопической оптики субфасциальное пространство расширяется пальцем. При осторожном продвижении инструмента может быть осмотрено все субфасциальное пространство. Недостаточные перфораторные вены коагулируются или пересекаются ультразвуковым скальпелем.
15. Компрессионное бинтование. Самая важная послеоперационная мера — полное бинтование ноги от стопы до паха с достаточным давлением при использовании эластичного бинта или упругих компрессионных чулок. Чулки или компрессионный бандаж предотвращают послеоперационное кровотечение.
— Также рекомендуем «Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)»
Оглавление темы «Этапы и техника операций»:
- Этапы и техника тромбэктомии из бедренной вены
- Этапы и техника операции при варикозе на ногах
- Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
- Этапы и техника ампутации пальца кисти, стопы
- Этапы и техника ампутации ноги ниже колена
- Этапы и техника ампутации ноги выше колена
- Техника лечения переломов ноги вытяжением
- Этапы и техника забора подвздошной кости для пересадки
- Этапы и техника операции при гнойном артрите коленного сустава
- Этапы и техника фасциотомии на голени
Источник
Все чаще поводом для обращения к доктору-флебологу становится появившаяся тяжесть в ногах, ощущение жжения в голенях, отечность. На начальной стадии подобных симптомов велика вероятность успешного излечения медикаментозными способами. Но если болезнь сосудов нижних конечностей запущена, то остается один вариант – варикоз, операция.
Хирургическое лечение
Попытка победить расширение вен в нижних конечностях длится не одно поколение. Больной начинает лечение с народных методов, а если должный эффект не наблюдается, то прибегает к помощи медиков. Врач назначает либо медикаментозные способы (ношение компрессионного трикотажа, мази, компрессы, и прочие), либо приходит к хирургическому лечению варикоза. Ведущая цель любого метода лечения – удаление варикоза на ногах.
Начальная стадия «венозной» болезни лечится консервативными методами, без использования хирургических вариантов лечения.
Но при запущенности варикоза врач назначит ультрасонографию сосудов, результат которой чаще всего становится поводом для проведения операбельного вмешательства.
Показания для операции при патологии нижних конечностей
Операбельное излечение от варикоза нижних конечностей является необходимым, если в анамнезе больного встречаются следующие состояния:
- Запущенность болезни (невыносимые боли в ногах);
- Значительное увеличение вен, чрезмерная «извитость»;
- Варикоз обширного характера;
- Нарушение кровообращения в ногах (увеличивается риск возникновения тромбов);
- Трофические признаки поражения вен;
- Образование язв, которые не заживают;
- Тромбофлебит.
Симптомы
Острая операбельная форма варикоза ног проявляет себя не сразу, а постепенно нарастает и подсказывает о проблеме с помощью следующих симптомов:
- Ощущение «чугунных» ног, особенно вечером после рабочего дня;
- Боль в нижних конечностях, жжение в венах и чувство тепла;
- Отеки, появляющиеся в вечернее время, и исчезающие с наступлением утра;
- Проявление вен на коже ног (извилистые, набухающие);
- «Звездочки» сосудов;
- Судороги;
- Ощущение распирания в ногах.
Противопоказания для осуществления операции
Назначение операбельного способа излечения от варикоза ног осуществляется только доктором, имеющим образование в области флебологии. Но хирургическое вмешательство запрещается при наличии ряда факторов:
- Гипертоническая болезнь (повышенное кровяное давление);
- Конечная стадия заболевания, не поддающаяся операбельному пути;
- Ишемическая болезнь сердечной мышцы;
- Наличие инфекционных заболеваний, несущий острый характер;
- Пенсионный возраст;
- Кожные болезни (экзема, рожистое воспаление и прочие аналогичные болезни);
- Беременность (2 и 3 триместр – 5 – 9 месяцев срока).
Подготовительные меры
После назначения операции по удалению вен на ногах, больной варикозом обязан соблюсти необходимые меры по подготовке:
- Своевременно сдать назначенные анализы;
- Оповестить врача о возможных аллергических проявлениях;
- Утренний душ в день операции;
- Ноги нужно побрить и привести в порядок.
Виды и способы
Флеболог, ориентируясь на полный анамнез и симптомы, сопровождающие варикоз, выбирает каким хирургическим методом проводить лечение.
Рассмотрим виды операбельного решения проблемы варикозного расширения вен нижних конечностей.
Флебэктомия
Операция флебэктомия – удаление варикозных вен. Данный вид хирургического вмешательства существует уже около 100 лет, но со временем претерпел значительные изменения. Операция назначается для избавления больного от магистральных сосудов, а также удаления некоторых узлов подкожных вен. Результатом флебэктомии будет восстановление нормального кровообращения по венам и сосудам. Длительность операции – не больше двух часов.
Методы флебэктомии: Бебкок, Нарту, Мюллера.
Перед хирургическим вмешательством пациенту проводят анестезию спинального характера. Сосуды, пораженные варикозом, удаляются посредством надрезов (до 5 мм) на нижних конечностях через которые извлекаются больные вены. Для извлечения используется специальный зонд.
Минифлебэктомия
Способ удаления вены альтернативный флебэктомии. Разница заключается в том, что извлечение вены происходит не через надрез величиной до 5 мм, а через прокол. Данный способ более популярен в медицине, так как восстановление осуществляется быстрее, косметический эффект привлекательнее.
Транслюминальная флебэктомия
Операция осуществляется по специальной технике TriVex. Доктор определяет участок с пораженным сосудом на нижних конечностях. Через два микроразреза вводится миниатюрный зонд с крошечной лампочкой на конце по длине пораженной вены. Врач с помощью подсветки видит участок сосуда, который подвергается удалению. Медицинский персонал вводит инструмент с помощью которого осуществляет вытягивание вены через разрез на кожном покрове.
Медицинским лезвием сосуд разрезается на 2 части и окончательно удаляется. Хирургическое вмешательство производится в комнате с приглушенным светом. Обязательна местная анестезия по выбору пациента.
Операция занимает около 30 минут. Отсутствует необходимость в наложении швов, достаточно антибактериального пластыря на место проколов.
Стриппинг вен
Хирургический способ заключается в избавлении ноги от крупной подкожной вены с ее притоками посредством надреза в паховой области. Вены, соединяющие поверхностные и глубокие (перфорантные), обязательно перевязываются. Вена подвязывается и ниже колена делается небольшой разрез с помощью которого удаляют больную вену. «Притоки» удаляются через другие маленькие надрезы. После операции на ногу накладывается повязка.
Виды стриппинга вен:
- Парциальный (извлечение вены с помощью зонда);
- Атравматический (удаление вены вместе с притоками);
- Короткий (извлекается только часть вены: хирург определяет место болезни и делает 2 прокола через которые извлекают часть вены);
- Тотальный (сосуд вытягивается после примораживания его части к специализированному зонду).
Склерозирование вен
Операция осуществляется путем ввода в пораженный сосуд специального вещества – склерозант. Это вещество склеивает сосуд, оказывая воздействие на внутреннюю часть вены. На месте склеенного сосуда формируется рубец, а сам сосуд пропадает. Манипуляция безболезненна. Данный вид оперативного вмешательства используется как при варикозе ног, так и при варикоцеле.
Виды склерозирования варикозного расширения вен на ногах:
- Ххосклеротерапия. Применяется как вариант лечения глубоких вен с диаметром в 1 см. Склерозант подлежит вводу в вену под пристальным наблюдением дуплексного сканера, с помощью иглы. Сосуд уменьшается до полного исчезновения.
- Метод «foam-form». В качестве склерозанта используется специальная пена, заполняющая просвет сосуда.
Лазерная коагуляция
Новейшая методика в современной медицине. ЭВЛК – эндовазальная лазерная коагуляция. Обязательна анестезия. Процедура осуществляется с помощью прокола вены в которую вводят лазерный световод. Пораженная болезнью вена излучается и запаивается. Со временем вена исчезнет. Во время операции пациент обязан находиться в лежачем положении.
Основными показаниями для назначения этого метода являются:
- Расширенный просвет в вене;
- Трофические признаки;
- Незначительное количество «притоков» вен больных варикозом.
Эндоскопическая диссекция вены
Эндоскоп является основным прибором для наблюдения и контроля за ходом операции. Через разрез на вене, пораженной варикозом, вводят эндоскоп. Вена перевязывается через надрез.
Радиочастотная абляция
Метод без хирургического вмешательства. Доктор вводит в вену радиочастотный катетер и с помощью токовых импульсов осуществляется воздействие на стенки сосудов. Ствол вены запаивается и постепенно исчезает. Эффективность данного способа ниже в сравнении с другими альтернативными методами оперативного вмешательства.
Стоимость операции
После назначения операции по удалению варикозных вен на нижних конечностях больного начинает беспокоить вопрос о стоимости данной процедуры. Существует 2 варианта: по ОМС (бесплатно) или в коммерческой больнице.
Стоимость операции зависит от нескольких факторов, сопровождающих заболевание:
- Длина участка, пораженного варикозом;
- Стадия заболевания;
- Нахождение в дневном стационаре;
- Выбранная анестезия.
Средняя цена за оперативное вмешательство и лечение одной ноги составляет около 40 000 рублей.
Операция варикоза на одной ноге с помощью лазерной коагуляции стоит (приблизительно):
- В Москве — 45000 рублей;
- В Санкт-Петербурге – 37000 рублей;
- В Беларусии – 35000 рублей;
- В Киеве – 31000 рублей;
- В Риге – 34000 рублей;
- В Израиле и Германии – 280000 рублей.
Операция варикоза на одной ноге с помощью радиочастотной лазерной абляции стоит (приблизительно):
- В Москве — 49000 рублей;
- В Санкт-Петербурге – 35000 рублей;
- В Беларусии – 35000 рублей;
- В Киеве – 35000 рублей;
- В Риге – 42000 рублей;
- В Израиле и Германии – 420000 рублей.
Период восстановления
Повторное возникновение варикозного расширения вен после перенесенной операции возможно. Все зависит от мастерства оперирующего хирурга и соблюдения в последствии мер восстановления.
Меры восстановления:
- После операции обязательно бинтуйте ногу эластичным бинтом;
- Спортивные занятия с небольшим количеством физических нагрузок;
- Ношение компрессионного трикотажа;
- Не поднимайте тяжелые предметы;
- Излишний набор веса противопоказан;
- Придерживаться сбалансированного питания.
Сразу после операции в течение недели категорически запрещено:
- Прием алкогольной продукции;
- Подъем тяжестей и физические нагрузки;
- Горячая ванна;
- Управление автомобильным транспортом.
После операции в течение нескольких дней возможны: повышение чувствительности ног, возникновение боли и повышение температуры. Для снижения болевых синдромов приемлемым способом будет легкий самомассаж конечностей. Чем меньше больной будет находиться в «постельном режиме», тем быстрее будет проходить восстановление и заживление ран. Доктором могут быть назначены медикаменты для предупреждения формирования тромбов (Курантил, Аспирин и прочие), а также обезболивающие препараты.
Плюсы и минусы
Перед тем, как дать согласие на операцию, больной варикозом тщательно взвешивает все «за» и «против». В качестве «за» выступают положительные стороны хирургического вмешательства. К ним можно отнести:
- Избавление от болей в нижних конечностях, отеков, ощущения жжения вен;
- Срок пребывания в больнице составляет один день;
- Отсутствие необходимости в общей анестезии и наркозе;
- Быстрое восстановление в послеоперационном периоде.
В качестве «против» выделяют возникновение определенных осложнений и последствий:
- Неэстетичный вид. Образование синяков после операции, их можно наблюдать в течение 1-2 месяцев.
- Оставшиеся рубцы и уплотнения на кожных покровах в местах разрезов.
- Во время проведения операции могли быть затронуты нервные окончания, из-за этого ощущается болезненность в лодыжке.
- Образование отеков после долгого стояния на ногах или при физических нагрузках.
- Тромбоэмболия. Возможно формирование тромбов в глубоких венах. Для профилактики тромбоза следует избегать «постельного режима» и больше двигаться.
- Небольшие кровотечения, возникающие при перевязке ран.
- Повышенная температура, как индивидуальная особенность организма и реакция на хирургическое вмешательство.
- Отсутствие гарантии повторного возникновения варикоза на других сосудах.
Стоит помнить, что операция не лечит варикозное расширение вен, а лишь избавляет пациентов от пораженных участков и болезненных синдромов
Отзывы
Пациенты, прошедшие лечение методом лазерной коагуляции, утверждают, что после нее практически не возникают рецидивы варикоза.
Валерия, 46 лет, г. Казань«Запустила варикоз вен на ногах и флеболог назначил операцию. Сделали лазерную коагуляцию, чем очень довольна. Из больницы отпустили уже через несколько часов. Восстановление прошло без проблем. Главное исключить ношение тяжелых предметов и усиленные физические нагрузки. Вот уже год, как я забыла о том, что такое боли в ногах после трудового рабочего дня. Для профилактики ношу компрессионный трикотаж.»
Ольга, 33 года, г. Челябинск «Долго не решалась на операцию ног от варикоза. Очень боялась шрамов, рубцов, но постоянные боли в ногах заставили перейти к жестким мерам. Врач предложил сделать минифлебэктомию. Я была приятно удивлена. Операция длилась 1,5 часа. Никаких шрамов не осталось и боли отступили. Варикозная вена была удалена, и я смогла спокойно вздохнуть. Надеюсь в дальнейшем избежать рецидива этого заболевания.»
Сабина, 37 лет, г. Москва «Хотела бы поделиться своими впечатлениями об операции по удалению вен на ногах. Это совсем не больно! Не решалась из-за банального страха боли и последствий. Так как обладаю наследственным варикозом, осложненным работой «на ногах», не смогла избежать этого заболевания. На консультации врач сразу исключил возможность применения склеротирования и лазерного удаления, так как они помогают в начале развития болезни. Пришлось прибегнуть к хирургии. Сейчас отлично себя чувствую. Никаких рецидивов не наблюдаю, боли прошли. Совсем как новый человек!»
Анна, 44 года, г. Санкт-Петербург «Офисная работа привела к варикозному расширению нижних конечностей. Мучали постоянные боли в ногах и отеки перед сном. Перепробовала нескольких народных средств, но все безрезультатно. Поняла, что мази и компрессы приносят только временное облегчение болевых ощущений, но не лечат сам варикоз. Решила обратиться в клинику и сделать операцию. Все прошло быстро (за 1 час). На следующий день я уже спокойно ходила и разминала ноги. Больше издеваться над своим здоровьем не собираюсь. Спасибо лазерной коагуляции.»
Если доктор принимает решение об операбельном вмешательстве, то больному варикозом вен лучше не отказываться и принять точку зрения медика. В запущенном состоянии операция – единственный способ избавления от варикозного расширения вен нижних конечностей.
Источник
