Справка ветряная оспа образец

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

— высыпания на коже;

— зуд;

— повышение
температуры;

— насморк;

— могут быть
катаральные, диспептические явления, одышка, озноб, недомогание, ломота в теле.

 Анамнез. В
анамнезе должно быть отражено:

— время появления
жалоб и их динамика; 

— уровень подъёма
температуры и симптомы интоксикации;

— время появления и
динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);

—
отметить  лекарственные препараты, которые давали ребенку;

— указать
источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или
выписки из стационара).

— для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее протекание, от каких родов, как
протекали,  вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан.

— состоит
ли на диспансерном учете с каким заболеванием.

—
прививочный анамнез.

—
аллергологический анамнез.

—
эпиданамнез должен содержать данные о контакте с инфекционными заболеваниями
(наличие карантина в дошкольном или школьном учреждении), контакт с
лихорадящими больными и больными с сыпью, отражать данные о поездках за границу
и проводимых ранее гемотрансфузиях.

В
объективных данных указать:

Тяжесть
состояния, бледность или гиперемию кожи лица, состояние носогубного треугольника,
наличие склерита и конъюнктивита, наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;
температуру тела на момент осмотра.

При наличии
насморка, указать характер отделяемого из носа (обильные, скудные), наличие
примесей гноя и крови.

Наличие и
характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность
к слиянию, наличие зуда, шелушения.

Размеры
лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними.

ЧДД. При
наличии одышки указать её характер, связь её с нагрузкой.

Показатели
гемодинамики, влажность языка и наличие налёта, размеры печени и селезенки,
наличие менингеальных симптомов.

Провести
терапию в соответствии с «Алгоритмами» (при проведении учесть прием
препаратов  до  бригады).

После
терапии указать эффект: динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после нее.

Пример: «Ветряная
оспа».

Ребенку 5
лет.

Жалобы: На высыпания на
коже, повышенную температуру, недомогание, насморк с необильным серозным
отделяемым.

Анамнез
заболевания: со слов мамы, высыпания появились сегодня, вчера был подъем
температуры тела до 38,5 oC. Вначале появилась сыпь  на
лице, постепенно распространилась на другие участки тела. Вызвали СМП.

Анамнез
жизни: Ребенок
развивается  соответственно возрасту.  Аллергия пищевая (на клубнику
— сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете у
аллерголога по поводу атопического дерматита.

 Эпиданамнез: Контакт
с карантинными инфекциями — в ДДУ№ 1453 карантин по ветряной оспе, за границу
не выезжал, гемотрансфузий не было.

Объективно:  Общее состояние
средней тяжести. Положение активное.

Кожные
покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи
нормальные. Сыпь  полиморфная: пятнисто-везикуло-пустулезная.

Зев
гиперемирован. Миндалины  чистые, не гипертрофированы.

Лимфоузлы 
не увеличены.      toC 38,7oC

Органы
дыхания: ЧДД 26 в мин., одышки   нет.  Дыхание через нос не
затруднено, необильное серозное отделяемое.

Аускультативно
дыхание жесткое. Хрипы отсутствуют. 

Перкуторный
звук легочный. Кашля, мокроты нет.

Органы
кровообращения: пульс 100 в мин., ритмичный,  наполнение удовлетворительное,
ЧСС 100 в мин., АД 100/56 мм рт.ст. Тоны сердца звучные.

Органы
пищеварения: Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Status localis: на коже лица, груди,
ягодиц пятнисто-везикуло-пустулезная сыпь, без склонности к слиянию, расчесы.

Масса тела
ребенка приблизительно 20
кг

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с
«Алгоритмами» (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

Через 20
минут температура тела 36,8oC, сыпь не изменилась, зуд
сохраняется.  Состояние ребенка удовлетворительное. АД 100/56 мм
рт.ст.  ЧДД 26 в мин. ЧСС 100 в мин. 

Оставлен
актив на ОКМПДД.

По заболеванию ветряная оспа карта вызова оформляется по общим правилам, но со своей спецификой. Врачу важно корректно описать симптомы заболевания и грамотно заполнить соответствующую форму.

Анализ дефектов карт вызова пока вызывает вопросы к врачам.

Что необходимо донести до фельдшеров неотложки? Как снизить число претензий к оформлению этого документа, расскажем в статье.

↯
Больше статей в журнале

«Здравоохранение»

Активировать доступ

Карта вызова СМП при ветряной оспе

На выезде к пациенту, у которого диагностирована ветрянка или ветряная оспа карта вызова – один из главных юридических документов, определяющий дальнейшую тактику ведения пациента.

От того, насколько подробно и грамотно врач скорой помощи ее составит, зависит то, как будет оказана помощь больному в стационаре.

✔ Как организовать оперативную коммуникацию скорой с клиниками с помощью современных видов связи, смотрите в Системе Главный врач.

Именно поэтому надзорные органы уделяют вопросам оформления карт вызова пристальное внимание. Задача врача скорой, который выехал к пациенту с возможным инфекционным заболеванием – описать его состояние как можно полнее, включая все жалобы и симптомы.

Карта вызова для скачивания доступна в начале статьи.

Приведем пример описания в отношении 5-летнего ребенка:

1. Жалобы ребенка и матери: насморк с необильным серозным отделяемым, температура, общее недомогание, высыпания на коже.
2. Анамнез болезни: со слов матери, вчера у ребенка поднялась температура до 38,5oС, затем появилась сыпь, которая постепенно начала распространяться по всему телу.
3. Анамнез жизни: ребенок привит, состоит на учете у аллерголога (аллергия на клубнику), развитие ребенка нормальное, соответствует возрасту.
4. Объективные наблюдения: ребенок активен, общее состояние средней тяжести, на коже сыпь полиморфная, пятнисто-везикуло-пустулезная, чистые миндалины, зев гиперемирован, лимфоузлы не увеличены. Температура — 38,7oC. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется, мокроты и кашля нет.



Оформление

При выезде бригады к пациенту, у которого диагностирована ветряная оспа, карта вызова скорой помощи должна содержать симптоматику болезни, жалобы больного, а также действия медиков по прибытию.

При составлении документа важно обратить внимание на то, как выполнены записи – они должны быть аккуратными, разборчивыми и грамотными. Это один из признаков работы врача-профессионала.

Какие вызовы стоит перенаправить в кабинет неотложной медпомощи и как организовать его работу,  смотрите в журнале «Здравоохранение».

Нельзя указывать в карте заведомо ложные данные – дезинформирование в данном случае грубо нарушает существующие стандарты медицинского обслуживания и составления медицинских документов.

Сам факт недостоверности может служить поводом для привлечения врача или фельдшера СМП к юридической или дисциплинарной ответственности.

Выводы контрольных органов, а также лечебно-экспертных комиссий показывают, что более чем в 70% проанализированных карт содержатся недочеты при формулировке диагноза, описании жалоб и анамнеза пациента.

В каждой пятой карте нарушен принцип логического соответствия диагноза фактическим данным. Это говорит о том, что сотрудники СМП часто делают неверные выводы по результатам осмотра пациента или уделяют оформлению карты недостаточное внимание, относятся к этому формально.

Ветрянка: медпомощь

Ветрянка – это инфекционное заболевание, которое может протекать в типичной или атипичной форме.

1. Типичная форма характеризуется специфичными пузырьковыми высыпаниями, наполненные прозрачной жидкостью.

Выделяют 3 разновидности этой формы:

• легкая типичная форма;
• типичная форма средней тяжести;
• тяжелая типичная форма.

2. Атипичная форма. Отличается наличием отклонений от типичной картины течения ветряной оспы, как в более легкой форме, так и в более тяжелой.

При выезде к пациенту с ветрянкой в первую очередь врач должен собрать анамнез болезни. В ходе сбора данных он выясняет наличие или отсутствие у пациента характерных жалоб.

Как правило, это снижение аппетита, слабость, сонливость, повышение температуры, а также специфические высыпания.

На что следует обратить внимание во время осмотра больного:

• увеличение групп лимфоузлов, их локализация, болезненность и размеры;
• наличие экзантемы;
• спаянность лимфоузлов с окружающими тканями и их плотность;
• состояние ЛОР-органов и органов зрения;
• состояние слизистых оболочек ротовой полости и кожных покровов;
• состояние половых органов;
• наличие лихорадки и ее высота;
• выраженность интоксикационных синдромов;
• во время осмотра ротовой полости врач обращает внимание на цвет слизистой, наличие патологических изменений, увлажнённость и цвет ротовой полости, состояние зубных рядов;
• состояние надгортанника определяется с помощью шпателя. При этом специалист оценивает плотность и текстуру поверхности, выявляет дефекты слизистой оболочки;
• обследование состояние миндалин;
• наличие везикул и афты.

При составлении карты вызова врач СМП включает в нее рекомендации пациенту. Ветряная оспа требует постельного режима, тщательного ухода за слизистыми оболочками и кожными покровами. Пациенту рекомендуют обильное питье.

Если пациенту не показана госпитализация, рекомендации по лечению будут направлены на устранение симптомов болезни и устранению патогенетического процесса.

По показаниям это могут быть жаропонижающие препараты, антисептики для обработки кожи и слизистых и другие (рибофлавин, рибоксин, кокарбоксилаза, интерферон человеческий, витамины и минералы – витамин Е, калий, кальций, фолиевая и липоевая кислота, троксевазин для обработки высыпаний).