Сахарный диабет с варикозной экземой

Хронические заболевания вен (ХЗВ), относящиеся к клиническому классу C4 по международной классификации CEAP, характеризуются различными видами изменений кожи и подкожной клетчатки пораженных конечностей. К ним относятся гемосидероз кожи, белая атрофия кожи (атрофия Милиана), индуративный целлюлит и липодерматосклероз, варикозная экзема. Не являясь опасным заболеванием, варикозная экзема тем не менее значительно снижает качество жизни пациентов [1]. Поскольку варикозная экзема является следствием венозной недостаточности, назначение современных венотонизирующих средств, непосредственно влияющих на патогенез ХЗВ (веноспецифическое воспаление), является целесообразным. Системные венотоники рекомендованы в комплексном лечении ХЗВ национальными и международными руководствами [2, 3]. При этом наибольшую доказательную базу имеет микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ, детралекс), в особенности при лечении ХЗВ клинических классов C4—C6 по классификации CEAP [4, 5].

Цель исследования — изучить влияние современных венотонизирующих средств на динамику субъективных (боль, зуд) и объективных (отек, площадь поражения, скорость достижения ремиссии) симптомов у пациентов, страдающих варикозной экземой, а также на сроки достижения ремиссии.

В исследование включены 102 пациента (25 мужчин и 77 женщин в возрасте от 34 до 77 лет), страдающих варикозной болезнью, осложненной варикозной экземой (класс C4a по CEAP), острой или хронической в стадии обострения [6]. Все пациенты имели длительный анамнез варикозной болезни, как правило, с недостаточным лечением. В исследование не включали пациентов, которым было запланировано оперативное лечение, а также перенесших флебэктомию в течение предшествующего года. Дополнительными критериями исключения были посттромботическая болезнь, венозные мальформации; перенесенный венозный тромбоз в течение предыдущего года, хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, сахарный диабет с высоким уровнем гликемии, заболевания кожи, не являющиеся варикозной экземой.

Продолжительность существования развернутой клинической картины варикозной экземы составляла от 1 до 6 мес. Площадь поражения кожи не превышала 25 см2.

Пациенты были произвольно разделены на две группы (по 51 человеку), сопоставимые по полу, возрасту, площади поражения и длительности существования варикозной экземы.

При включении в исследование проводили сбор анамнеза, физикальное исследование, оценку флебологического статуса, ультразвуковое ангиосканирование, клиническое подтверждение диагноза варикозной экземы, измерение площади варикозной экземы, определение маллеолярного объема, определение микрофлоры отделяемого из очага экземы, оценку симптомов по шкалам. При сборе анамнеза учитывали следующие показатели [7]: пол; индекс массы тела; возраст при обращении; общую продолжительность существования варикозной экземы; продолжительность данного эпизода экземы; личный тромботический анамнез; наличие или отсутствие хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей или сахарного диабета; наличие или отсутствие венозных мальформаций; предшествующее лечение.

Оценка флебологического статуса позволяла уточнить ХЗВ и классифицировать его по CEAP. Ультразвуковое ангиосканирование подтверждало отсутствие патологии глубоких вен. Клиническое подтверждение диагноза варикозной экземы осуществлялось по дифференциально-диагностическим алгоритмам, предложенным нами ранее [8, 9].

Площадь варикозной экземы рассчитывали с помощью программы V2 °F для Android по границе гиперемии; при уменьшении интенсивности гиперемии в процессе лечения границей считали полиморфные высыпания по периферии экзематозного очага. Для объективизации отеков голени определяли маллеолярный периметр с помощью прибора Leg-O-Meter, в утренние часы. В связи с особенностями конституции пациентов возможен значительный разброс значений маллеолярного периметра, поэтому оценивали его динамику в процессе лечения, а не абсолютные значения. Клинически значимым считали уменьшение маллеолярного периметра на 0,6 см.

Взятие материала для бактериологического исследования выполняли игольно-шприцевым методом либо стандартными ватными тампонами Euroturbo; этому предшествовало отсутствие применения местных и системных антибактериальных средств не менее 4 дней. В бактериологической лаборатории выполняли типирование микрофлоры и определение ее антибиотикорезистентности.

Выраженность ХЗВ определяли по шкале VCSS (Venous Clinical Severity Score), симптомы оценивали перед началом лечения и после его окончания. Выраженность субъективных симптомов варикозной экземы определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), симптомы оценивали перед началом лечения и спустя 2 нед. Площадь поражения измеряли через 2, 4 и 6 нед. Время от начала лечения до наступления ремиссии варикозной экземы оценивали в неделях. Сроки наблюдения были одинаковыми для пациентов обеих групп.

Визиты пациента регламентировали следующим образом: 1-й — включение в исследование (в ряде случаев визит включения дублировался для выполнения бактериального посева); 2-й — через 5—7 дней — оценка полученных лабораторных данных, назначение лечения; 3-й — через 2 нед от начала лечения; 4-й — через 4 нед; 5-й — через 6 нед; 6-й — через 3 мес.

Пациенты основной группы (51 человек) в качестве венотонизирующей терапии получали микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (МОФФ, Детралекс) в стандартной дозировке (1000 мг в день, однократно), продолжительностью 3 мес. Системную антибактериальную терапию назначали в строгом соответствии с результатами бактериологического исследования, продолжительностью не менее 10 дней. Назначали антибиотики и, при наличии неклостридиальной анаэробной флоры, производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол). Топическое лечение включало механическую обработку экзематозной поверхности, повязки с поливалентным бактериофагом или антисептиками (мирамистин, диоксидин), преимущественно на ночь. Для эластической компрессии использовали преимущественно сертифицированный компрессионный трикотаж 2-го класса (гольфы или чулки). Если пациент не использовал компрессию ранее, первоначально выполняли наложение бандажа бинтами средней растяжимости (особенно при асимметричном отеке) с последующим переходом на компрессионный трикотаж. В стадии экссудации перед применением компрессии на зону высыпаний накладывали тонкую асептическую повязку.

Пациенты группы сравнения (51 человек) получали аналогичное лечение, за исключением МОФФ. Хирургическое вмешательство или склеротерапию в группах не выполняли.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли с использованием программного пакета Statistica. Предварительную проверку нормальности распределения полученных данных проводили по критерию Лиллиефорса. Показатели выраженности объективных и субъективных симптомов, а также измеренная площадь варикозной экземы у пациентов обследуемых групп не подчинялись законам нормального распределения, поэтому для статистического анализа были выбраны непараметрические методы. Сравнение групп лечения по количественным переменным проводили с использованием дисперсионного анализа по Краскелу—Уоллису. Достоверность изменения показателей внутри группы для количественных переменных определяли с использованием рангового дисперсионного анализа по Фридмену и с помощью теста Вилкоксона. Значения маллеолярного периметра подчинялись нормальному распределению, поэтому для анализа их различий в каждой группе в процессе лечения был выбран t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Выраженность заболевания по шкале VCSS при включении в исследование была сопоставима у пациентов обеих групп (p>0,05, по критерию Краскела—Уоллиса). К концу исследования отмечалось клинически и статистически значимое уменьшение усредненного показателя выраженности ХЗВ в каждой группе (p=0,006 в основной группе и p=0,008 в группе сравнения, по критерию Вилкоксона) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика выраженности ХЗВ по шкале VCSS (в баллах).

Показатель VCSS у пациентов группы сравнения снизился за время исследования с 20 до 16 баллов (в 1,3 раза); в основной группе — с 20 до 9 баллов (в 2,2 раза). Статистическая значимость различий показателя между группами по окончании лечения подтверждена анализом доверительных интервалов при p=0,042. Полученные результаты свидетельствуют, что уменьшение показателя VCSS было более выраженным в основной группе, где пациенты получали современную системную венотонизирующую терапию.

Суммарный показатель выраженности субъективных симптомов по ВАШ в начале исследования не имел различий между группами (p>0,05, по критерию Краскела—Уоллиса). К 3-му визиту (через 2 нед от начала лечения) отмечали клинически и статистически значимое уменьшение суммарного показателя выраженности субъективных симптомов в основной группе p=0,005 и p=0,009 в группе сравнения (по критерию Вилкоксона) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика выраженности субъективных клинических симптомов по ВАШ (суммарный показатель, в мм).

Суммарный показатель выраженности субъективных симптомов по ВАШ в группе сравнения уменьшился незначительно — с 62 до 59 мм (в 1,05 раза); в основной группе — с 63 до 15 мм (в 4,2 раза). Статистическая значимость различий показателя выраженности субъективных симптомов между группами к 3-му визиту подтверждена анализом доверительных интервалов при уровне значимости p=0,033.

К концу исследования отмечали клинически (0,6 см и более) и статистически значимое (p=0,04) уменьшение маллеолярного периметра у пациентов всех групп. В группе сравнения уменьшение маллеолярного периметра составило в среднем 0,8 см. В основной группе маллеолярный периметр уменьшился к 6-му визиту в среднем на 1,8 см. При этом в основной группе статистически значимое (p=0,035) уменьшение маллеолярного периметра было достигнуто уже к 4-му визиту (через 4 нед) и продолжалось до окончания исследования. Полученные данные свидетельствуют о более быстром и эффективном купировании отечного синдрома у пациентов основной группы.

Скорость изменения площади варикозной экземы является важнейшим показателем эффективности лечения. Площадь варикозной экземы при включении в исследование была сопоставима у пациентов всех групп (p>0,05, по критерию Краскела—Уоллиса) и составила в среднем 17,63 (15,45; 24,73) см2. В процессе лечения отмечали клинически и статистически значимое уменьшение площади варикозной экземы в обеих группах (p=0,008, дисперсионный анализ по Фридмену), однако сроки достижения ремиссии были различными (рис. 3).

Рис. 3. Динамика площади варикозной экземы (в см2).

В основной группе сроки наступления полной ремиссии составили от 4 нед у 39 (85%) пациентов, до 6 нед у 7 (15%) и не превышали 6 нед. В группе сравнения получены следующие результаты: ремиссия в течение 4 нед у 15 (33%) пациентов, до 6 нед у 9 (19%), от 6 нед до 3 мес у 22 (48%).

Лечение варикозной экземы обычно вызывает большое количество вопросов. Прежде всего возникает организационная проблема: должен ли хирург лечить эту патологию или это прерогатива дерматолога? Обычно хирурги направляют таких пациентов к дерматологам, мотивируя отказ от операции наличием инфекционного процесса в коже, а дерматологи отказываются лечить их пока не будет проведена коррекция венозного оттока. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2013) дают следующее определение: «Варикозная экзема — разновидность микробной экземы, возникающая как следствие хронической венозной недостаточности, чаще локализующаяся на нижних конечностях и характеризующаяся развитием серозного воспаления сосочкового слоя дермы и очагового спонгиоза эпидермиса, проявляющаяся полиморфной зудящей сыпью (везикулы, папулы, эритема и др.)». Исходя из этого определения, можно сделать вывод, поскольку причиной варикозной экземы являются хронические заболевания вен, главенствующая роль в лечении все-таки принадлежит хирургу (флебологу).

Второй вопрос, не менее сложный: лечить пациентов с варикозной экземой оперативным путем или исключительно консервативно? Многие международные руководства рекомендуют раннее оперативное вмешательство при изменениях кожи, связанных с ХЗВ, в частности при венозных язвах [3, 10]. Также целесообразность оперативного лечения подтверждается рандомизированными клиническими исследованиями [11]. Однако этому может помешать ряд факторов, встречающихся в реальной клинической практике, такие как сложности госпитализации, отсутствие технической возможности выполнения операции, высокий риск микробной диссеминации, отказ пациента от операции и т. п. В таких случаях пациентов, страдающих варикозной экземой, необходимо лечить консервативно. Наиболее эффективным является сочетание лечения ХЗВ (медикаментозное и компрессионное) и лечения собственно кожи. При этом пациенты нередко отказываются от компрессии при наличии активного воспалительного очага в коже [12]. Медикаментозное лечение ХЗВ у этих пациентов может подразумевать как склеротерапию, так и системную венотонизирующую терапию. Лечение изменений кожи является многокомпонентным — системным и топическим, включающим антимикробные средства, противовоспалительные и противоаллергические препараты. Консервативное лечение варикозной экземы, таким образом, может с успехом проводиться и хирургом, и дерматологом, главным образом в амбулаторных условиях. До конца не нерешенным остается, однако, вопрос о роли системных венотоников в лечении этой группы пациентов. Если хирурги в подавляющем большинстве случаев их применяют [10, 13], то дерматологи относятся к ним с сомнением, говоря лишь о возможности их назначения [14—16].

Наше исследование показало, что флеботропные препараты могут быть с успехом применены в комплексном лечении пациентов с варикозной экземой, обеспечивая более быстрое и полное купирование ее проявлений.

Применение современных венотонизирующих средств в комплексном лечении варикозной экземы является оправданным и эффективным компонентом. МОФФ (Детралекс, «Сервье»), применяемая в стандартной дозировке, позволяет быстро и эффективно уменьшить как объективные, так и субъективные симптомы варикозной экземы и ускорить достижение ремиссии.

Конфликт интересов: Е.В. Иванов сообщает о получении гонораров за чтение лекций для компании «Сервье». Компания «Сервье» не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи.