Радиочастотная абляция варикозного расширения вен

Одной из методик, применяемых при лечении варикозной болезни вен, расположенных в нижних конечностях, является радиочастотная абляция вен (РЧА), или радиочастотная облитерация вен (РЧО), или VNUS. Данная методика относится к группе внутрисосудистых, или эндовазальных, эндовенозных, и заключается в следующем.

На внутреннюю поверхность варикозной вены радиочастотным излучением (для этого используются токи высокой частоты) оказывается тепловое воздействие, в результате чего просвет сосуда закрывается, то есть происходит его облитерация, а затем полностью рассасывается, то есть происходит абляция.

В чем суть метода радиочастотной абляции вен (РЧА)

В основе всех методик, которые современная медицина использует для лечения варикоза, лежат способы устранения обратного тока, то есть рефлюкса, крови в области крупных поверхностных венозных слоев, а также перфорантных вен, у которых работа клапанного аппарата нарушена. На нижней конечности расположено два крупных поверхностных венозных ствола – БПВ – большая подкожная вена и МПВ – малая подкожная вена. Перфорантными венами называются имеющие небольшую протяженность вены, которые объединяют бассейны поверхностных вен и глубоких. Иными словами перфорантные вены – это сосуды, которые идут от вен поверхностных к венам глубоким.

Устранить рефлюкс можно как с помощью классических хирургических методов, то есть с помощью различных вариантов флебэктомии, в результате чего пораженный участок сосуда будет удален, так и без удаления, используя различные внутрисосудистые методики, воздействующие на эндотелий (внутреннюю поверхность вены).

На данный момент наиболее перспективными являются две внутрисосудистые методики, принципиально различающиеся друг от друга механизмом воздействия на внутреннюю поверхность вены. Одна из них,  эхо-контролируемая foam-form склеротерапия, оказывает на венозный эндотелий химическое воздействие, а вторая, с помощью радиоволн, т.н.  радиочастотная абляция, или лазерного излучения, т.н.  лазерная облитерация, оказывает на него физическое воздействие. Однако данные внутрисосудистые методики объединены общим принципом – в результате оказываемого воздействия эндотелий повреждается, что приводит к тому, что участок сосуда пустеет, а его стенки слипаются, после чего на поврежденном участке происходит замещение соединительной ткани.

Принцип радиочастотной облитерции

Метод радиочастотной облитерации основывается на том, что под воздействием радиосигнала, имеющего определенную частоту, биологические ткани могут нагреваться до достаточно высокой температуры. Во время процедуры в вене делается прокол, через который вводится электрод и проводится до места нахождения сафено-феморального соустья, то есть до места разделения основной вены нижней конечности на поверхностную вену и глубокую. Вена обрабатывается с помощью обратной связи – прибором в соответствии с температурой внутри вены подбирается мощность оказываемого на стенку воздействия. Аппарат постоянно фиксирует все получаемые данные, которые затем отображаются на экране. По получаемым данным врач имеет возможность следить за ходом операции в деталях. Радиоволновой катетер воздействует на вену ровно в той степени, какая нужна для каждого конкретного случая. Его действие распространяется исключительно на венозные стенки, не затрагивая окружающие ее ткани.

Все специализированные клиники сейчас используют систему радиочастотного закрытия вен VNUS Medical Technologies, в конструкцию которого входит хирургический катетер и радиочастотный генератор. Данный метод впервые был применен в 1998 году в Европе, а затем 1999 году в США.

Когда может проводиться радиочастотная абляция вен (РЧА)

Варикозная болезнь вен нижних конечностей является общим показанием к проведению радиочастотной облитерации вен. Однако на ряду с этим методом медицина с успехом применяет и другие методики лечения данного заболевания, например, разные виды флебэктомии, ЭХО-склеротерапию, эндовазальную лазерную коагуляцию. На каком же месте, по сравнению с этими методиками, находится РЧА? Ответ на этот вопрос весьма неоднозначен.  Медицина не стоит на месте, вместе с ней постоянно развиваются и внутрисосудистые методики, собираются все новые и новые статистические данные о том, насколько эффективно то или иное лечение. Именно поэтому сказать, какой из видов лечения варикозной болезни лучше сказать просто невозможно.

Классическим методом лечения варикозного заболевания вен на протяжении столетия является комбинированная флебэктомия. Несмотря на то, что данная операция признана достаточно эффективной, техника ее проведения отточена до совершенства, в последнее время врачи стали реже назначать ее пациентом. Это связано с тем, что после флебэктомии остается ряд косметических дефектов, а период реабилитации достаточно долгий. Именно поэтому все чаще стали использоваться внутрисосудистые вмешательства. Флебэктомию сейчас рекомендуют делать только в том случае, если у пациента запущенная или рецидивная форма варикозного заболевания. Чтобы выбрать правильный вариант внутрисосудистого вмешательства, необходимо провести обследование вен с помощью ультразвукового дуплексного сканирования.

Патологически измененные стволовые вены (БПВ и МПВ)

Большая и малая подкожный вены, расположенные на нижних конечностях, в редких случаях имеют выраженный изгиб, который затрудняет или даже не позволяет с технической точки зрения проведение лазерной или радиочастотной абляции сосуда, так как ни световод, ни катетер через них провести нельзя. В данном случае можно применить либо ЭХО-склеротерапию, либо классическую флебэктомию.

Степень расширения просвета стволовых вен

Как сообщает большинство источников, если ширина просвета вены составляет более 10 мм, результативность ЭХО-склеротерапии становится гораздо ниже. При диаметре сосуда до 12 мм рекомендуется использовать метод лазерной облитерации вен (ЭВЛК). Если диаметр стволовых вен более 15 мм, то можно применять метод радиочастотной абляции вен (РЧА).

Противопоказания к проведению РЧА

Для проведения радиочастотной абляции вен существуют следующие показания:

• беременность и период лактации;
• наличие выраженного атеросклероза артерий на нижних конечностях;
• наличие острого тромбоза поверхностных или глубоких вен;
• в случае нескольких перенесенных ранее тромбозов (данное противопоказание является относительным);
• наличие в зоне предполагаемых проколов воспалительных или инфекционных заболеваний кожи, например, пиодермии, фурункулов и пр.  (данное противопоказание является относительным);
• невозможность использования компрессионного трикотажа на протяжении длительного времени, например, при ожирении.

Подготовка пациента к проведению радиочастотной абляции вен (РЧА)

При использовании данной методики, как правило, специальная подготовка пациента не требуется. Однако все же необходимо проведение стандартного флебологического обследования пациента, в состав которого входит ультразвуковое дуплексное сканирование вен. Данное обследование нужно для подтверждения того, нужно ли использовать РЧА для лечения варикозной болезни у данного пациента. Помимо флебологического обследования, пациенту нужно сдать общий и биохимический анализ крови, сделать ЭКГ. Также необходимо сделать коагулограмму и пройти исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис и гепатиты. На основании данных стандартного скриннинга общего состояния здоровья в обязательном порядке нужно получить заключение у терапевта о том, что противопоказания к проведению РЧА со стороны общего состояния здоровья пациента отсутствуют. Перед началом процедуры пациент должен удалить волосы с ног и заранее приобрести компрессионный трикотаж.

Технология проведения радиочастотной абляции вен (РЧА)

Радиочастотная абляция вен проводится в операционной, но амбулаторно. Процедура проводится без наркоза. В большинстве случаев применяют тумесцентную анестезию – это один из видов местной анестезии, когда анестетик вводят в окружающую вену паравазальную клетчатку, что приводит к быстрому и качественному обезболиванию.

Непосредственно перед началом процедуры пациенту, находящемуся в вертикальном положении, делают маркировку варикозных вен. Данная процедура контролируется ультразвуковым дуплексным сканированием. На этом же подготовительном этапе необходимо определить область несостоятельности клапанного аппарата магистральных вен, отметить те места, куда впадают притоки, и промаркировать те притоки, на которых есть варикозное расширение. 

Все последующие этапы РЧА, проводимой в соответствии с самым распространенным технологическим вариантом операции VNUS Closure, контролируются ультразвуковой допплерографией. Пациент во время процедуры должен лежать на операционном столе. После того, как кожа будет обработана дезинфицирующим раствором, в области дистального (нижнего) сегмента сосуда, который подлежит абляции делается прокол (пункция) вены, через который вводится одноразовый радиочастотный катетер (фото 1). После введения катетер продвигается по вене до проксимального (верхнего) сегмента. Так, например, если проводится абляция большой подкожной вены, то катетер необходимо проводить до начала сафено-феморального соустья, то есть до того места, где происходит разделение вены нижней конечности на поверхностную вену и глубокую.

После того как катетер был установлен в нужном месте, следует провести тумесцентную анестезию. Длина нагревающего концевого элемента радиочастотного катетера составляет 7 см, что позволяет обрабатывать вену отрезками длиной 7 см поэтапно. После того как на приборе нажимается кнопка Пуск, в течение примерно 20 сек происходит нагревание концевого элемента. Затем проводящий процедуру врач, ориентируясь на метки на катетере, вытягивает его на7 см и снова нажимает кнопку. Вена обрабатывается автоматически, так как, работая по принципу обратной связи, прибор, ориентируясь на температуру внутривенного пространства,  сам устанавливает уровень мощности воздействия на стенку сосуда.

Длительность воздействия прибор также рассчитывает самостоятельно. Именно тем фактом, что данная процедура полностью автоматизирована, отличает РЧА от лазерной коагуляции, во время проведения которой хирург должен сам регулировать и то, с какой скоростью ему следует продвигать световод, и то, насколько интенсивным должно быть воздействие. При РЧА полную абляцию вены, длина которой составляет 45 см (7 сегментов), может быть проведена за 3-5 минут.

По показаниям РЧА может быть дополнена склеротерапией. Также может быть назначена минифлебэктомия притоковых вен, пораженных варикозом. Такая необходимость возникает почти в 100% случаях проведения РЧА, поэтому общее время проведения процедуры занимает около 30-40 минут. 

Реабилитационный период после радиочастотной абляции вен (РЧА)

После того как была проведена РЧА, прямо в операционной пациент обязан надеть компрессионный трикотаж, в котором он обязательно должен походить примерно 40 минут.

Радиочастотная абляция выигрывает у других внутрисосудистых методик достаточно коротким периодом, всего 1-2 недели, обязательного ношения компрессионного трикотажа. При применении других методик компрессионный трикотаж необходимо носить около двух месяцев. Несколько дней после РЧА нельзя заниматься гимнастикой, аэробикой и тренироваться на велотренажере. Однако ежедневно около часа нужно ходить пешком, а также по возможности не стоять и не сидеть долгое время. В течение двух недель нельзя посещать баню и  принимать ванну. Более никаких ограничений на образ жизни после РЧА нет.

После проведения РЧА пациент должен периодически посещать лечащего врача. На первом осмотре, который проводится на 4-7 день, обязательно проводится ультразвуковое ангиосканирование. Следующее посещение врача зависит от того, как проходит реабилитационный период.

Возможные осложнения после проведения радиочастотной абляции вен (РЧА)

При сравнении РЧА с лазерной абляцией ее неоспоримым преимуществом является тот факт, что процесс его проведения полностью автоматизирован, а что «человеческий фактор» полностью исключен. После проведения РЧА  практически отсутствует ряд неприятных ощущений, которые связаны непосредственно с теми действиями, которые производит хирург, например, тепловое воздействие на участки вены, не соответствующее норме, избыточное воздействие на сосуды, приведшие к сквозной перфорации и т.д. Кроме того,  в постоперационный период у пациентов практически всегда отсутствуют болевые ощущения, по ходу сосуда нет кровоподтеков, гематом, парестезии и пр.

Однако применение РЧА в крайне редких случаях может привести к тромбозу глубоких вен или к распространению тромба по подкожным венам, которые являются достаточно серьезными осложнениями. Согласно статистике такие осложнения встречаются у 0,1 – 2% пациентов, перенесших РЧА.  В медицинской литературе есть описание всего нескольких случаев, когда после РЧА возникла тромбоэмболия сосудов легких, которая является самым опасным осложнением любых манипуляций, проводимых не сосудах.

Результаты лечения с использованием метода радиочастотной абляции вен (РЧА)

Несмотря на то, что в области лечения варикозной болезни постоянно разрабатываются новые высокотехнологичные методы, на сегодняшний день так и не существует методики, применение которой навсегда избавит пациентов от этого недуга. Даже после РЧА может возникнуть рецидив заболевания. В литературе описано три причины повторного развития варикозного заболевания:

1.Не была достигнута окклюзия вен из-за того, что сосуды пациенты имеют особое строение, или если была нарушена техника проведения процедуры.
2.Наличие в венах, в которых первоначально была сделана адекватная облитерация,  реканализации.
3.Паховый рефлюкс, возникший после того, как адекватная облитерация основной вены была достигнута.

Возможность возникновения рецидива заболевания в отдаленном периоде после проведения РЧА примерно такая же, как и во время применения других радикальных методик, и составляет не более 10%.