Повторная флебэктомия при рецидиве варикозной болезни

Частота рецидива варикозной болезни колеблется от 8% до 80%, в зависимости от сроков наблюдения и определения этого состояния [26]. Документами Консенсуса по рецидиву варикозной болезни (Consensus document on recurrent varices after surgery, Paris, July 1998), после хирургического лечения, было адаптировано клиническое определение рецидива варикозной болезни: наличие варикозно деформированных вен нижних конечностей после предшествовавшего оперативного лечения по поводу варикозной болезни, включающее истинный рецидив, резидуальные вены, варикозную трансформацию вен вследствие прогрессирования заболевания. Изучению причин рецидива варикозной болезни посвящено немало работ, вместе с тем в каждой из них, как правило, ведущая роль приписывается одному из факторов.

Целью исследования было обобщение опыта зарубежных флебологов и определение наиболее важных факторов рецидива варикозной болезни по данным собственных наблюдений. За период с 1999 по 2004 гг. под нашим наблюдением находились 126 больных с рецидивом варикозной болезни после венэктомии, склеротерапии, выполненной 3 месяца–10лет назад в различных лечебных учреждениях. Возраст больных колебался от 21 года до 68 лет, (в среднем 44,5 года). Мужчин было 31 (24,6%), женщин – 95 (75,4%).

До поступления в клинику комбинированная сафенэктомия была выполнена 94-м больным, операция Линтона (Фельдера) – 14-ти больным, лигирование сафенобедренного соустья с последующей пункционной склерооблитерацией вен – 7-ми больным, пункционное компрессионное флебосклерозирование – 11-ти больным.

Комплекс обследования включал тщательно собранный анамнез (в т.ч. с уточнением лечебного учреждения, в котором выполнялась операция); клинический осмотр, инструментальные исследования. Основным методом инструментальной диагностики, позволяющим объективно оценить состояние глубокой венозной системы и анатомические особенности рецидивного варикоза, определить источники рефлюкса крови, считали цветовое дуплексное сканирование. Использовали аппарат EnVisor фирмы Philips. У 11-ти больных с подозрением на перенесенный тромбоз глубоких вен была выполнена рентгеноконтрастная флебография. Всестороннее клиническое и инструментальное обследование больных позволяло не только поставить правильный диагноз, но и выбрать оптимальный метод лечения.

В большинстве случаев рецидив варикозной болезни развивался в первые 2-3 года после оперативного лечения или склеротерапии. Из наиболее типичных жалоб при поступлении следует отметить:

• боль, зуд, чувство жжения в оперированной конечности – 47 (37,3%) больных;
• отек нижней конечности – 44 (34,9%) больных;
• чувство тяжести, ночные судороги – 68 (53,9%) больных;
• трофические изменения кожи – 50 (39,7%) больных;
• открытые или зажившие трофические венозные язвы – 36 (28,6%) больных.

Причинами рецидива варикозной болезни, установленными на основании цветового дуплексного сканирования, были:

• Избыточная культя большой подкожной вены – у 65-ти (51,6%) больных. Следует отметить, что в 43% случаев длина культи достигала 5 см, при этом ее диаметр составлял 6–10 мм. В культю впадали расширенные притоки, наиболее крупным из которых являлась латеральная поверхностная вена.
• У 14-ти (11,1%) пациентов наблюдали варикозно измененную сеть венозных сосудов в паховой области, при этом культя большой подкожной вены не визуализировалась. Подобное состояние в мировой литературе квалифицируют как неоангиогенез.
• Удаление только сегмента большой подкожной вены на бедре – у 21-го (16,7%) больного.
• Оставление всего ствола большой подкожной вены, несмотря на анамнез и наличие послеоперационного рубца в паховой области, – у 15-ти (11,9%) больных.
• Рефлюкс крови по варикозно измененной малой подкожной вене – у 9-ти (7,1%) больных. Следует отметить, что у 7-ми пациентов варикоз в системе малой подкожной вены был выявлен в сроки 3–5 месяцев после удаления большой подкожной вены, что явно свидетельствовало о недостаточном предоперационном обследовании больных.
• Рецидив варикоза в результате рефлюкса крови по длинной культе малой подкожной вены при ее высоком впадении – у 2-х (1,6%) больных;

У 55-ти (43,7%) больных рецидив варикозной болезни развился вследствие заполнения подкожных вен через несостоятельные перфорантные вены как самостоятельно, так и в сочетании с некоторыми из вышеперечисленных причин. В этих случаях рефлюкс крови по перфорантной вене Dodd диагностировали – у 5-ти (9,1%) пациентов, Hunter – в 4-х (7,3%) случаях. Недостаточность перфорантных вен Cockett, как причина рецидива варикоза на голени, была выявлена у 42-х (76,4%) больных, из них 12 случаев в сроки до 6 месяцев до операции. В 4-х (7,3%) случаях рецидив варикоза развился вследствие сброса крови из мышечных вен через непрямые перфоранты.

Причины рецидива варикозной болезни

Изначально основной причиной рецидива варикозной болезни считали неадекватную предоперационную диагностику и технические ошибки хирургов, заключающиеся в недостаточном лигировании большой подкожной вены [15, 18]. Однако, к удивлению хирургов, даже после тщательного лигирования сафенофеморального соустья развивался рефлюкс крови через бывшее соустье, который приводил к расширению подкожных вен. Согласно двум рандомизированным исследованиям, удаление ствола вены снижает риск рецидива на 2/3 по сравнению с лигированием устья, однако и в этих случаях рецидив заболевания развивается у 6–25% пациентов в сроки от 2-х до 5-ти лет [4, 13].

S.S. Shoab, S.K. Shami (2000) считают, что основной причиной рецидива варикозной болезни является несостоятельность сафенофеморального соустья. В исследованиях авторов большая подкожная вена была вовлечена в процесс у 96% больных, в то время как малая подкожная вена – только у 4%. Рефлюкс крови по глубокой системе был отмечен в 50% случаев. Аналогичные данные получены F.G. Quigley et al. (1994), A.M. Van Rij et al. (2003). Авторы отмечают технически неадекватную обработку сафенофеморального соустья у 66% больных, наличие ствола большой подкожной вены на бедре – в 60%.

По данным T. Kostas et al. (2004), в течение 1–5 лет после венэктомии рецидив варикозной болезни развивается у 25% больных, причем клинические признаки заболевания проявляются в 72% случаев. Авторы отмечали истинный рецидив, вызванный неоваскуляризацией, у 29% пациентов; появление новых варикозно измененных вен вследствие прогрессирования заболевания – у 25%; резидуальные вены в следствие тактических ошибок – у 11% больных; сочетанные формы рецидива – у 36% пациентов.

Согласно данным цветового дуплексного сканирования, частота рецидива, обусловленного рефлюксом через соустье и по сосудам в зоне соустья, после перевязки притоков достигает 60% [7]. По данным P. Neglen (2001), эндоваскулярная облитерация большой подкожной вены уступает высокому лигированию сосуда и сохраняет притоки, которые могут стать источником рефлюкса. Однако, согласно исследованиям J.G. Chandler et al.(2000), при эндоваскулярной облитерации вены без ее лигирования сохраняется нормальный венозный дренаж тканей дистальной части брюшной стенки и промежности, что препятствует неоангиогенезу. Поэтому, придерживаясь мнения о том, что неоангиогенез является важным фактором рецидива варикозной болезни, G.M. Glass (1988), L. Jones et al. (1996), I. Nyamekye et al.(1998) считают, что эндоваскулярная облитерация может существенно снизить риск рецидива варикоза.

Ультразвуковые исследования показывают, что около половины рецидива варикозной болезни связаны с неадекватным первичным хирургическим лечением [6]. Вместе с тем, новые источники рефлюкса могут возникать в результате неоангиогенеза или прогрессирования заболевания [1, 3, 10, 13, 19, ].

Исследованиями A. Mumme et al. (2002) было установлено, что при рецидиве заболевания признаки неоваскуляризации отсутствуют у 64% больных: сосуды имели обычную структуру с клапанными элементами и интрамуральными нервами. В 24% случаев отмечали типичные признаки неоваскуляризации – «незавершенная» стенка вены, небольшое количество интрамуральных нервов и наличие множественных каналов. У остальных 12% пациентов дифференцировать тип строения венозной стенки с достаточной степенью объективности не удалось. В то же время, в некоторых сегментах были обнаружены мелкие сосуды, по структуре напоминающие неовазаты, соединенные с притоками сафены. Довольно часто в процесс неоваскуляризации вовлекались лимфатические узлы.

Феномен рецидива варикозной болезни крайне вариабельный, и часто обусловлен наличием множества зон сброса крови [12], что усложняет диагностику и планирование повторной операции. По данным J. Farrah, S.K. Shami (2001), около трети случаев рецидива возникает на ранее неоперированных участках, что подтверждает необходимость тщательного исследования всей венозной системы нижних конечностей.

Согласно определению «Consensus document on recurrent varices after surgery» [20, 21], причинами рецидива варикозной болезни, являются:

1. Рецидив в результате неадекватного или неполного первичного лечения:
   • тактические ошибки – неадекватная диагностика патологии в предоперационном периоде;
   • технические ошибки – технически неадекватное первичное лечение;
   • незавершенность лечения – невыполнение изначального плана лечения.
2. Рецидив в результате прогрессирования варикозной болезни или неоангиогенеза.

Вместе с тем, неадекватное первичное лечение больных с варикозной болезнью не исключает прогрессирования заболевания, равно как и неоангиогенез. К факторам риска следует отнести пол, наследственность, гормональное состояние (в частности, беременность), род занятий, спорт, характер питания, избыточный вес, рефлюкс крови по глубокой системе.

На наш взгляд, рецидив заболевания обусловлен, прежде всего, тактико-техническими причинами:

1. Неверной оценкой анатомии и гемодинамики венозной системы при варикозной болезни у каждого конкретного больного, в т.ч. вследствие неадекватного предоперационного обследования пациентов вследствие чего наблюдается отождествление различных нозологических форм, клинически проявляющихся варикозом.
2. Некорректным выполнением хирургических вмешательств:
   • оставление магистрального ствола большой подкожной вены на бедре/голени;
   • оставление длинной культи большой подкожной вены;
   • оставление притоков устья большой подкожной вены;
   • оставление «латеральной» вены (в т.ч. отходящей непосредственно от бедренной вены);
   • неразобщение системы большой подкожной вены и малой подкожной вены на голени;
   • оставление длинной культи малой подкожной вены;
   • реканализация ствола большой подкожной вены (малой подкожной вены) после склерохирургии;
   • оставление несостоятельных перфорантных вен при типичной и перфорантной форме варикозной болезни.
3. Отсутствием руководства по лечению начальных проявлений варикозной болезни, отказом от применения или необоснованным применением методик склерозирования.
4. Естественным прогрессированием заболевания, а также неоангиогенезом.
5. Невыполнением рекомендаций в послеоперационном периоде, в частности, отказом от компрессионной терапии.
6. Отсутствием диспансерного наблюдения за пациентами с варикозной болезнью.

При определении рецидива варикозной болезни используют классификацию CEAP, вместе с тем, для определения пункта A (анатомия) необходимы уточнения [20, 21]:
T – локализация рецидивного варикоза: пах (Tg), бедро (Tt), подколенная ямка (Tp), голень (T1), иная (To);
S – источник рецидива: S0 – нет источника рефлюкса, S1 – тазовые вены и вены живота, S2 – сафено-феморальное соустье, S3 – перфорантные вены бедра, S4 – сафено-подколенное соустье, S5 – перфорантны в подколенной ямке, S6 – из икроножных мышц, S7 – перфорантные вены дистальной части голени;
R – степень рефлюкса: R+ – клинически значимый рефлюкс, R- – клиническое значение рефлюкса маловероятно, R? – клиническое значение рефлюкса неизвестно;
N – природа источника рецидива, т.е. связь с предшествовавшей операцией: в зоне операции:
NSs – рецидив вне зоны первичной операции (1 – персистирующая патология, 2 – новая патология, 3 – время возникновения варикозного расширения неизвестно), NDs – рецидив в зоне первой операции(1 – техническая ошибка, 2 – тактическая ошибка, 3 – образование новых сосудов, 4 – причина неизвестна, 5 – несколько причин);
C – заполнение из персистирующего несостоятельного ствола большой или малой подкожной вены; С0 – отсутствует;
F –  возможные сопутствующие факторы: Fg – общие (семейный анамнез, избыточная масса тела, прием гормональных препаратов) , Fs – специфические (первичная недостаточность глубоких вен нижних конечностей).

Клинические проявления рецидива появляются, как правило, через 6 месяцев после операции [8, 9] и слабо коррелируют с результатами инструментальных исследований и интраоперационными находками.

Инструментальная диагностика включает непрерывно-волновое допплеровское исследование (диагностический уровень 1), которое, впрочем, не позволяет точно определить причины и распространенность рецидива варикозной болезни. В связи с этим необходимо использование цветового дуплексного сканирования (диагностический уровень 2), как метода выбора и/или флебографии (диагностический уровень 3) [20, 21].

Венография показана в тех случаях, когда цветовое дуплексное сканирование не позволяет достаточно точно установить диагноз, в случае неоднократного рецидивирования заболевания после повторных операций, при подозрении на поражение глубокой венозной системы.

Можно ли снизить процент рецидива варикозной болезни?

Мы считаем, что к этому есть объективные предпосылки. Это, прежде всего, устранение диагностических и хирургических ошибок. Изучение особенностей анатомии венозной системы нижних конечностей, повышение квалификации хирургов – основные направления улучшения результатов лечения варикозной болезни. План профилактических мероприятий должен включать:

• Обязательное предоперационое исследование глубокой, поверхностной системы и коммуникантных вен методом цветового дуплексного сканирования, что позволяет составить дифференцированный, индивидуальный план лечения больных.
• Тщательную обработку сафенофеморального и сафенопоплитеального соустий с удалением ствола вены.
• Лигирование всех притоков, в т.ч. впадающих непосредственно в глубокую систему.
• Ультразвуковое картирование и перевязку несостоятельных перфорантных вен.
• В послеоперационном периоде – назначение низкомолекулярного гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен, эластическую компрессию конечности.
• В случае появления жалоб пациенты должны быть обследованы методом цветового дуплексного сканирования с целью выявления персистирующего рефлюкса крови и резидуальных вен.

Динамическое наблюдение должно продолжаться не менее 5-ти лет.

Методы лечения рецидива варикозной болезни включают эластическую компрессию конечности, флеботропные преператы и инвазивные процедуры – склеротерапию и повторное хиругическое вешательство. Инвазивные процедуры преследуют одну и ту же цель – устранить рефлюкс крови из глубокой системы в поверхностную и ликвидировать варикозно расширенные подкожные вены.

Хирургические методы можно разделить на две группы: направленные на устранение рефлюкса крови из глубокой системы в поверхностную (сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, вены таза, перфоранты бедра и голени) и процедуры по удалению расширенных подкожных вен. До настоящего времени не определены показания к выполнению только склеротерапии или комбинированного лечения. Показания к лечению зависят от жалоб пациента, а также данных клинических и инструментальных исследований.

Следует отметить, что операции по поводу рецидива варикозной болезни технически более сложны и требуют высокой квалификации хирурга. Это связано с тем, что:

• операция проводится в рубцово-измененных тканях (рубцы после предыдущей операции).
• не всегда известен объем предыдущего вмешательства, что требует тщательного изучения особенностей гемодинамики нижних конечностей.

Правильный выбор объема вмешательства имеет решающее значение для обеспечения оптимальных результатов вмешательства, поэтому операции по поводу рецидива варикозной болезни следует выполнять только в специализированных учреждениях опытными хирургами.

В нашей клинике всем больным с рецидивом варикозной болезни проведено этапное лечение, включающее следующие операции – комбинированная сафенэктомия, в т.ч. с лигированием перфорантных вен – 79 (62,7 %), сафенэктомия на бедре с лигированием перфорантных вен – 12 (9,52 %), удаление варикозно измененных вен с лигированием перфорантных вен – 35 (27,78 %).

У пациентов с активными трофическими язвами одновременно с корригирующей операцией на венах проводили иссечение трофической язвы, через 1-2 недели аутодермопластику полнослойным кожным лоскутом. У 58-ми (46,03%) пациентов через три недели после операции проведен курс пункционного флебосклерозирования по методике G. Fegan. У 14-ти пациентов дополнительно проводилась микросклеротерапия.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у одной (0,79%) больной в виде распространенной гематомы в области медиальной поверхности бедра. Отдаленные результаты изучены у 73-х (57,94 %) больных в сроки от 1-го до 3-х лет. Рецидив варикозной болезни отмечен у 3-х (4,1%) пациентов и успешно ликвидирован пункционным флебосклерозированием.

Выводы:

Рецидивы варикозной болезни возникают в большинстве случаев вследствие ошибок, допущенных в ходе операции или склеротерапии. Операции по поводу варикозной болезни должны выполняться квалифицированными хирургами после объективного установления источников вертикального рефлюкса крови по поверхностной системе, картирования несостоятельных перфорантных вен, определения проходимости и состояния клапанного аппарата глубоких вен с использованием цветового дуплексного сканирования, а при необходимости – рентгеноконтрастной флебографии.

Всестороннее клиническое и инструментальное обследование пациентов с применением цветового дуплексного сканирования в случае развития рецидива варикозной болезни позволяет выбрать наиболее оптимальный метод хирургического лечения.

Выбор метода лечения рецидива варикозной болезни (повторная операция, склеротерапия) зависит от анатомических и физиологических предпосылок развития заболевания, социального и профессионального статуса больного, что предполагает выбор дифференцированной, индивидуальной тактики лечения.

Лечение больных с рецидивом варикозной болезни должно быть комплексным, включающим венотонические препараты и эластическую компрессию, соблюдение режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение, диспансерное наблюдение.

Литература

1. Bradbury A., Stonebridge P.A., Callam M.J., Walker A.J., Allan P., Beggs I., Ruckley C.V. Recurrent varicose veins: assessment of the saphenofemoral junction // Br.J. Surg. – 1994. – Vol. 81, – № 3. – P. 373–375.
2. Chandler J.G., Pichot O., Sessa C., Schuller-Petrovic S., Osse F.J., Bergan J.J. Defining the role of extended saphenofemoral junction ligation: a prospective comparative study // J. Vasc. Surg. – 2000. – Vol. 32. – № 5. – P. 941–953.
3. De Maeseneer M.G., Tielliu I.F., Van Schil P.E., De Hert S.G., Eyskens E.J. Clinical relevance of neovascularisation on duplex ultrasound in the long-term follow-up after varicose veins operation // Phlebology. – 1999. – Vol. 14. – № 3. – P. 118–122.
4. Dwerryhouse S., Davies B., Harradine K., Earnshaw J.J. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial // J. Vasc. Surg. – 1999. – Vol. 29. – № 4. – P. 589–592.
5. Ellis H.Case Histories from the past: Benjamin Collins Brodie–Varicose Vein Surgery // Surgery. – 1996. – Vol. 14. – № 8

Полный список литературы находится в редакции