После операции при трахеите

В настоящее время в результате автокатастроф, техногенных аварий, военных конфликтов отмечен рост числа больных, нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий, включающих интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких и трахеостомию. Кроме того, стало возможным выполнение хирургических операций на сердце, крупных сосудах, головном мозге у исходно тяжелой категории больных, что в послеоперационном периоде часто требует про-ведения длительной ИВЛ и трахеостомии.

Установлено, что даже непродолжительная по времени ИВЛ, погрешности в технике трахеостомии оказывают отрицательное воздействие на состояние слизистой оболочки гортани и трахеи, способствуют образованию эрозий и формированию в последующем стеноза различной степени выраженности.

В литературе малочисленны сведения о клинико-эндоскопической картине состояния слизистой оболочки гортани и трахеи у больных, получающих ИВЛ, трактовке этих данных и их влиянии на развитие постинтубационных повреждений верхних дыхательных путей. Остаются дискутабельными вопросы о сроках проведения трахеостомии при ИВЛ, способе подбора необходимых трахеостомических трубок и тактики ведения больных после трахеостомии.

Комплексное изучение проблемы постинтубационных стенозов гортани и трахеи необходимо как для раннего выявления постинтубационных изменений, выработки тактики ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии, так и для осуществления их адекватной медико-социальной реабилитации.

Цель исследования — повышение эффективности медицинской реабилитации больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию в отделении интенсивной терапии, посредством динамического клинико-лабораторного, эндоскопического контроля и адекватной терапии выявленной патологии.

Материал и методы

С целью определения влияния пролонгированной интубации трахеи и трахеостомии на слизистую оболочку гортани и трахеи обследовали 120 больных в разные сроки ИВЛ, из них мужчин — 76, женщин — 44, в возрасте от 15 до 78 лет. Все больные были оперированы в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

В зависимости от продолжительности ИВЛ, больные распределились на 3 группы. У большинства больных продолжительность ИВЛ составила от 1 до 7 суток. Основной причиной реанимационных вмешательств и проведения ИВЛ явилась тяжелая сочетанная травма (41%).

При проведении трахеостомии, учитывали индивидуальные конституциональные параметры телосложения больного. Перешеек щитовидной железы в 60% случаев смещали кверху, в 34% — книзу; в 6% — препарировали и рассекали между лигатурами. Трахеостому формировали на уровне 2—4 полуколец трахеи. Величина разреза трахеи соответствовала размеру канюли. В просвет трахеи вводили трахеостомические одно- или двухманжеточные трубки соответствующего диаметра фирмы Portex или Rusch (d — 8 мм), диаметр трубки составлял примерно 2/3 диаметра трахеи.

Клиническое обследование и динамическое наблюдение больных проводили по специально разработанной схеме, в которой учитывали: причины ИВЛ; наличие сопутствующей патологии; длительность ИВЛ до трахеостомии; вид трахеостомии, размер трахеостомической трубки; сроки перевода больного с управляемого на спонтанное дыхание.

Осуществляли патоморфологическое и микробиологическое исследование хрящей и слизистой оболочки трахеи в разные сроки ИВЛ (3, 5, 7 сутки); эндоскопию верхних дыхательных путей с видеодокументированием; рентгенотомографию гортани и трахеи; динамический эндоскопический контроль состояния гортани и трахеи через 1,5 месяца, 3 месяца, 6 месяцев после декануляции трахеи.

Результаты и обсуждение

Анализ клинических наблюдений 120 больных позволил выявить особенности развития и течения патологических процессов в гортани и трахее, связанных с пролонгированной ИВЛ и трахеостомией. Отметили, что характер течения послеоперационного периода во многом зависел от вида микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальной терапии. При инфекции вызванной ассоциациями бактерий, заживление происходило, в основном, вторичным натяжением.

Перед трахеостомией мы провели типирование бактерий, выделенных у 80 обследованных больных, находившихся на ИВЛ в отделениях интенсивной терапии. В результате исследования отмечено преобладание сочетанной микрофлоры. В частности симбиоз стафилококка и синегнойной палочки, либо протея, т. е. типичная микрофлора отделений интенсивной терапии.

У 30 больных провели исследование микрофлоры слизистой оболочки трахеи в динамике на 3, 5 и 7 сутки после проведения трахеостомии. Результаты бактериологического исследования показали, что на 3 сутки из трахеобронхиального дерева высевалась в основном грамположительная флора: эпидермальный стафилококк, золотистый стафилококк. На 5 сутки преобладала синегнойная палочка (77% больных), клебсиелла, стафилококки (в основном в ассоциациях), к 7 суткам отмечалось снижение титров Pseudomonas aeruginosa (46% больных), появление дрожжеподобных грибов.

Проведенный анализ антибиотикочувствительности выделенных грамположительных госпитальных штаммов показал, что 90% штаммов резистентны к метициллину и другим бета-лактамам. По данным проведенного мониторинга, чувствительность к ванкомицину остается на высоком уровне — 100%.

Выделенные у обследованных больных штаммы синегнойной палочки обладали высокой чувствительностью лишь к имипенему (88,7%) и меропенему (93,9%), к цефтазидиму были чувст-вительны 68,4% микроорганизмов.

Спектр антибиотикорезистентности Klebsiella pneumoniae характеризовался высоким уровнем устойчивости к цефалоспоринам III поколения, за исключением цефамицинов, что связано с продукцией этим микроорганизмом бета-лактамаз расширенного спектра действия. Наибольшей активностью в отношении K.pneumoniae обладали имипенем, амикацин и цефотетан.

Интраоперационное патоморфологическое исследование хрящей передней стенки трахеи было проведено 30 больным в разные сроки ИВЛ. У больных 1 группы (1-3 суток ИВЛ) результаты проведенного морфологического исследования хрящей трахеи, показали, что уже к 1 суткам ИВЛ определяются дистрофические изменения с потерей хрящевых клеток. На 2 сутки ИВЛ в хрящах трахеи выявлены значительные дистрофические изменения, основное вещество плохо окрашивалось, местами было пропитано плазменными белками, в хондроцитах отмечен пикноз ядер. К 3 суткам ИВЛ наступала отслойка перихондра, поверхность лишенного перихондра хряща была узурирована, покрыта фибринозными наложениями, хрящ не содержал хрящевых клеток.

Следовательно, продолжительность интубации трахеи до 3 суток вызывает патологические изменения не только в слизистой оболочке гортани и трахеи, но и деструктивные и дистрофические изменения в хрящах трахеи.

Анализ результатов проведенного морфологического исследования больных 2 группы показал, что на 4—7 сутки ИВЛ в хрящах трахеи возникают более глубокие дистрофические и деструктивные изменения — периходрий обычно отсутствовал, поверхность хряща была узурирована, наблюдали очаги хондронекроза в участках прилежащих к поврежденному перихондрию. У некоторых больных на фоне выраженных дистрофических процессов, происходящих в хрящевой ткани, отмечали ее замену грануляционной тканью. Морфологическое исследование хрящей трахеи больных, получавших ИВЛ 4—7 суток, позволило выявить нарастание деструктивных и дистрофических процессов. В перитрахеальной соединительной ткани выявили очаговое скопление лейкоцитов и очаговые кровоизлияния.

Морфологическое исследование хрящей трахеи больных 3 группы, получавших ИВЛ более 7 суток, выявило наряду с гибелью хряща и заменой его грануляционной тканью, наличие процессов регенерации, что выражалось в очаговой пролиферации хондроцитов, утолщении и фиброзе перихондрия, а также появлением секвестрации мертвого хряща.

Очевидно, что в хрящевой ткани трахеи больных, получавших ИВЛ, в различные сроки развитие деструктивных и дистрофических процессов связано с тяжестью общего состояния больного, функциональными нарушениями органов дыхания, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, с ранним «присоединением» нозокомиальной инфекции (трахеобронхит, пневмония, сепсис).

Всем обследованным пациентам первой группы после их перевода с ИВЛ на спонтанное дыхание проводили эндофиброскопическое (ЭФБС) исследование гортани и трахеи. Во время эндоскопического осмотра трахеи трахеостомическую трубку удаляли. Осматривали вестибулярный, складковый и подскладковый отделы гортани, затем шейный и грудной отдел трахеи. При этом оценивали состояние слизистой оболочки гортани и трахеи. Обязательное эндоскопическое исследование проводили также при деканюляции больного.

Было установлено, что у 100% обследованных больных имели место постинтубационные изменения гортани и трахеи различной степени выраженности. В 1 группе преобладали поражения слизистой оболочки шейного отдела трахеи эрозивно-язвенного характера в сочетании с грануляциями.

Диагностированные в результате эндоскопического исследования постинтубационные изменения в гортани и трахее у больных 2 группы представлены клиникой отечного ларингита со стенозом гортани I—II степени, эрозивно-язвенного трахеита и сочетание патологий.

Результаты эндоскопического исследования слизистой оболочки гортани и трахеи больных 3 группы (ИВЛ более 7 суток) представлены сочетанными постинтубационными повреждениями гортани и шейного отдела трахеи, а также пораженими складкового отдела гортани. Это можно объяснить травматизацией хрящевого остова гортани во время интубации, развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке и хрящах гортани вследствие длительного механического воздействия интубационной трубки на ее элементы.

Средний срок нахождения больных на ИВЛ от момента проведения трахеостомии до перевода на спонтанное дыхание в этой группе составил 5—11 суток.

Методы лечения больных с постинтубационными изменениями гортани и трахеи

Тактика ведения больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию, заключалась в проведении профилактических мероприятий, выполнение которых осуществляли в ходе операции, и послеоперационный уход, направленный на уменьшение травмы и воспаления элементов гортанно-трахеального комплекса, контроль за процессом заживления послеоперационной раны, раннее выявление и лечение патологических изменений.

В зависимости от выявленных патологических процессов в гортани и трахеи проводили различные виды лечения. Способы лечения включали в себя: медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры, фонопедические упражнения, по показаниям — эндоскопическое и оперативное лечение (ларинготрахеопластика).

Схема медикаментозного лечения включала в себя антибактериальную терапию с учетом вида микрофлоры, общую и местную противовоспалительную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Комбинацию антимикробных препаратов в качестве «стартовой» терапии в отделении реанимации назначали при высокой вероятности полиэтиологичности инфекционного осложнения. Использовали следующие комбинации антибиотиков: карбапенемы с гликопептидами; фторхинолоны с аминогликозидами и метронидазолом; цефалоспорины III—IV поколения с амикацином.

При явлениях хондроперихондрита гортани и трахеи с целью ликвидации воспалительного процесса применяли препараты местного действия на патогенную флору — мази (левомеколь, бактробан, олазоль, солкосерил). Обязательно назначали физиотерапевтические процедуры на область гортани и трахеостомы: электрофорез с лидазой и прозерином, использовали также магнитотерапию — 7—10 сеансов. Физиотерапия способствовала уменьшению местных воспалительных явлений в области трахеостомы, профилактике процессов рубцевания.

При эрозивно-язвенном трахеите выполняли санационную бронхоскопию, во время которой вводили различные по механизму действия лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления.

Эндоскопические оперативные методы в качестве самостоятельного способа лечения постинтубационных изменений верхних дыхательных путей использовали при наличии грануляций, внутрипросветных перегородок (пристеночных, серповидных, полулунных, кольцевидных «мембран»), рубцово-грануляционного «козырька» над трахеостомой.

Методика удаления рубцово-грануляционных образований гортани и трахеи зависела от количества и размеров грануляций. Если их размеры не превышали 3 мм, то производили электрокоагуляцию с помощью диатермической петли или коагулятора. Если размеры образований превышали 3 мм, то на их основание набрасывали и затягивали диатермическую петлю, и путем подачи коротких разрядов высокочастотного тока отсекали и извлекали эти образования.

Язвы, образовавшиеся на месте удаленных грануляций, эпителизировались на 3—5 сутки, поэтому контрольное эндоскопическое исследование выполняли не ранее этого срока.

Размеры рубцово-грануляционного «козырька» над трахеостомой более 0,5 см в диаметре считали показанием к его удалению.

Ларинготрахеопластика проведена 4 пациентам. В послеоперационном периоде формирование просвета дыхательных путей производили на различных стентах — протекторах, которые подбирали индивидуально для каждого больного. Базовыми протезами явились Т-образные трубки двух основных размеров и термопластические трахеотомические трубки.

Эффективность лечения больных каждой группы с постинтубационными изменениями гортани и шейного отдела трахеи оценивали по факту деканюляции, ликвидации трахеального дефекта, восстановлению фонации и дыхательной функции.

Выводы

Продленная интубация трахеи и ИВЛ является причиной возникновения постинтубационных осложнений различной степени тяжести в гортани и трахее, распространения гнойно-воспалительных процессов в бронхолегочной системе у 100% больных.

Выраженность патоморфологических изменений хрящей трахеи обусловлена длительностью интубации: в 1—3 сутки ИВЛ развиваются деструктивные и дистрофические процессы; к 7 суткам ИВЛ на фоне деструктивных и дистрофических процессов, происходит замена хрящевой ткани на грануляционную; к 10 суткам ИВЛ патоморфологическая картина свидетельствует о гибели хряща и замене его грануляционной тканью с участками секвестрации.

В спектре возбудителей, высеваемых из трахеобронхиального дерева преобладает грамотрицательная флора (77%), которая высокорезистентна к амино-, карбоксипенициллинам, цефалоспоринам I, II, цефалоспоринам III поколениям, не обладающим антипсевдомонадной активностью Выделенные штаммы синегнойной палочки обладали высокой чувствительностью лишь к имипенему (88,7%) и меропенему (93,9%).

Динамический эндоскопический контроль позволяет выявить ранние проявления постинтубационных повреждений гортани и трахеи, определить оптимальную тактику ведения больных, восстановить дыхательную функцию без хирургического вмешательства.

Формирование «стойкой» трахеостомы на уровне 2—4 полуколец трахеи, использование трахеостомических трубок необходимого диаметра, эндоскопический контроль и лечение выявленной патологии гортани и трахеи, показано всем больным, перенесшим искусственную вентиляцию легких и трахеостомию.

Разработанный и внедренный лечебный алгоритм позволил деканюлировать 92,5% больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию. Постинтубационный стеноз гортани и трахеи, потребовавший реконструктивных вмешательств на этих органах, развился у 3,3% больных. Хроническими канюлярами остались 4,2% больных.

Е. А. Кирасирова, Н. В. Лафуткина, О. К. Пиминиди,

Р. Ф. Мамедов, Е. А. Кузина

2015 г.