Поражение цнс при ветряной оспе
| Том 08/N 1/2006 | ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ / ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ |
Л.Н.Мазанкова
Кафедра детских инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва
В
етряная оспа — острое инфекционное заболевание вирусной
этиологии, характеризующееся развитием симптомов интоксикации и появлением
везикулезной сыпи.
Ветряная оспа широко распространена в детском возрасте, что связано со
всеобщей восприимчивостью, легкостью передачи инфекции, отсутствием
специфической профилактики (Э.Н. Симованьян, 2004).
Возбудитель ветряной оспы — Varicella-Zoster virus (V-Z) — относится к
семейству Herpesviridae 3 (ВЗВ), подсемейству a-герпес-вирусов
и по биологическим свойствам близок к вирусу простого герпеса. Вирус очень
летучий, но неустойчив во внешней среде.
Источником инфекции является больной ветряной оспой, а также больные
опоясывающим герпесом (Herpes Zoster), представляющие эпидемическую опасность в
последний день инкубационного периода, весь период высыпаний до 5-го дня после
его окончания.
Заражение ветряной оспой происходит воздушно-капельным путем. Возможна
трансплацентарная передача инфекции, развитие врожденной ветряной оспы.
Заболевают дети всех возрастов, включая новорожденных. Более 90% заболевших
составляют дети до 10 лет (Э.Н. Симованьян, 2004).
Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет, повторные случаи
ветряной оспы возможны, но регистрируются очень редко.
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных
путей, где происходит размножение возбудителя и его попадание в кровь (стадия
вирусемии). С током крови вирусы V-Z проникают в кожу, слизистые оболочки,
нервную систему и внутренние органы. Вирус обладает эктеродерматропностью и
нейротропностью.
Клиническая картина
Инкубационный период ветряной оспы составляет 11-21 день (в среднем 14
дней). Продромальный период чаще отсутствует или характеризуется недомоганием,
субфебрильной температурой тела, появлением кореподобной или скарлатиноподобной
сыпи («реш»), которые сохраняются в течение нескольких часов (не более 1 сут).
Период разгара заболевания начинается с подъема температуры тела до 37,5-39оС,
развития симптомов интоксикации и появления сыпи. Ветряночная сыпь локализуется
на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях, кроме ладоней и подошв,
слизистых оболочках полости рта, зева, половых органов. Сначала она имеет вид
небольших бледно-розовых пятен, которые через несколько часов превращаются в
папулы, а затем в везикулы — пузырьки диаметром до 0,5 см, окруженные зоной
гиперемии и наполненные прозрачным содержимым. Везикулы однокамерны, стенка их
напряжена. Через 1-2 дня пузырьки подсыхают и покрываются бурыми корочками,
отпадающими спустя 1-3 нед. Ветряночная сыпь появляется толчкообразно в течение
4-5 дней, и через несколько дней на одном и том же участке кожи наблюдаются
элементы на разной стадии развития — «ложный полиморфизм».
Пузырьки на слизистых оболочках быстро изъязвляются, возможно развитие
пустулезных, буллезных и гангренозных элементов.
Осложнения ветряной оспы характеризуются развитием вторичного бактериального
инфицирования ветряночной сыпи с образованием на коже абсцессов, импетиго,
флегмоны, стрептодермии, рожи, лимфаденита, а также поражением нервной системы и
других органов.
Наиболее тяжело протекает ветряная оспа у новорожденных и детей с
иммунодефицитными состояниями (онкогематологическими заболеваниями, хроническими
заболеваниями на фоне гормональной, лучевой и химиотерапии).
Ветряная оспа у новорожденных характеризуется наличием продромального периода
(2-4 дня), симптомами интоксикации, высокой лихорадкой в период высыпания и
нарастанием токсикоза. Сыпь обильная, с замедленной эволюцией элементов с их
геморрагическим пропитыванием. Часто возникают бактериальные осложнения,
возможно развитие тяжелой висцеральной формы болезни с неблагоприятным
исходом.
Таблица 1. Противовирусные препараты, рекомендуемые при ветряной оспе у детей
| Препарат | Дозы и методы введения | Механизм действия | Побочные эффекты |
| Ацикловир 1 таблетка — 200 мг 1 флакон — 250 мг | Внутрь: взрослым — 200 мг 5 раз в день Дети до 2 лет — 1/2 дозы взрослым Дети старше 2 лет — доза взрослых Курс — 5 дней Внутривенно: 5-10 мг/кг каждые 8 ч Курс — 5 дней | Замедляет репликацию вирусной ДНК в клетке и подавляет размножение вирусов группы Herpesviridae, оказывает иммуномодулирующее действие | Тошнота, рвота, диарея Аллергические реакции Лихорадка Алопеция Повышение билирубина, трансаминаз, мочевины При внутривенном введении — галлюцинации, возбуждение, тремор, судороги |
| Виролекс 1 таблетка — 200 мг 1 ампула — 250 мг | Внутрь: дети до 2 лет — 200 мг 4 раза в сутки 2-6 лет — 400 мг 4 раза в сутки старше 6 лет — 800 мг 4 раза в сутки Курс — 5 дней Внутривенно: 15 мг/кг/сут в 3 приема Курс — 7-10 дней | То же -»- | То же -»- |
| Валтрекс (валацикловир) 1 таблетка — 500 мг Зовиракс 1 таблетка — 200 мг | Подростки и взрослые: 1 г 3 раза в день Курс — 7 дней См. ацикловир | ||
| Изопринозин 1 таблетка — 500 мг | 50-10 мг/кг / сут в 3-4 приема Длительность курса 5-7 дней (в тяжелых случаях до 15 дней) | Подавляет репликацию ДНК вируса ветряной оспы посредством связывания с рибосомами клетки и изменения ее стереохимического строения, стимулирует функцию Т-лимфоцитов | Диспепсические явления Редко — повышение активности трансаминаз Головокружение, головная боль, слабость Повышение мочевой кислоты в крови и в моче Противопоказан при острой почечной недостаточности |
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Поражение центральной нервной системы при
ветряной оспе
Наиболее характерно развитие ветряночного энцефалита.
Поражение нервной системы при ветряной оспе развивается редко,
частота неврологических осложнений составляет 1-7,5 на 1000 случаев
заболеваний (М.Н.Сорокина и соавт., 2004). Отмечается поражение как
центральной (ЦНС), так и периферической нервной системы.
Генез неврологических расстройств при ветряной оспе обусловлен
непосредственным размножением вируса в нервной ткани, а также
инфекционно-аллергическим поражением ЦНС. Для ветряночного
энцефалита характерно развитие периваскулярных
воспалительно-инфильтративных изменений с очагами перивенозной
демиелинизации и возникновение иммунопатологических реакций в
миелиновых волокнах. Такого же рода изменения возникают в спинном
мозге. В большинстве случаев эти изменения обратимы.
Изменения со стороны ЦНС появляются как до высыпаний ветряной оспы,
так и одновременно с ними или на 2-8-й день болезни.
Различают 2 формы ветряночного энцефалита: мозжечковую (острый
церебеллит) и церебральную. К редким формам относятся оптикомиелит,
поперечный миелит, полирадикулоневрит, серозный менингит. По тяжести
течения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.
Мозжечковая форма ветряночного энцефалита — острый церебеллит —
развивается на 5-14-й день заболевания при угасании высыпаний. Для
этой формы характерно развитие острой мозжечковой атаксии. На фоне
высокой лихорадки отмечаются симптомы общей интоксикации в виде
вялости, сонливости, слабости, тошноты, рвоты. Возникают шаткость
при стоянии и ходьбе, головокружение, тремор рук, горизонтальный,
реже вертикальный нистагм, нарушение речи афазического или
дизартрического характера («скандированная речь»). При объективном
обследовании выявляют угнетение глубоких рефлексов, диффузную
мышечную гипотонию. Возможно появление менингеального синдрома в
виде ригидности затылочных мышц и симптома Кернига. Длительность
заболевания составляет в среднем 2-4 нед, прогноз благоприятный.
Церебральная форма ветряночного энцефалита развивается остро на
2-10-е сутки после высыпаний на фоне высокой лихорадки и
характеризуется общемозговыми нарушениями вследствие выраженного
отека мозга и общетоксических явлений. Отмечаются сильная головная
боль, повторная рвота, снижение уровня сознания от сопора до комы по
шкале Глазго, развитие генерализованных клонико-тонических судорог,
реже фокальных (джексоновских). Выявляются менингеальные симптомы:
ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
Очаговая симптоматика присоединяется на фоне регресса отека мозга и
проявляется в виде пирамидных гемипарезов. Возможно нарушение
корковых функций в виде афазии, агнозии и развитие
акинетико-ригидного синдрома.
Регресс неврологических симптомов при энцефалите наступает через 1-3
мес, реже — 6 мес. У 12-15% больных в исходе заболевания формируются
эпилепсия и парезы. После перенесенного энцефалита наблюдаются
изменения психики, снижение интеллекта.
Оптикомиелит развивается остро, обусловлен невритом зрительных
нервов. Клинически это выражается быстрым, но обратимым в дальнейшем
снижением остроты зрения.
Поперечный миелит характеризуется острым началом через 5-7 дней
после высыпаний. На фоне лихорадки отмечаются симптомы раздражения
корешков и оболочек спинного мозга: выраженные боли и парестезии по
ходу нервов. Характерно развитие нижнего спастического парапареза с
высоким пирамидным тонусом в нижних конечностях, гиперрефлексией с
клонусами коленных чашечек и стоп. Одновременно нарушается
чувствительность ниже уровня поражения по проводниковому типу,
вплоть до полной анестезии. Обратное развитие неврологических
симптомов при миелите наблюдается в течение нескольких месяцев.
Диагноз ветряночного энцефалита подтверждается инструментальными
методами: компьютерная и магнито-резонансная томография —
гиподенсные очаги в белом и сером веществе больших полушарий, реже в
стволе и мозжечке; лабораторно: спинно-мозговая жидкость (СМЖ) —
лимфоцитарный плеоцитоз до 100-500
ґ 106/л,
протеиноррахия. Анализ крови общий — без особенностей.
В крови и СМЖ методом полимеразно-цепной реакции и
иммунофлюорисцентного анализа обнаруживают ДНК вируса ветряной оспы.
Тактика лечения ветряночного менингоэнцефалита включает назначение
ацикловира внутривенно и посиндромной терапии: противосудорожной
борьбы, борьбы с отеком мозга и др. (табл. 2).
Таблица 2. Лечение ветряночного менингоэнцефалита
| Вид терапии | Препараты | Длительность курса | Побочные эффекты |
| Противовирусная терапия | Ацикловир (зовиракс, виролекс) — 10-15 мг/кг/сут | 10-14 дней | Нарушение функции почек, аллергические реакции, тошнота, рвота |
| Противосудорожная терапия | Седуксен (реланиум 0,5%) — разовая доза 0,5 мг на 1 кг массы тела внутримышечно Фенобарбитал внутрь 3-5 мг/кг | При приступах, судорогах — 1 мес | Угнетение ЦНС, гипотензия, аллергические реакции |
| Борьба с отеком мозга | Глюкокортикоиды внутривенно: преднизолон 2-5 мг/кг/сут, или гидрокортизон 5-10 мг/кг/сут, или дексазон 0,25-0,5 мг/кг/сут, в 3-4 приема, лазикс 1% раствор 1 мг/кг, сульфат магния 25% 0,2-0,3 мг/кг 2 раза в день ввнутримышечно | 3-5 дней 5-7 дней | Синдром Иценко-Кушинга Гиперемия кожи, гипокалиемия, тошнота, диарея, обратимое ухудшение слуха, интерстинальный Нефрит Гипокалиемия Интерстициальный нефрит Обратимое изменение слуха |
| Иммунотерапия | Внутривенный иммуноглобулин (пентаглобин 5 мл/кг в день, имбио — 0,1-0,4 мг/кг внутримышечно) | 3 дня | Пирогенные реакции — редко Аллергические реакции |
Информация о препарате: Псило-бальзам (дифенгидрамин гидрохлорид)
| Фармакологическое действие. Противоаллергическое средство, блокатор гистаминовых H1-рецепторов. Обладает выраженной антигистаминной активностью, уменьшает повышенную проницаемость капилляров, отек тканей и гиперемию. Оказывает местное анестезирующее действие. Дифенгидрамин оказывает выраженное противоаллергическое действие, быстро уменьшает зуд. Псило-бальзам обладает охлаждающим действием. Специальная гелевая основа защищает кожу и не оставляет видимого следа. | Показания: солнечные ожоги и ожоги I степени; укусы насекомых; крапивница; кожный зуд различного генеза; зудящая экзема; ветряная оспа (в составе комбинированной терапии); аллергические раздражения кожи. Режим дозирования. Наружно. Наносят на пораженные участки кожи тонким слоем (2-3 г геля) 3-4 раза в сутки и распределяют легкими движениями. |
Диагностика ветряной оспы
Диагноз типичной неосложненной ветряной оспы ставится на основании
типичной клинической картины и не нуждается в лабораторном подтверждении.
Лечение ветряной оспы
Больной подлежит изоляции до 5-го дня от конца высыпания в домашних условиях.
Госпитализации в медицинские боксы подлежат больные с тяжелыми формами ветряной
оспы при развитии осложнений.
Тактика лечения ветряной оспы включает этиотропную терапию, иммунотерапию,
посиндромную терапию при развитии осложнений и гигиенические мероприятия для
предупреждения вторичного инфицирования.
Уход за кожей и слизистыми оболочками осуществляется путем обработки везикул
1% раствором бриллиантового зеленого или 1-2% раствором перманганата калия.
Рекомендуется ежедневная смена белья, гигиенические ванны.
Этиотропная терапия включает назначение противовирусных препаратов внутрь или
внутривенно. Применяются ацикловир и его аналоги — виролекс, зовиракс, лизавир и
др.
Детям до 12 лет без сопутствующей патологии при неосложненном течении
противовирусные препараты не показаны.
Ацикловир внутрь целесообразно назначать в первые 24 ч после появления
ветряночной сыпи следующим категориям больных:
• детям старше 1 года с хроническими заболеваниями кожи и легких, получающим
короткий курс ингаляционных кортикостероидов и длительные курсы салицилатов;
• всем детям старше 12 лет из-за высокого риска развития неврологических
осложнений;
• всем больным ветряной оспой с иммунодефицитными состояниями на фоне
хронических аутоиммунных и онкогематологических заболеваний независимо от
возраста.
К показаниям для назначения противовирусных препаратов при ветряной оспе
также относятся:
• тяжелая форма заболевания, в том числе геморрагическая;
• ветряная оспа у новорожденных и недоношенных детей;
• поражение нервной системы (менингоэнцефалит);
• развитие микстинфекций.
Особенности тактики применения противовирусных препаратов представлены в
табл. 1.
Иммунопрепараты назначают при развитии менингоэнцефалита, при синдромах
иммунодефицита. К препаратам выбора при иммунокоррекции относят внутривенные
иммуноглобулины, препараты a-интерферона (виферон в
свечах, циклоферон в таблетках или внутримышечно из расчета 6-10 мг на 1 кг
массы тела).
Антибактериальные препараты при ветряной оспе назначают при развитии
бактериальных осложнений, целесообразно применение цефалоспоринов II и III
поколений, макролидов в течение 5-7 дней в возрастных дозах.
Прогноз. Исходы
При неосложненных формах ветряной оспы прогноз и исход благоприятный, при
мозжечковой форме ветряночного энцефалита — благоприятный. При церебральной
форме возможно развитие резидуальных явлений — эпилепсии, парезов.
/media/pediatr/06_01/27.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:10:14 MSD
Источник
Ветряная оспа или в простонародье ветрянка, одно из самых распространенных заболеваний в мире, но, несмотря на легкость его течения у него имеется тяжелое осложнение – ветряночный энцефалит, который поражает центральную нервную систему (ЦНС) и при отсутствии лечения вызывает необратимые процессы в организме.
Когда ветрянка может стать опасной?
Как известно ветрянка носит звание детской болезни и зачастую не вызывает опасений у родителей, так как протекает у ребенка в сравнительно легкой форме. Во взрослом возрасте все с точностью до наоборот. Взрослые люди переносят ветряную оспу тяжело, вплоть до попадания в реанимацию.
Но у любой болезни есть опасные осложнения. Не обошли они стороной и ветрянку.
Ветряной энцефалит встречается достаточно редко, на 10 тысяч больных ветрянкой приходится один вирусный энцефалит.
Как правило, вирусному энцефалиту подвержены дети в возрасте старше года, это обуславливается дополнительной защитой детского организма иммунной системой матери, которая с молоком направляет на защиту малыша свои ресурсы. Но даже если ребенок находится на искусственном вскармливании случаев поражения данной болезнью детей до года отмечено крайне мало.
Различают несколько видов ветряночного энцефалита у детей:
- предветряночный;
- ранний;
- постветряночный (поздний).
Предветряночный энцефалит
Данный вид болезни развивается в организме ребенка до появления сыпи на теле и может развиться за несколько недель до появления симптомов ветряной оспы. Как правило, данный тип является наименее благоприятным. Ребенок становиться вялым, тонус мышц снижается, перестает обращать внимание на внешние раздражители, не разговаривает. Результатом становиться закрепление в организме вируса, даже после выздоровления и в более зрелом возрасте возникает опасность заражения опоясывающим лишаем.
Кроме того, в 16% случаев в результате болезни могут развиться эпилепсия, гиперкинетический синдром или частичные параличи.
Ранний энцефалит
Во время высыпаний на теле ребенка у него могут проявиться симптомы поражения головного мозга, что является признаками раннего ветряного энцефалита. Данный тип болезни, ровно, как и предветряночный имеет высокую статистику по смертности пациентов.
Поздний (постветряночный) энцефалит
Если первые два вида болезни являются следствием повреждения головного мозга вирусом, то поздний энцефалит относится к разряду инфекционно-алергических болезней и является своего рода ответом на воспалительные процессы, протекающие в организме во время ветрянки. Начало болезни, как правило, совпадает с высыханием корочки на теле, отсюда и название поздний. Поздний тип болезни является наиболее благоприятным и наиболее распространенным видом.
Если сыпь, значит ветрянка, а при осложнениях что?
Распознать ветряночный энцефалит не сложно, но необходимо постоянное наблюдение за ребенком. Болезнь начинается с обычного повышения температуры тела, чихания и головных болей, поэтому до появления сыпи легко спутать болезнь с обычной простудой.
Однако, главным сигналом являются кожные высыпания, которые не похожи на сыпь при простой ветрянке, а имеют гнойную структуру. Очень важно на первых этапах не прозевать начало болезни, так как при затягивании возможно получения серьезных осложнений.
Кроме того, ветряночный энцефалит имеет следующие симптомы:
- головокружение;
- фонтанирующая рвота;
- слабость и апатия;
- отсутствие аппетита и нежелание пить воду;
- нарушение координационных функций организма (ребенок не может дотронуться кончика носа с закрытыми глазами);
- отсутствие мимики;
- неконтролируемые приступы агрессии;
- параличи;
- потеря сознания;
- коматозные проявления.
В случае не принятия мер по лечению возможна потеря сознания ребенком без причины, что в конечном итоге может привести к впаданию в кому и к летальному итогу (несмотря на то, что смертность составляет всего 10%). Поэтому, крайне не рекомендуется игнорировать симптомы ветряночного энцефалита, ввиду тяжести заболевания.
В редких случаях возможно распространение заболевания в спинном мозге, что является осложнением и может проявиться в виде увеличения чувствительности кожных покровов, задержка мочеиспускания и дефикации, а также в нарушении тонуса мышц.
Самым благоприятным вариантом является поздний ветряночный энцефалит у детей, так как в этом случае не происходит поражение головного мозга и болезнь проходит без опасных проявлений, таких как судороги или кома. Как правило, она заканчивается в течение 7-10 дней. Все симптомы постепенно прекращаются, и последствия болезни полностью уходят.
Доктор, что со мной?
Диагностика энцефалита при ветряной оспе заключается в проведении лабораторных исследованиях различной направленности. Однако, обязательно назначают ликвор спинномозговой жидкости, при анализе которой определяют наличие в собранном материале вируса ветряной оспы. Кроме того, назначают МРТ головного мозга, для определения наличия эпилептических синдромов.
Анализ крови также проводится, и повышенное содержание белка и лимфоцитов является поводом для беспокойства.
Но самое первое, на что обращает внимание доктор, на наличие контактов с больными ветрянкой и наличия в анамнезе больного данной болезни.
Лечимся правильно и своевременно
После постановки диагноза врач должен назначить лечение вирусного энцефалита и как правило это госпитализация в инфекционное отделение, так как больной ребенок должен находиться под постоянным контролем врачей.
Основу лечения составляет препарат – ацикловир, который вводится внутримышечно.
Кроме того больному показаны препараты:
- для снятия отека головного мозга;
- ускоряющие циркуляцию крови головного мозга;
- способствующие устранению судорог.
Также, план лечения постоянно корректируется, в зависимости от общего состояния ребенка и реакции на то или иное лекарство.
Лечение ветряного энцефалита продолжается от 1,5 до 2 недель.
После выздоровления у больного постепенно пропадают все симптомы, приобретенные во время болезни, но до 2 лет он находится на учете у невропатолога и у педиатра. Данная мера необходима для качественного устранения последствий. Врачи проводят различные исследования, инструментальные и неинструментальные.
К примеру, в результате позднего энцефалита после ветрянки от 1,5 до 2 месяцев у ребенка наблюдается головокружение, что является нормальным проявлением для данной болезни, но оно должно протекать под наблюдением специалиста.
Что бы такого сделать, чтобы не заболеть
Увы, в настоящее время не существует эффективной вакцины против энцефалита при ветряной оспе и основой профилактики заболевания является ограничение общения ребенка с больными ветрянкой, ровно, как и помещение больного малыша на карантин. Как правило, в случае раннего распознавания болезни (1-3 часа после появления сыпи) и изолирования ребенка от сверстников в 90% случаев будет иметь положительный эффект.
Важным шагом по предупреждению осложнений после ветрянки, поддержание организма ребенка во время болезни иммуностимулирующими препаратами.
Течение болезни во взрослом возрасте
Во взрослом возрасте ветряной энцефалит переносится одинаково тяжело, как и сама ветрянка. Обычно он сопровождается менингитом и различными невритами. У больного развиваются более опасные осложнения и последствия.
Таким образом очевидно, что энцефалит при ветряной оспе не относится к заболеваниям, которые «сами пройдут», так как последствия затянутого лечения дорого обойдутся для вашей дальнейшей жизни. Не стоит пренебрегать походом к специалисту при появлении первых признаков болезни.
Источник: https://nervivporyadke.ru
Источник
