Перианальная область при геморрое

Среди многочисленных неопухолевых поражений анального канала и перианальной области наиболее известные и часто встречающиеся в практике хирурга заболевания — геморрой, анальная трещина и эпителиальные копчиковые ходы.

Геморрой

КОД ПО МКБ-10

184. Болезнь геморроидальных узлов.

Различают наружный геморрой (поражение наружных узлов), внутренний геморрой (поражение внутренних узлов) и комбинированный геморрой (одновременное поражение наружных и внутренних узлов). На рис. 65-1 отображены некоторые варианты поражения анального канала.

Рис. 65-1. Схема строения сосудистых образований анального канала (продольный срез): а — нормальное состояние; б — увеличенный внутренний геморроидальный узел; в — комбинированный геморрой (границы между наружным и внутренним геморроидальными узлами отсутствуют).

Эпидемиология

Распространённость заболевания составляет 140-160 случаев на 1000 взрослого населения.

Профилактика

Для профилактики прогрессирования заболевания и развития острого геморроя прежде всего следует исключить провоцирующие факторы. Необходима нормализация деятельности пищеварительного тракта и лечение синдрома раздражённой толстой кишки, который встречается примерно у половины пациентов, заболевших геморроем. Нормализация стула заключается в том, чтобы добиться регулярного опорожнения толстой кишки через 1-2 сут. Назначают ферментные препараты, лекарства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды или, как их ещё называют, пищевые волокна на фоне регулярного потребления жидкости.

В качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как файберлакс, филингуд, лактулоза (дюфалак) и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью. Регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.

Основные черты патологии

Геморроидальные узлы в норме представляют собой сосудистые кавернозные образования, которые в процессе эмбриогенеза закладываются в подслизистом слое дистального отдела прямой кишки перед аноректальной линией (внутренние узлы) и в анальном канале под кожей промежности (наружные узлы).

В начальных стадиях геморроя преобладают функциональные изменения в кавернозных венах и, следовательно, существует возможность обратимости патологического процесса. Клинические наблюдения также показывают, что геморроидальные узлы в начальных стадиях могут редуцироваться на длительное время и снова появляться под действием неблагоприятных факторов. Выпадение геморроидальных узлов в поздних стадиях, как правило, связано не с сосудистыми изменениями, а с нарушением эластических свойств мышечных структур продольной общей мышцы прямой кишки и связки Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале.

Таким образом, ведущий фактор в патогенезе геморроя — дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям и отток по отводящим венам, что приводит к переполнению кавернозных полостей (гемодинамический фактор). Параллельно развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала (дистрофический фактор), ведёт к смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении и их выпадению из анального канала. Эти процессы развиваются под действием провоцирующих моментов, к которым относятся запор, натуживание при затруднённой дефекации, беременность, длительное вынужденное положение, малоподвижный образ жизни, приём алкоголя.

Патологическая анатомия

Внешне геморроидальный узел имеет вид компактного образования, но уже при простом осмотре видно, что в подслизистом слое определяется множество мелких сосудистых клубочков диаметром от 1 до 6 мм. Клубочки залегают в рыхлой соединительной и мышечной ткани и анастомозируют между собой. На разрезе геморроидальные узлы имеют губчатое строение и расположены в анальном канале в виде трёх или четырёх скоплений, которые некоторые авторы называют «анальными подушками» (рис. 65-2).

Рис. 65-2. Типичная локализация кавернозных геморроидальных образований: 1 — на передней боковой стенке слева (на 11-ти часах по циферблату); 2 — на задней боковой стенке (на 7-ми часах); 3 — на боковой стенке справа (на 3-х часах).



При микроскопическом исследовании видно, что внутренние геморроидальные узлы покрыты слизистой оболочкой, а наружные — многослойным плоским эпителием. Сосудистые образования в геморроидальных узлах представляют собой кавернозные тельца, состоящие из многочисленных полостей различной величины, разделённых тонкими мышечными и соединительнотканными перегородками, которые чётко отграничивают их от окружающей ткани. Многие кавернозные клубочки имеют хорошо выраженную соединительнотканную капсулу, в которую вплетаются мышечные волокна. Наличие мышечных волокон свидетельствует, во-первых, о подвижности расположенных в них кавернозных образований, во-вторых, об определённом функциональном единстве сосудистых полостей, окружённых поддерживающим фиброзно-мышечным каркасом. При клинически выраженных выпадающих геморроидальных узлах в мышечных волокнах отмечают дистрофические изменения, количество неизменённых мышечных волокон значительно уменьшается.

Наружные геморроидальные узлы состоят из мелких подкожных кавернозных сосудов, обеспечивающих отток крови из этой части анального канала. Эти сосудистые образования находятся в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера.

Течение заболевания

Геморрою свойственно длительное хроническое течение. Под действием неблагоприятных факторов (длительное пребывание в сидячем положении, запор, употребление алкоголя и др.) происходит прогрессирование заболевания, а в ряде случаев развивается острый тромбоз геморроидальных узлов, т.е. возникает острый геморрой. Причиной острого геморроя также могут быть воспалительный процесс, например проктосигмоидит, повреждение стенки геморроидального узла плотными каловыми массами, внезапный застой крови в кавернозных тельцах. Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах и распространяется в дальнейшем на наружные узлы.

Клиническая картина

Существует два варианта клинического течения геморроя: хроническое течение заболевания и острый геморрой. По существу эти варианты — фазы одного и того же процесса.

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из повторяющихся кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Кровотечение, как ведущий симптом геморроя, отмечают более чем у половины больных.

Выделение крови из заднего прохода — наиболее частая причина первичного обращения к врачу. У 80% пациентов отмечают выделение алой крови во время дефекации или сразу после неё. У 20% бывает выделение крови из заднего прохода между дефекацией. У части пациентов постоянное выделение крови приводит к снижению гемоглобина и развитию анемии. Чаще всего у подобных пациентов выделяется алая кровь без сгустков. Гораздо реже отмечено выделение тёмной крови со сгустками.

Второй по частоте симптом, характерный для геморроя, это выпадение геморроидальных узлов. Между увеличением длительности заболевания, его стадией и частотой выпадения геморроидальных узлов имеется прямая зависимость. Выпадение геморроидальных узлов как первый симптом отмечено при обращении к врачу у незначительной части пациентов. При продолжительности заболевания свыше 10 лет число пациентов с выпадением геморроидальных узлов почти в 2 раза превышает число пациентов с кровотечением из заднего прохода.

Тупые постоянные боли в заднем проходе характерны для длительного течения заболевания с частыми обострениями. Основной причиной выраженного болевого синдрома при хроническом геморрое чаще всего служит хроническая анальная трещина. Дискомфорт и анальный зуд возникают на поздних стадиях болезни. В то же время эти симптомы нельзя назвать патогномоничными для геморроя, так как они могут иметь место при других патологических состояниях толстой кишки.

В основе развития острого геморроя лежит острый тромбоз геморроидальных узлов. Нередко возникающий отёк окружающих тканей и их воспалительная инфильтрация создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. В ряде случаев острое воспаление сопровождается отёком перианальной области и некрозом узлов. Реже встречается изолированный тромбоз наружных узлов, проявляющийся в виде плотного образования округлой формы, сохраняющегося на протяжении 2-3 мес.

Классификация

Варианты клинического течения

Хронический геморрой:

• I стадия (кровотечение без выпадения узлов);
• II стадия (самостоятельное вправление выпавших узлов);
• III стадия (необходимость ручного вправления выпавших узлов);
• IV стадия (невозможность вправления выпавших вместе со слизистой оболочкой прямой кишки узлов).

Острый геморрой (острый тромбоз геморроидальных узлов):

• I стадия (тромбоз узлов без воспаления);
• II стадия (тромбоз узлов с воспалением);
• III стадия (тромбоз узлов с воспалением клетчатки и перианальной кожи).

Осложнения:

• Профузное кровотечение.
• Анемия.
• Кожный зуд.
• Трещины заднего прохода.
• Острый парапроктит.
• Недержание газов и жидкого кишечного содержимого.

Диагностика

Клиническое обследование

Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диагноз, как правило, ставят при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре следует оценить состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет кишки образований темно вишнёвого цвета мягко эластической консистенции, покрытых слизистой оболочкой.

При пальцевом исследовании следует определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки. При этом можно определить уплотнённые геморроидальные узлы, наличие полипов или анальных сосочков. Выпадающие внутренние узлы отчётливо пролабируют из заднего прохода при натуживании.

Дифференциальная диагностика

Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Его наличие возможно при дивертикулёзе, язвенном и гранулематозном колите, а главное, при злокачественных опухолях толстой кишки. «Под маской» геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак, поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо выполнять её пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно- или ирригоскопию.

Из заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, необходимо помнить о возможном выпадении слизистой оболочки или же всей прямой кишки, при котором выпадающее образование имеет цилиндрическую форму с чёткими границами. Дифференциальную диагностику проводят также с выпадающими гипертрофированными анальными сосочками, остроконечными перианальными кондиломами, ворсинчатой опухолью и раком прямой кишки.

Г.И. Воробьёв, Л.А. Благодарный