Операция прошивание варикозных вен

Операция прошивание варикозных вен thumbnail

Варикозное
расширение вен

– самое распространенное сосудистое
заболевание (30-40% населения, у женщин
после 40 лет каждая вторая страдает
варикозной болезнью).

Венозный
отток от нижней конечности осуществляется
по:

а)
система
поверхностных вен:
v.saphena
magna

v.
femoralis;
v.saphena
parva

v.
poplitea

б)
система
глубоких вен:
v.
femoralis,
v.
poplitea

в)
система
перфорантных вен:
в норме через них происходит отток из
поверхностных вен в глубокие; основные
группы перфорантных вен: медиальная
поверхность голени – группа Кокетта,
область коленного сустава, область
бедра

Причины
варикозной болезни:

1.
несостоятельность остиальных клапанов
на месте впадения поверхностных вен в
глубокие (сафенофеморальных,
сафенопоплитеальных) – результат этого
вертикальный ретроградный сброс крови
из глубоких вен в поверхностные

2.
несостоятельность клапанов перфорантных
вен- результат этого горизонтальный
ретроградный сброс крови

Лечение
варикозной болезни вен:

1.
медикаментозное
– применение ЛС, повышающих тонус стенки
вен – флеботоников (троксевазин,
детралекс)

2.
компрессионное

ношение эластичных чулок и бинтов

3.
склеротерапия
(биологическая коагуляция, электрокоагуляция,
инъекционно-склерозирующий метод) – в
настоящее время используют чаще инъекции
флебосклерозирующие препараты нового
поколения (этоксисклерол, фибро-вейн)

4.
хирургическое

А)
лигатурные
методы:
перерыв расширенных подкожных вен
конечностей и прекращение кровотока
по ним, предусматривают чрезкожное или
подкожное подведение лигатур по ходу
измененных вен:

а)
надфасциальная перевязка перфорантных
вен (метод Кокетта)

б)
субфасциальная перевязка перфорантных
вен (метод Линтона)

в)
эндоскопическая субфасциальная диссекция
перфорантных вен (SEPS)

Б)
удаление
варикозно расширенных стволов большой
или малой подкожной вены:

Операция прошивание варикозных вена)метод
Бэбкока

– удаление большой подкожной вены из
двух небольших кожных разрезов на
медиальной поверхности бедра (в месте
впадения большой подкожной вены в
бедренную и в месте несколько выше
коленного сустава с помощью экстрактора
Бэбкока). Техника: через верхний разрез
мобилизуют удаляемую вену 
ее проксимальный конец перевязывают и
пересекают 
в дистальный просвет на верхнем конце
вены вводят специальный гибкий зонд с
пуговкой и проводят его до уровня нижнего
разреза 
здесь вену перевязывают и пересекают,
проксимальный участок фиксируют к
пуговчатому зонду 
ретракция зонда 
выворачивание ствола вены наизнанку.

б)
метод
Нарата

– небольшие кожные разрезы по ходу
варикозно расширенных подкожных вен
бедра с последующим удалением
соответствующих участков сосуда на
возможно большем протяжении

в)
операция
Маделунга

– удаление расширенных подкожных вен
на бедре и голени из продольного разреза
с медиальной стороны по всей длине
конечности по ходу большой подкожной
вены до уровня внутреннего мыщелка
бедра

В)
операции
на глубоких венах:
экстра- и эндовазальная коррекция
клапанов, транспозиция венозных сегментов
с сохраненными полноценными клапанами
в бедренную или подколенную вены при
наличии патологических рефлюксов в
глубоких венах

5.
комбинированное

Операции
при флеботромбозах:

1.
Радикальная
флебэктомия

– удаление тромбированной вены с целью
не только устранить дальнейшее
распространение тромбоза вены, но и
предотвратить возможный рецидив
тромбофлебита.

2.
Тромбэктомия
— выделение вены, продольное рассечение
ее стенки и удаление тромба катетером
Фогарти

3.
Создание
артерио-венозной фистулы

с целью профилактики повторного тромбоза.

Способы
хирургической профилактики ТЭЛА:

а)
перевязка нижней полой вены (в настоящее
время не применяется)

б)
прошивание нижней полой вены (пликация)

вОперация прошивание варикозных вен)
наложение клипс на вену, которые
сдавливают ее просвет и превращают вену
в несколько клапанов

г)
эндоваскулярная имплантация кава-фильтров

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Этапы и техника операции при варикозе на ногах

а) Показания для операции при варикозе:

Плановые: хроническая недостаточность поверхностной венозной системы с варикозом и язвами на нижней конечности.

Противопоказания: окклюзия глубокой венозной системы.

Альтернативные мероприятия: чрескожная инъекционная склерозирующая терапия.

б) Предоперационная подготовка:

— Предоперационные исследования: подтвердите проходи мость глубокой венозной системы при флебографии и допплерографии.

— Подготовка пациента: отметьте вены до операции, особенно перфораторы.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Рецидив варикозной болезни (5% случаев через 10 лет)

— Повреждение сосудов (бедренная артерия/вена).

— Послеоперационное кровотечение

— Повреждение нервов (n. saphenus, n. suralis)

г) Обезболивание. Общая, спинальная, эпидуральная анестезия.

д) Положение пациента. Лежа на спине, ноги немного раздвинуты.

е) Оперативный доступ. Разрез кожи для субфасциальной эндоскопической операции на перфораторах (SEPS) выполняется вдоль средней линии по медиальной поверхности голени, на два поперечных пальца дорзальнее заднего края большеберцовой кости.

ж) Этапы операции:

— Анатомия

— Маркировка варикозных вен

— Расположение пациента и разрез кожи

— Анатомия овальной ямки

— Перевязка и пересечение устья большой подкожной вены — Пересечение большой подкожной вены

— Перевязка культи вены с прошиванием

— Дистальное выделение большой подкожной вены

— Введение зонда Бэбкока

— Проксимальная перевязка зонда Бэбкока

— Экстирпация большой подкожной вены в краниокаудальном направлении

— Удаление варикозно измененных венозных ветвей

— Перевязка перфораторов

— Техника субфасциальной эндоскопической операции на перфораторах

— Компрессионное бинтование

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Помните о близком расположении большой подкожной вены и подкожного нерва, а также короткой подкожной вены и икроножного нерва.

и) Меры при специфических осложнениях. При кровотечении применяйте постоянное сжатие; возможна перевязка венозных ветвей с прошиванием.

к) Послеоперационный уход после удаления большой подкожной вены по поводу варикоза:

— Медицинский уход: строгое соблюдение компрессии, вначале накладывайте эластичный бинт, индивидуальные компрессионные чулки применяются только после полного заживления ран.

— Активизация: сразу же: приподнятое положение ног в положении сидя в течение первых 6 недель. Девиз для пациента: ходить и лежать — хорошо, сидеть и стоять — плохо.

— Физиотерапия: нет необходимости.

— Период нетрудоспособности: 1 неделя.

Читайте также:  Лазерная коагуляция варикозных вен стоимость операции

л) Этапы и техника операции при варикозе вен ног:

1. Анатомия

2. Маркировка варикозных вен

3. Расположение пациента и разрез кожи

4. Анатомия овальной ямки

5. Перевязка и пересечение устья большой подкожной вены

6. Пересечение большой подкожной вены

7. Перевязка культи вены с прошиванием

8. Дистальное выделение большой подкожной вены

9. Введение зонда Бэбкока

10. Проксимальная перевязка зонда Бэбкока

11. Экстирпация большой подкожной вены в краниокаудальном направлении

12. Удаление варикозно измененных венозных ветвей

13. Перевязка перфораторов

14. Техника субфасциальной эндоскопической операции на перфораторах

15. Компрессионное бинтование

Техника удаления большой подкожной вены при варикозе ног

1. Анатомия. Большая подкожная вена идет вдоль внутренней поверхности бедра и делится на две или три ветви на внутренней поверхности голени. Короткая подкожная вена нижней конечности впадает в подколенную вену и идет подкожно на дорзолатеральной поверхности голени. Большая подкожная вена исходит из области внутренней лодыжки, а короткая подкожная вена начинается на задней поверхности наружной лодыжки.

2. Маркировка варикозных вен. Заметный стволовой варикоз с признаками начального застоя является показанием к хирургическому лечению варикозной болезни. В этих случаях склерозирующая терапия бесполезна. Предпосылка для эксцизионного лечения варикозной болезни — подтверждение проходимости глубокой венозной системы при флебографии. Подготовка к операции начинается вечером перед операцией; венозные узлы отмечаются фломастером в положении пациента стоя. Пальпируются фасциальные промежутки, и несостоятельные перфораторы в их пределах отмечаются отдельно (кругами или крестами).

3. Расположение пациента и разрез кожи. Нога пациента на стороне операции укладывается с небольшой наружной ротацией на подушке. Лонная область и нижняя конечность обкладываются стерильным бельем. Хирургическое поле распространяется от передневерхней ости подвздошной кости до лодыжки. Разрез кожи проводится по медиальной поверхности бедра, поперечно или косо, над легко пальпируемой пульсацией бедренной артерии, что соответствует местоположению овальной ямки.

Техника удаления большой подкожной вены при варикозе ног

4. Анатомия овальной ямки. После углубления разреза через подкожную ткань и введения ранорасширителя с кремальерой обнаруживается овальная ямка. Бедренная вена идет по ее медиальной стороне вместе с большой подкожной веной, которая ответвляется медиально. Артерия расположена латерально. Артериальные ветви часто пересекают вены, уходя на медиальную поверхность бедра. Уверенность в том, что сосуд является большой подкожной веной, подтверждается идентификацией бедренной вены. Эта идентификация — необходимая профилактика случайного иссечения бедренной вены.

5. Перевязка и пересечение устья большой подкожной вены. Иссечение большой подкожной вены начинается с перевязки и пересечения, которое включает пересечение большой подкожной вены у места ее слияния с бедренной веной, а также пересечение всех ее притоков. Каждый приток дважды перевязывается и пересекается. Перевязка и пересечение около устья могут быть показаны как единственная мера при недостаточности сафенофеморального клапана в отсутствие обширного столового варикоза. Конечно, эти случаи также включают пересечение большой подкожной вены у сафенофеморального соединения.

Техника удаления большой подкожной вены при варикозе ног

6. Пересечение большой подкожной вены. После четкой идентификации и пересечения всех притоков большая подкожная вена пересекается между зажимами Оверхольта у сафенофеморального соединения и подготавливается к экстирпации.

7. Перевязка с прошиванием культи вены. Культя большой подкожной вены перевязывается с прошиванием у бедренной вены (2-0 PGA) без сужения последней. Для выхода зонда Бэбкока, который вводится дистально, дистальная часть сосуда перекрывается зажимом.

Техника удаления большой подкожной вены при варикозе ног

8. Дистальное выделение большой подкожной вены. Следующий шаг — изоляция большой подкожной вены у места ее появления в области стопы. Большую подкожную вену легко обнаружить кпереди от медиальной лодыжки. Вена выделяется через продольный разрез кожи, обводится лигатурами и перевязывается с дистальной стороны.

9. Введение зонда Бэбкока. После достаточной мобилизации вены в нее может быть введен зонд Бэбкока в направлении от стопы к бедру. Во время этой манипуляции важно идентифицировать и защитить идущий в непосредственной близости подкожный нерв. Повреждение этого нерва приводит к тяжелым симптомам и потере чувствительности. Учитывая возможность повреждения подкожного нерва, экстирпация вены в направлении кровотока, от стопы к бедру, правомерна только в исключительных случаях.

Техника удаления большой подкожной вены при варикозе ног

10. Проксимальная перевязка зонда Бэбкока. Зонд Бэбкока вводится от дистального до проксимального отдела конечности и продвигается до проксимальной части подкожной вены. Часто зонд может быть продвинут вдоль ноги только на короткие сегменты. В этих случаях над головкой зонда выполняется поперечный разрез, головка зонда перевязывается и привязанная к головке зонда вена извлекается с дистальной стороны. В принципе, та же самая процедура применяется в случаях полного проведения зонда Бэбкока по вене до паха. После успешного проведения зонда через вену до паха, вена надежно привязывается к зонду Бэбкока в паховой области.

11. Экстирпация большой подкожной вены в краниокаудальном направлении. Это предпочтительный метод, позволяющий защитить подкожный нерв. Вена постепенно извлекается от проксимального до дистального отдела конечности при сжатии рукой помощника с выполнением релаксирующих разрезов (чтобы перевязать все притоки) при большом сопротивлении продвижению зонда. Ассистент удерживает ногу в поднятом состоянии и выполняет компрессию тампонами.

12. Удаление варикозно измененных венозных ветвей. После того, как большая подкожная вена удалена на всю ее длину или по частям, начинается удаление варикозно измененных венозных ветвей. С этой целью над ранее отмеченной варикозно измененной веной выполняется разрез длиной 1-2 см, чтобы выделить венозные узлы. Они захватываются зажимами, пересекаются и извлекаются из подкожной ткани на максимально возможном расстоянии, путем скручивания на зажимах. Ветви перевязываются лигатурами (2-0 PGA). Кожа над венами мобилизуется в максимально возможной степени. Важно избежать большого кровотечения, так как это может привести к значительным послеоперационным жалобам и обширным гематомам.

Читайте также:  Опасно ли варикозное расширение вен матки при беременности

Техника удаления большой подкожной вены при варикозе ног

13. Перевязка перфораторов. Если имеются перфорирующие вены, обнаруживаемые по промежуткам в фасции, то они должны быть найдены через отдельные разрезы и пересечены между лигатурами с прошиванием. Соединяющаяся вена, ведущая вниз к глубокой венозной системе, обрабатывается лигатурами с прошиванием (2-0 PGA), чтобы предотвратить послеоперационное кровотечение. Лежащие выше варикозно измененные узлы должны быть удалены с помощью обычной техники и перевязаны лигатурами.

14. Техника субфасциальной эндоскопической операции на перфораторах. После наложения жгута, на два поперечных пальца кзади от переднего края большеберцовой кости, на линии Линтона в середине голени выполняется разрез длиной около 3 см. После идентификации фасции она рассекается на ту же длину. Перед введением операционной трубки и эндоскопической оптики субфасциальное пространство расширяется пальцем. При осторожном продвижении инструмента может быть осмотрено все субфасциальное пространство. Недостаточные перфораторные вены коагулируются или пересекаются ультразвуковым скальпелем.

Техника удаления большой подкожной вены при варикозе ног

15. Компрессионное бинтование. Самая важная послеоперационная мера — полное бинтование ноги от стопы до паха с достаточным давлением при использовании эластичного бинта или упругих компрессионных чулок. Чулки или компрессионный бандаж предотвращают послеоперационное кровотечение.

— Также рекомендуем «Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)»

Оглавление темы «Этапы и техника операций»:

  1. Этапы и техника тромбэктомии из бедренной вены
  2. Этапы и техника операции при варикозе на ногах
  3. Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
  4. Этапы и техника ампутации пальца кисти, стопы
  5. Этапы и техника ампутации ноги ниже колена
  6. Этапы и техника ампутации ноги выше колена
  7. Техника лечения переломов ноги вытяжением
  8. Этапы и техника забора подвздошной кости для пересадки
  9. Этапы и техника операции при гнойном артрите коленного сустава
  10. Этапы и техника фасциотомии на голени

Источник

Лечение варикоза на ногах при помощи медикаментов далеко не всегда оказывает положительный эффект. Особенно сложно излечить варикоз, если он находится в запущенной стадии. В этом случае оперативное вмешательство – единственный вариант устранения патологии.

Для многих людей операция представляется страшной процедурой, поэтому они долгое время боятся идти к врачу, полагаясь на какие-то домашние формы лечения. Болезнь при этом продолжает прогрессировать, а состояние пациента ухудшаться.

Когда нужно делать?

Операция при варикозе нижних конечностей назначается при следующих обстоятельствах:

Операция прошивание варикозных вен

  • если подкожные вены увеличены в результате физиологической патологии;
  • если болезнь находится в запущенной стадии, когда лечение варикоза лекарственными препаратами или народными средствами уже не помогает;
  • при образовании трофических язв на кожных покровах;
  • если происходят нарушения сосудистого кровообращения, в результате которых пациент испытывает постоянную усталость, быстро утомляется, ощущает боли и тяжесть в ногах;
  • если образовался острый тромбофлебит;
  • если возникли трофические поражения кожи.

Для некоторых пациентов операция на варикозном расширении вен на ногах может быть противопоказана. Факторами, препятствующими проведению хирургического вмешательства, являются:

  • гипертония;
  • тяжелые инфекционные заболевания;
  • ишемическая болезнь;
  • возраст пациента (более 70 лет);
  • заболевания кожи – экзема, рожистые воспаления и т.п.;
  • вторая половина срока беременности.

Операция – самый эффективный и безопасный вариант лечения варикоза. Опытный врач сможет быстро устранить патологию, а пациент вернется к нормальной жизни, не испытывая тех страданий, которые причиняла ему болезнь.

Виды вмешательства

Вид оперативного вмешательства определяется в зависимости от индивидуальных особенностей протекания болезни. Некоторые виды операции, подходящие для одного человека, могут совершенно не подойти другому. Прежде чем назначать операцию, врач изучает форму заболевания, симптоматику, а также вероятность развития осложнений.

Хирургическое

Операция прошивание варикозных венНаиболее трудоемкой и сложной процедурой, связанной с высокой вероятностью развития осложнений, является флебэктомия операция по удалению варикозного расширения вен. Ее назначают лишь в тех случаях, когда другие методы лечения не способны оказать сколько-нибудь благоприятного эффекта.

В процессе этой операции в паховой области пациента делают небольшие (3-5 мм) разрезы, через которые пораженную вену перевязывают в том месте, где она впадает в глубокую вену, затем ее рассекают и вытягивают из ноги при помощи специальных зондов. После удаления вены на места разрезов накладывают рассасывающие швы. Операция длится от 1 до 2 часов, при этом пациент находится в стационаре не более суток, затем его отпускают домой.

Разновидностью флебэктомии является такая процедура как минифлебэктомия, при которой на теле делаются не разрезы, а проколы. Этот способ позволяет провести операцию с меньшим травмированием кожных покровов и сократить период реабилитации.

Стриппинг – еще один вид хирургического лечения варикоза. В процессе этой процедуры извлекается не вся вена полностью, а только небольшой ее участок, который подвергся варикозному расширению. Удаление проводится через проколы в коже, что позволяет избежать наложения швов.

Как делается операция при варикозном расширении вен, смотрите на видео:

Склерозирование

Менее травмирующим методом оперативного вмешательства считается склеротерапия. Она заключается в том, что при помощи ультразвукового исследования определяется точное расположение расширенной вены, в которую вводят особое вещество (склерозант). Данное вещество склеивает пораженные сосуды, препятствуя току крови по ним. После этой операции на месте больной вены формируется рубцовая ткань, пропадают отеки. Пациента перестают мучить тяжесть и боли в ногах, а если имели место трофические язвы, они быстро заживут.

Читайте также:  Зож варикозное расширение вен мед с солью

Операция прошивание варикозных венСклеротерапия бывает двух видов:

  1. Эхосклеротерапия. Эту операцию применяют в том случае, если диаметр пораженных вен достиг 1 см и более. Сначала вены обследуются при помощи особого устройства – дуплексного сканера, затем под его контролем производится прокол, после чего в вену вводится склерозант. Эта процедура позволяет уменьшить в диаметре пораженный сосуд и восстановить нормальное движение крови по нему.
  2. Склерозирование пеной. Наиболее безопасный и совершенно безболезненный вид склеротерапии. В пораженный сосуд вводят специальную пену, которая его заполняет и приостанавливает ток крови внутри этого сосуда.

Для максимального эффекта обычно проводят несколько процедур склеротерапии. Рецидивов варикоза после нее почти не бывает.

Больше о склеротерапии при этом заболевании смотрите на видео:

Лазерная коагуляция

Операция по удалению варикоза вен на ногах лазером считается наиболее технологичным видом борьбы с варикозом и помогает устранить патологическое расширение вен у 90% больных. Во время этой процедуры разрезов тканей не производится, что позволяет избежать косметических дефектов.

Операция прошивание варикозных венЧерез прокол в коже вводят лазерный световод, который излучает световые волны. Под их действием происходит растворение больного сосуда. Данный метод отличается низким числом рецидивов – повторные случаи образования варикоза возникают только у 5% пациентов.

Похожим на лазерную коагуляцию методом лечения варикоза является радиочастотная облитерация. Суть метода заключается в воздействии на больную вену микроволн, которые нагревают сосуд, вызывая его «спаивание». Данный способ лечения считается самым простым и безболезненным. Его можно применять и в тяжелых случаях, когда вены достигают больших размеров.

Как делают операцию по удалению варикоза на ногах лазером смотрите на видео:

Возможные последствия и состояние в послеоперационный период

Почти все виды операций, проводимых для устранения варикоза ног, проходят благополучно и вызывают какие-либо осложнения в очень редких случаях.

Наибольшая вероятность осложнений и тяжелого протекания реабилитационного периода наблюдается при флебэктомии. В районе удаленной вены могут возникать гематомы, а иногда из разрезов может течь кровь, поскольку рядом находятся притоки других вен.

Через 2-3 дня после операции у некоторых пациентов может повышаться температура. Это происходит из-за асептических воспалительных процессов в крови, которая скапливается под кожей.

Если скопившейся крови будет очень много, на венах могут образовываться комки, болезненные на ощупь. Если кожа над комками приобрела красноватый оттенок, значит началось бактериальное воспаление. В этом случае потребуется срочная госпитализация.

Другими возможными осложнениями после операции могут быть:

    Операция прошивание варикозных вен

  • Онемение кожи, болевые ощущения. Они возникают в том случае, если во время операции были повреждены нервные окончания. Со временем боли пропадут и чувствительность кожи восстановится.
  • Синяки. Образуются при флебэктомии, поскольку это достаточно травмирующая операция. Через какое-то время, обычно не более месяца, они полностью исчезают. При малоинвазивных методах лечения (склеротерапия или лазерная коагуляция) синяки почти никогда не остаются.
  • Отеки. Они могут появиться, если больной не следует предписаниям врача в послеоперационный период – много двигается, не носит специальную одежду или подвергает себя большим физическим нагрузкам.

После операции большинство пациентов ведут малоактивный образ жизни. Из-за гиподинамии может возникнуть такое опасное явление, как острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Чтобы его предотвратить, необходимо делать специальные упражнения, соблюдать диету и принимать препараты, препятствующие тромбообразованию – Курантил, Гепарин или Аспирин.

Реабилитация после удаления варикоза нижних конечностей

Соблюдение показаний врача в послеоперационный период – важнейшая часть лечения и профилактики рецидивов варикоза. Большинству пациентов рекомендуется:

  1. Плотно бинтовать ногу эластичным бинтом.
  2. Носить специальное компрессионное белье – гольфы или колготки.
  3. Не поднимать тяжести более 10 кг первые полгода после операции.
  4. Заниматься спортом с умеренной физической нагрузкой – спортивной ходьбой, плаваньем, велосипедом.
  5. Контролировать массу тела при наличии проблем с лишним весом.
  6. Ежегодно проходить курсовой прием венотонизирующих препаратов – например, Детралекса.

В течение 3 дней после проведенной операции пациентам категорически запрещено курить и употреблять алкоголь, загорать, поднимать тяжести, водить автомобиль и принимать горячие ванны.

При появлении болей в прооперированной ноге может помочь легкий массаж, который вполне можно проводить самостоятельно.

Рекомендации по профилактике рецидивов

Если даже операция по устранению варикоза вен была проведена успешно, всегда существует риск повторного развития болезни. Чтобы свести к минимуму вероятность возникновения рецидивов, необходимо соблюдать профилактические меры:

Операция прошивание варикозных вен

  • вести активный образ жизни – заниматься спортом, почаще гулять на свежем воздухе;
  • в сидячем положении нужно следить за тем, чтобы осанка была ровной, не класть одну ногу на другую, поскольку это приводит к нарушениям венозного кровотока;
  • бороться с лишним весом;
  • умеренно употреблять кофе и чай;
  • каждое утро выполнять гимнастику ног;
  • отказаться от слишком тугой и тесной обуви и одежды.

Варикозное расширение вен – это болезнь, которая даже после полного излечения требует соблюдения определенного образа жизни. Профилактические меры после операции нужно будет соблюдать не первые несколько месяцев, а на протяжении всей жизни. Только так можно будет нормализовать состояние своего организма и исключить вероятность повторного развития болезни.

Источник