На фап обратилась женщина страдающая много лет варикозным

ЗАДАЧА
6

Фельдшера ФАП вызвали к больной
29 лет, страдающей пороком сердца и
мерцательной аритмией. 3 часа назад у
нее резко возникли боли в правой голени
и стопе. Больная стонет от боли. Стопа
и нижняя треть голени резко бледны,
холодны. Пальпация голени резко
болезненна, движения в голеностопном
суставе отсутствуют. Пульсация бедренной
артерии прощупывается отчетливо под
пупартовой связкой, на остальных артериях
конечности пульс не определяется.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте
   предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных
   объективных методах исследования и
   методи­ках их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания
   неотложной помощи с обоснованием
   каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной
   программе в стационаре.

5. Практическая манипуляция.
   Продемонстрируйте наложение стандартных
   шин Крамера на нижнюю конечность для
   транспортной иммобилизации при
   тромбэмболии бедренной артерии.

Эталоны ответов

1.Диагноз.
Острая артериальная непроходимость.
Тромбэмболия правой бедренной
артерии.

Диагноз поставлен на основании
жалоб больной на резкие боли в правой
голени и стопе, невозможность движений
в голеностопном суставе, данных осмотра
нижней конечности: стопа и нижняя треть
голени резко болезненны, пульсация
бедренной артерии определяется сразу
под пупартовой связкой, пульсация
сосудов в подколенной ямке и на тыле
стопы не прощупывается; анамнеза больной:
она страдает пороком сердца и мерцательной
аритмией, а эти больные склонны к
тромбообразованию.

Стадия заболевания
III
— стадия органических изменений.
Продолжительность этой стадии 12-24 часа,
затем наступает III
стадия- некротическая: спустя 24-48 часов
после эмболии. В третьей стадии радикальная
операция не производится, только
ампутация конечности. Поэтому ЗАДАЧА
фельдшера — обеспечить эвакуа­цию
больной в отделение хирургии в максимально
короткий срок.

2. Дополнительные
методы
диагностики

Из дополнительных методов
диагностики возможно определение
болевой и тактильной чувствительности.
Больной с закрытыми глазами должен
определить прикосновение тупым предметом
или легким уколом иглой. Если больной
не воспринимает прикосновения и уколов,
это свидетельствует о полной утрате
боле­вой и тактильной чувствительности.

Также определяют способность к
активным движениям в суставах. Движения
сначала утрачиваются .в пальцах
конечности, затем в голеностопном и
коленном суставах.

3. Алгоритм
оказания неотложной помощи:

1. Введение обезболивающих
   и сердечных средств (анальгин,
   баралгин, кордиамин,
   корглюкон и т.п.).

2. Введение 5000 ед. гепарина в/в
   перед транспортировке

3. Транспортная иммобилизация
   конечности стандартными шинами.

4. Обкладывание конечности пузырями
   со льдом.

5. Немедленная эвакуацию
   в хирургическое отделение (лучше в
   отделение сосудистой
   хирургии).

4. Диагностическая и лечебная
программа

Других методов диагностики в
отделении сосудистой хирургии, кроме
ранее перечисленных, обычно не проводят,
т.к. диагноз очевиден.

Лечебная программа:

Начинают лечение с консервативных
мероприятий и проводят их в течение
1,5-2 часов, если ишемия конечности не
проходит, болевая чувствительность не
восстанавливается, производят операцию.
Консервативное лечение включает:

1. антикоагулянты (гепарин,
   синкумар, фенилин) и фибринолитические
   средства (стрептокиназа, урокиназа).

2. антиспастическую терапию для
   снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие
   средства: папаверина гидрохлорид,
   баралгин; паранефральную новокаиновую
   блокаду).

Хирургическое лечение может
быть радикальным и паллиативным.
Радикальное лечение предусматривает
восстановление проходимости артерий.
Это эмболэктомия, пластика артерий,
шунтирование сосудов.

Паллиативные операции направлены
на улучшение коллатерального кровообращения
без восстановления проходимости
магистрального сосуда. При развитии
гангрены показана ампутация.

5. Практическая
манипуляция осуществляется согласно
общепринятому алгоритму.

ЗАДАЧА
7

На ФАП обратилась женщина,
страдающая много лет варикозным
расширением вен в области обеих голеней.
Дня 2 тому назад почувствовала необычные
болевые ощущения в верхней /3
передне-внутренней поверхности левой
голени по ходу варикозно расширенной
вены, усиливающиеся при физической
нагрузке. Женщина работает ткачихой —
все время на ногах. Общее состояние
удовлетворительное, температура 37,2°.
На передней поверхности левой голени
по ходу большой подкожной вены видна
припухлость, кожа над которой
гиперемирована, размер участка воспаления
3×8 см, здесь же пальпируется плотный
болезненный инфильтрат. Отечность
голени незначительная. Больная недели
две тому назад переболела ангиной.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте
   предположительный диагноз.

2. Расскажите о моментах,
   способствующих развитию данного
   заболевания.

3. Расскажите о возможном жизнеопасном
   осложнении при данном заболева­нии.

4. Составьте лечебную программу
   в случае амбулаторного лечения и лечения
   в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику
   наложения на голень повязки спиральной
   с пере­гибами с помощью марлевого
   бинта

Эталоны ответов

1. Диагноз. Острый тромбофлебит
большой подкожной вены левой голени.

Основанием для такого диагноза
является наличие в области подкожной
вены болезненного воспалительного
инфильтрата с гиперемией кожи над ним.
Варикозное расширение вен, работа,
связанная с постоянным пребыванием на
ногах без значительных перемещений,
недавно перенесенная тяжелая ангина —
моменты, благоприятствующие развитию
острого тромбофлебита. С данной формой
тромбофлебита больная может лечиться
амбулаторно и в стационаре.

2. Факторы, способствующие развитию
тромбофлебита

Важную роль в развитии тромбофлебита
играют: инфекция, травматические
повреждения, замедление кровотока,
увеличение коагуляционного потенциала
крови.

Чаще тромбофлебит развивается
на фоне варикозного расширения вен.
Воспалительный процесс тканей,
соседствующих с веной, может перейти
на её стенку и тоже привести к развитию
тромбофлебита.

3. Осложнения тромбофлебита

Опасным осложнением поверхностного
тромбофлебита в области большой подкожной
вены голени является восходящий
тромбофлебит большой подкожной вены
из-за угрозы проникновения флотирующей
части тромба в глубокую вену бедра,
наружную подвздошную вену, что может
привести к тромбоэмболии легочной
артерии.

4. Лечебная
программа

Покой, возвышенное положение
конечности, мазевые повязки (мазь
Вишневского, гепариновая мазь, гепароид).
Исключить втирание.

В амбулаторных условиях
рекомендуются антикоагулянты типа
аспирина, т.к. постоянный контроль
протромбина затруднен.

В условиях хирургического
отделения можно сочетать фибринолические
препараты типа стрептокиназы, трипсина,
химотрипсина и активные анти-коагулянты,
т.к. возможен постоянный контроль
свертывающей системы крови. Фибринолитические
препараты растворяют тромбы, антикоагулянты
предотвращают их образование.

Для улучшения реологических
свойств крови и микроциркуляции
рекомендуется назначать такие препараты
как трентал, троксевазин, венорутон,
индометацин. С целью десенсибилизации
применяют димедрол, супрастин. Хороший
противовоспалительный эффект дают
реопирин, бутадион. Когда воспаление
стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое
лечение.

5. Практические
манипуляции выполняются согласно
алгоритму.

ЗАДАЧА
8

На ФАП обратился молодой мужчина
с жалобами на боли в области концевой
фаланги 2-го пальца правой кисти. Работает
слесарем. Дня четыре тому назад во время
работы уколол палец тонкой проволокой,
ранку антисептиком не обработал (не
придал ей значения), продолжал работать.
На следующий день отметил незначительные
болевые ощущения в пальце, продолжал
работать и последующие два дня. Сегодня
пришел к фельдшеру лишь потому, что боли
не дали уснуть -всю ночь очень болел
палец, даже анальгин практически не
помог. Общее состояние удовлетворительное,
температура тела 36,9°.

Концевая фаланга второго пальца
правой кисти напряжена, гиперемия
незначительная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте
   предположительный диагноз.

2. Расскажите о способе определения
   зоны наибольшей болезненности.

3. Решите вопрос лечебной тактики
   применительно к данному больному.

4. Расскажите о профилактике
   данного заболевания.

5. Составьте набор хирургических
   инструментов для операции по поводу
   костного панариция.

Эталоны ответов

1.Диагноз: Подкожный панариций
концевой фаланги второго пальца правой
кисти.

Анамнез и данные осмотра
(гиперемия, отечность концевой фаланги,
боли, из-за которых больной не спал,
небольшой срок заболевания -четыре дня)
позволяют думать о панариции, и скорее
всего подкожной его форме.

Боли, лишающие больного сна, при
воспалительном процессе подкожной
клетчатки пальца, зависят от
анатомо-физиологических особенностей
(собственно кожа соединена множеством
соединительнотканных тяжей с надкостницей,
даже незначительное скопление гноя в
подкожной клетчатке оказывает сильное
давление на нервные окончания, так как
объем ограничен тяжами).

2. Определение зоны наибольшей
болезненности.

Определить зону наибольшей
болезненности, а значит гнойный фокус,
целесообразнее всего, используя
пуговчатый зонд — при последовательном
несильном нажатии пуговчатым зондом
больной отметит участок наибольшей
болезненности.

3. Лечебная
тактика.

Лечение в данном случае оперативное.
Опытный фельдшер, если есть соответствующие
условия, может прооперировать больного
сам, в противном случае должен срочно
отвезти больного в хирургическое
отделение больницы. Оперируют обычно
под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу.
После вскрытия гнойника полость
обрабатывают раствором перекиси
водорода, затем дренируют с использованием
гипертонического раствора и протеолитических
ферментов, перевязки ежедневные. Возможно
применение для лечения гнойных ран
лучей лазера, ультразвука, диадинамических
токов и других методов.

Мазевые повязки применяются
после очищения раны от гноя.

Общее лечение по показаниям. При
несвоевременном и неправильном лечении
подкожный панариций осложняется
глубокими формами — костным, сухожильным,
суставным.

4. Профилактические
меры

Легче предупредить панариций,
чем его лечить. Для этого необходимо
соблюдать требования техники безопасности;
там, где следует — работать в перчатках,
рукавицах.

Микротравмы надо немедленно
обрабатывать антисептическим средством
и рану защищать стерильным перевязочным
материалом.

5. Практическая
манипуляция выполняется согласно
алгоритму.

ЗАДАЧА
9

Вызов фельдшера скорой помощи
к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы
на постоянные боли по всему животу,
которые в начале заболевания локализовались
в правой подвздошной области.

Объективно: состояние
тяжелое, температура тела 38,7°. Многократная
рвота застойным содержимым. Черты лица
заострены. Кожа бледная. Слизистые
сухие, язык обложен серым налетом. Пульс
120 ударов в минуту. Живот вздут, не
участвует в акте дыхания. При пальпации
разлитая болезненность и мышечное
напряжение по всей передней брюшной
стенке.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте
   предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные
   физикальные методы обследования для
   уточнения диагноза и расскажите о
   методике их применения.

3. Составьте и аргументируйте
   алгоритм оказания неотложной помощи
   больному.

4. Расскажите о диагностической
   и лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику
   обработки операционного поля на фантоме.

Эталоны ответов

1. Диагноз:
Острый разлитой перитонит аппендикулярной
этиологии. Ставится на основании:

1. анамнеза и жалоб на боли по всему
   животу, которые вначале локализовались
   в правый подвздошной области
   (аппендикулярный перитонит), длительность
   заболевания — третьи сутки, соответствует
   токсическому периоду заболевания;

2. объективного исследования:

• местные симптомы:
  боли в
  животе, как самостоятельные, так и
  пальпаторные, напряжение; мышц всей
  передней брюшной стенки, вздутие живота,
  отсутствие участия живота в акте
  дыхания;

• общие симптомы:
  выраженные
  симптомы интоксикации и обезвоживания:
  многократная рвота, гипертермия,
  тахикардия, симптом ножниц, бледность
  кожи, сухость слизистых, заостренность
  черт лица, обложенность языка приводят
  к тяжелому общему состоянию пациента.

Рвота и вздутие живота
свидетельствуют о развитии пареза
кишечника.

2. Дополнительные физикальные
методы обследования

Для подтверждения диагноза
необходимо выявить достоверные для
перитонита симптомы раздражения брюшины.

Симптом Щеткина-Блюмберга
— резкая
болезненность при пальпации, усиливающаяся
при внезапном отнятии руки от брюшной
стенки.

Симптом Воскресенского
(рубашки)-
резкое усиление болей в конце движения
руки исследователя, быстро скользящей
по натянутой рубашке, от мечевидного
отростка к левой, а затем правой
подвздошной области.

Симптом Раздолъского
— резкое
усиление болей со стороны передней
брюшной стенки при легкой перкуссии ее
кончиками согнутых пальцев кисти.

3. Алгоритм
оказания неотложной помощи

Больной с перитонитом по жизненным
показаниям нуждается в экстренном
оперативном вмешательстве, для чего
срочно госпитализируется в отделение
ургентной хирургии. Необходимо:

1. приложить пузырь со льдом к
   передней брюшной стенке (уменьшение
   боли, замедление, развития
   гнойно-инфекционного процесса).

2. ввести тонкий назогастральный
   зонд для аспирации желудочного
   содержимого (профилактика рвоты,
   уменьшение эндотоксикоза).

3. транспортировать пациента на
   носилках в положении лежа.

4. осуществить оксигенотерапию
   через носовые катетеры в машине скорой
   помощи (уменьшение явлений дыхательной
   недостаточности, улучшение оксигенации
   крови, окислительно-восстановительных
   процессов в организме).

Все манипуляции выполняющем в
перчатках. Противопоказано введение
анальгетиков (маскируют клинические
симптомы).

• прикладывание тепла к животу
  (активизирует гнойно- воспалительный
  процесс).

• применение лекарственных
  препаратов и жидкости энтерально
  (провоцируют рвоту).

• применение клизм (ухудшают
  общее состояние, провоцируют
  перфорацию кишечника).

4. Диагностическая
и лечебная программа.

В стационаре проводят
общеклиническое обследование пациента,
клинические анализы крови и мочи,
биохимические исследования крови,
определение группы крови и Rh-фактора,
т.к. перитонит опасен развитием
полиорганной недостаточности и необходима
своевременная коррекция показателей
гомеостаза.

При сомнительной клинике имеют
диагностическое значение УЗИ органов
брюшной полости, обзорная рентгенография
живота, лапароскопия.

После уточнения диагноза проводят
предоперационную подготовку. Целью
предоперационной подготовки является
стабилизация гемодинамики, функции
дыхания, температуры тела. Для этого
катетеризируют центральную вену и
проводят интенсивную инфузионную
терапию препаратами плазмозамещающего,
дезинтоксикационного действия,
регулирующими водно-электролитный
баланс, сердечную деятельность и функцию
дыхания. Применяют также анальгетики,
антипиретики, массивные дозы антибиотиков.

Продолжают аспирацию желудочного
содержимого через зонд.

Вводят газоотводную трубку в
прямую кишку, для декомпрессии кишечника,
постоянный катетер в мочевой пузырь
для контроля почасового диуреза.

После предоперационной подготовки,
которая может продолжаться 3-4 часа до
стабилизации состояния, выполняется
операция — срединная лапаротомия,
удаление источника перитонита, санация
и дренирование брюшной полости под
интубационным наркозом.

После операции пациента переводят
в отделение реанимации. В послеоперационном
периоде продолжают антибактериальную
терапию прежде всего антибиотиками
широкого спектра действия, т.к. среди
возбудителей перитонита преобладает
ассоциативная флора (комбинация кишечной
палочки и гноеродных форм стафилококков).

Проводят коррекцию метаболических
нарушений, т.к. страдают все виды обмена,
а естественное питание в первые дни
лечения исключено.

Потери белка компенсируют
введением нативной и свежезамороженной
плазмы, цельнобелковых и аминокислотных
кровезаменителей.

Минеральные потери компенсируют
регуляторами водно-электролитного
баланса; энергообмен — концентрированными
растворами глюкозы, реже жировыми
эмульсиями; КЩС — введением раствора
бикарбоната натрия.

Назначают адекватное обезболивание,
включающее наркотические анальгетики.

Применяют бронхолитики,
сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие
средства, пассивную иммунизацию
(антистафилококковой плазмой,
гамма-глобулином), витаминотерапию.
Ингибиторы протеаз, антикоагулянты,
кортикостероиды — средства нормализующие
микроциркуляцию применяются под
контролем соответствующих показателей.

Широко применяют методы
экстракорпоральной детоксикации. Особое
внимание уделяют восстановлению
моторно-эвакуаторной функции
желудочно-кишечного тракта (декомпрессия,
активная аспирация, коррекция
электролитного баланса, применение
антихолиностеразных препаратов,
электростимуляция, различные блокады,
по возможности ранее энтеральное
питание).

Местное лечение ран проводят в
условиях тщательного соблюдения
асептики. Решающее значение наряду с
комплексным лечением имеет полноценный
уход за пациентом.

5. Манипуляция
выполняется в соответствии с алгоритмом.