На фап обратилась женщина страдающая много лет варикозного расширения вен в области обеих голеней

Дата публикования: 2014-12-11; Прочитано: 1297 | Нарушение авторского права страницы

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования

(0.001 с)…

В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, консервативная терапия не показана.

Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечности.

До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из раны, т.е. » из стадии гидратации процесс перевести в стадию дегидратации». Это достигается ежедневными перевязками с помощью протеолитических ферментов (трипсина) и антибактериальных средств — мазей с антибиотиками.

Или накладывается повязка гипсовый «сапожок». Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени. Конечность остается в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой гипсовой повязкой. Кроме того, гипсовая повязка создает покой ране.

Также в предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по А.В. Вишнев­скому с целью воздействия на симпатическую нервную систему.

Хирургическая операциязаключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуни­кантных вен голени над- или подфасциально в сочетании с иссечением язвы и замещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами.

Операция производится под общим обезболива­нием: например в/в наркоз (ГОМК, сомбревин, калипсол) с элементами нейролептанальгезии (таламонал).

В последнее время широко применяется перидуральная или спиномозговая анестезия. Ведение послеоперационного периода имеет ряд особенностей.

1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой- нога на шине Беллера.

2.На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это предупреждает возможность тромбообразования).

3.С 3-4 дня больному разрешается ходить.

4.На 8 день снимают швы и больной покидает клинику.

В послеоперационный период рекомендуется в течение 3 месяцев ношение эластичного бинта, избе­гать сидения с опущенными ногами, лучше или лежать, или ходить.

5.Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Наложить на конечность эластичный бинт.

Задача №57

На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в области обеих голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней /3 передне-внутренней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой — все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2. На передней поверхности левой голени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над ко­торой гиперемирована, размер участка воспаления 3×8 см, здесь же пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о моментах, способствующих развитию данного заболевания.

3.Расскажите о возможном жизнеопасном осложнении при данном заболевании.

4.Составьте лечебную программу в случае амбулаторного лечения и лечения в стационаре.

5.Продемонстрируйте технику наложения на голень повязки спиральной с перегибами с помощью марлево-

го бинта.

Эталон ответа

1. Диагноз. Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени.

Основанием для такого диагноза является наличие в области подкожной вены болезненного воспали­тельного инфильтрата с гиперемией кожи над ним. Варикозное расширение вен, работа, связанная с посто­янным пребывание на ногах без значительных перемещений, недавно перенесенная тяжелая ангина — мо­менты благоприятствующие развитию острого тромбофлебита. С данной формой тромбофлебита больная может лечиться амбулаторно и в стационаре.

2. Факторы, способствующие развитию тромбофлебита

Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения, замедление кровотока, увеличение коагуляционного потенциала крови.

Чаще тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. Воспалительный процесс тка­ней, соседствующих с веной, может перейти на её стенку и тоже привести к развитию тромбофлебита.

3. Осложнения тромбофлебита

Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной вены голени яв­ляется восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

4. Лечебная программа

Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь, гепароид). Исключить втирание.

В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа аспирина, т.к. постоянный контроль протромбина затруднен.

В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокина-зы, трипсина, химотрипсина и активные антикоагулянты, т.к. возможен постоянный контроль свертываю­щей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование.

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие пре­параты как грентал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибилизации применяют димед­рол, супрастин. Хороший противовоспалительный эффект дают реопирин, бутадион. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое личение

5. Практические манипуляции выполняются согласно алгоритму.

Задача №58

Фельдшер ФАП посетил на дому больную 53 лет, предъявляющую жалобы на сильные боли в левой го­лени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повыше­ние температуры до 38,5 С. Болеет вторые сутки. При осмотре кожа левой, стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность левой голени больше правой на 5 см. Пальпаторно выявляется болезнен­ность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке.

Задания

I .Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

5. Продемонстрируйте технику наложения мазевого компресса на нижнюю конечность.

Эталон ответа

!. Диагноз: Острый глубокий тромбофлебит левой голени.

Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38,5 С, сильные боли в левой голени, отек и гиперемия стопы и голени, увеличение окружности голени в сравнении со здоровой на 5 см, пальпаторная болезенность по ходу сосудистого пучка.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1.Обезболивающие препараты (анальгин)и десенсибилизирующие(димедрол, супрастин).

2.Спазмолитики (папаверин, платифиллин).

3.Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в)

4.Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.

5.Конечности придают возвышенное положение на подушках.

6.Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).

7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №59

Фельдшера ФАП вызвали к больной 29 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией. 3 часа назад у неё резко возникли боли в правой голени и стопе. Больная стоне! от боли. Стопа и нижняя треть голени резко бледны, холодны. Пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суста­ве отсутствуют. Пульсация бедренной артерии прощупывается отчетливо под пупартовой связкой, на ос­тальных артериях конечности пульс не определяется. Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5.Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение стандартных шин Крамера на нижнюю ко­нечность для транспортной иммобилизации при тромбэмболии бедренной артерии.

Эталон ответа

I Диагноз. Острая артериапьная непроходимость. Тромбэмболия правой бедренной артерии.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на резкие боли в правой голени и стопе, невозмож­ность движений в голеностопном суставе, данных осмотра нижней конечности: стопа и нижняя треть голени резко болезненны, пульсация бедренной артерии определяется сразу под пупартовой связкой, пульсация сосудов в подколенной ямке и на тыле стопы не прощупывается; анамнеза больной: она страдает пороком сердца и мерцательной аритмией, а эти больные склонны к тромбообразованию.

Стадия заболевания II — стадия органических изменений. Продолжительность этой стадии 12-24 часа, затем наступает III стадия- некротическая: спустя 24-48 часов после эмболии. В третьей стадии радикальная операция не производится, только ампутация конечности. Поэтому задача фельдшера — обеспечить эвакуа­цию больной в отделение хирургии в максимально короткий срок.

2. Дополнительные методы диагностики

Из дополнительных методов диагностики возможно определение болевой и тактильной чувствительно­сти. Больной с закрытыми глазами должен определить прикосновение тупым предметом или легким уколом иглой. Если больной не воспринимает прикосновения и уколов, это свидетельствует о полной утрате боле­вой и тактильной чувствительности.

Также определяют способность к активным движениям в суставах. Движения сначала утрачиваются в пальцах конечности, затем в голеностопном и коленном суставах.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи: ~ ‘•'»

1.Введение обезболивающих и сердечных средств (анальгин, баралгин, кордиамин, корглкжон и т.п.).

2.Введение 5000 ед гепарина в/в перед транспортировкой.

3.Транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами.

4.Обкладывание конечности пузырями со льдом.

5.Немедленная эвакуацию в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии).

4. Диагностическая и лечебная программа

Других методов диагностики в отделении сосудистой хирургии, кроме ранее перечисленных, обычно, не
проводят, т.к. диагноз очевиден. л.

Лечебная программа:

1. Начинают лечение с консервативных мероприятий и проводят их в течение 1,5-2 часов, если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, производят операцию. Консервативное лечение включает:

а) антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин) и фибринолитические средства (стрсптокиназа, уро-
киназа).

б) антиспастическую терапию для снятия спазма сосудов (сосудо-расширяющие средства: папаверина
гидрохлорид, баралгин; паранефральную новокаиновую блокаду).

Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. Радикальное лечение предусматривает восстановление проходимости артерий. Это эмболэктомия, пла­стика артерий, шунтирование сосудов.

Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда. При развитии гангрены показана ампутация.

5. Практическая манипуляция осуществляется согласно общепринятому алгоритму. . ….

4.Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудрива­ется крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30 мин. оценивают ре­зультат пробы. Участки,где окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения.

5.Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериаль­ного ствола.

6 Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, био­химический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма.

Лечебная программа:

При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее: !. Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин).

2.Витамины (В,, В2, В6, С).

3.Паранефральные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому- одна блокада в 5 дней.

4.Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина.

5.Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность.

6.Постельный режим.

7.Гипербарическая оксигенация.

8.Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Д- Арсонваль.

9.Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин).

10.Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон).

11.Санаторно курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск.

Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома.

1. Поясничная грудная симпатэктомия.

2. Ампутация конечности производится при гангрене.

Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия язвы I пальца, при неэффективности данного лечения- поясничная симпатэктомия.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Date: 2015-11-14; view: 705; Нарушение авторских прав