Локальный статус при ветряной оспе

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

 высыпания на коже;

 зуд;

 повышение
температуры;

 насморк;

 могут быть
катаральные, диспептические явления, одышка, озноб, недомогание, ломота в теле.

 Анамнез. В
анамнезе должно быть отражено:

 время появления
жалоб и их динамика; 

 уровень подъёма
температуры и симптомы интоксикации;

 время появления и
динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);


отметить  лекарственные препараты, которые давали ребенку;

— указать
источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или
выписки из стационара).

— для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее протекание, от каких родов, как
протекали,  вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан.

— состоит
ли на диспансерном учете с каким заболеванием.


прививочный анамнез.


аллергологический анамнез.


эпиданамнез должен содержать данные о контакте с инфекционными заболеваниями
(наличие карантина в дошкольном или школьном учреждении), контакт с
лихорадящими больными и больными с сыпью, отражать данные о поездках за границу
и проводимых ранее гемотрансфузиях.

В
объективных данных
 указать:

Тяжесть
состояния, бледность или гиперемию кожи лица, состояние носогубного треугольника,
наличие склерита и конъюнктивита, наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;
температуру тела на момент осмотра.

При наличии
насморка, указать характер отделяемого из носа (обильные, скудные), наличие
примесей гноя и крови.

Наличие и
характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность
к слиянию, наличие зуда, шелушения.

Размеры
лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними.

ЧДД. При
наличии одышки указать её характер, связь её с нагрузкой.

Показатели
гемодинамики, влажность языка и наличие налёта, размеры печени и селезенки,
наличие менингеальных симптомов.

Провести
терапию в соответствии с «Алгоритмами» (при проведении учесть прием
препаратов  до  бригады).

После
терапии указать эффект: динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после нее.

Пример: «Ветряная
оспа»
.

Ребенку 5
лет.

Жалобы: На высыпания на
коже, повышенную температуру, недомогание, насморк с необильным серозным
отделяемым.

Анамнез
заболевания:
 со слов мамы, высыпания появились сегодня, вчера был подъем
температуры тела до 38,5 oC. Вначале появилась сыпь  на
лице, постепенно распространилась на другие участки тела. Вызвали СМП.

Анамнез
жизни:
 Ребенок
развивается  соответственно возрасту.  Аллергия пищевая (на клубнику
— сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете у
аллерголога по поводу атопического дерматита.

 Эпиданамнез: Контакт
с карантинными инфекциями — в ДДУ№ 1453 карантин по ветряной оспе, за границу
не выезжал, гемотрансфузий не было.

Объективно:  Общее состояние
средней тяжести. Положение активное.

Кожные
покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи
нормальные. Сыпь  полиморфная: пятнисто-везикуло-пустулезная.

Зев
гиперемирован. Миндалины  чистые, не гипертрофированы.

Лимфоузлы 
не увеличены.      toC 38,7oC

Органы
дыхания: ЧДД 26 в мин., одышки   нет.  Дыхание через нос не
затруднено, необильное серозное отделяемое.

Аускультативно
дыхание жесткое. Хрипы отсутствуют. 

Перкуторный
звук легочный. Кашля, мокроты нет.

Органы
кровообращения: пульс 100 в мин., ритмичный,  наполнение удовлетворительное,
ЧСС 100 в мин., АД 100/56 мм рт.ст. Тоны сердца звучные.

Органы
пищеварения: Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Status localis: на коже лица, груди,
ягодиц пятнисто-везикуло-пустулезная сыпь, без склонности к слиянию, расчесы.

Масса тела
ребенка приблизительно 20
кг

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с
«Алгоритмами» (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

Через 20
минут температура тела 36,8oC, сыпь не изменилась, зуд
сохраняется.  Состояние ребенка удовлетворительное. АД 100/56 мм
рт.ст.  ЧДД 26 в мин. ЧСС 100 в мин. 

Оставлен
актив на ОКМПДД.

Источник

Æàëîáû ïàöèåíòà, ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Àíàìíåç æèçíè, status preasens, ïðåäïîëîæèòåëüíûé äèàãíîç. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî, äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Òåìïåðàòóðíûé ëèñò, çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç. Âûïèñíîé ýïèêðèç, îáñëåäîâàíèå ïðè âûïèñêå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

[Ââåäèòå òåêñò]

Êàðàãàíäèíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Äìèòðèé, 19 ëåò

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ïåðèîä âûñûïàíèé, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè

— Îñëîæíåíèÿ: íåò

Êàðàãàíäà 2014 ã.

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

1. Ô.È.Î.:

2. Äàòà ðîæäåíèÿ Âîçðàñò: 12.02.1995, 19 ëåò

3. Àäðåñ: Îêòÿáðüñêèé ð-í, Â× ¹ 5451

4. Ìåñòî ðàáîòû è ðîä çàíÿòèé: Âîåííîñëóæàùèé

5. Ô.È.Î. ìàòåðè: õõõ. Âîçðàñò: 38 ë.

6. Ìåñòî ðàáîòû ìàòåðè: äåò.ñàä. «Àéãîëåê», ïðà÷êà

7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó, âðåìÿ: 17.02.2014. 13:40

8. Êòî íàïðàâèë â ñòàöèîíàð: Ìåä.ñàí.÷àñòü. Â× ¹ 5451

9. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Îñòðàÿ àíãèíà. Âåòðÿíàÿ îñïà?

10. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Âåòðÿíàÿ îñïà òèïè÷íàÿ ôîðìà, ïåðèîä âûñûïàíèÿ.

11. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîé — Âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ïåðèîä âûñûïàíèé, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè

Читайте также:  Оспа вирус или бактерия

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà ïîâûøåíèå t òåëà äî 39,5î Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãîðëå, âûñûïàíèÿ íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû è òóëîâèùå, çóä êîæè.

Àíàìíåççàáîëåâàíèÿ

Áîëåí ñ 10.02.14ã. Íà÷àëî áûñòðîå. Ñíà÷àëà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,9î Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãîðëå. Îáðàòèëñÿ â ìåäïóíêò âîèíñêîé ÷àñòè. Äî 17.02.14 ëå÷èëñÿ ñ äèàãíîçîì ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü.

16.02.14ã. âå÷åðîì ïîÿâèëñÿ çóä êîæè.

17.02.14ã. íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, íà ëèöå è òóëîâèùå ïîÿâèëàñü ñûïü. Îñìîòðåí âðà÷îì âîèíñêîé ÷àñòè, íàïðàâëåí â ÎÈÁ ã.Êàðàãàíäû.

Ñëóæèò â âîèíñêîé ÷àñòè ¹ 5451, â êîòîðîé èìåþòñÿ ïîñòóïèâøèå â ÎÈÁ ñ äèàãíîçîì âåòðÿíàÿ îñïà. Êîíòàêò ñ íèìè îòðèöàåò.

Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ è ñàíèòàðíîå ñîñòîÿíèå æèëèùà óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Õàðàêòåð âîäîñíàáæåíèÿ öåíòðàëèçîâàííîå. Ïèòàåòñÿ â ñòîëîâîé. Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò âñåãäà. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ è ãðûçóíîâ íåò.

Ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ó áîëüíîãî ÿ ñâÿçûâàþ ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì âèðóñà ñ òîêîì âîçäóõà ïî âåíòèëÿöèîííîé ñèñòåìå, ëåñòíè÷íûì êëåòêàì ñ ýòàæà íà ýòàæ è îòñóòñòâèåì ñòîéêîãî èììóíèòåòà ê âèðóñó, ò.ê. áîëüíîé ðàíåå íå áîëåë âåòðÿíîé îñïîé.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ

1) Âåðîÿòíûé èñòî÷íèê èíôåêöèè: áîëüíîé ñîñëóæèâåö.

2) Âåðîÿòíûé ìåõàíèçì è ïóòè ïåðåäà÷è èíôåêöèè: âîçäóøíî-êàïåëüíûé è êîíòàêòíûé.

3) Âåðîÿòíûé ôàêòîð ïåðåäà÷è èíôåêöèè: âîçäóõ.

ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ

Ðîäèëñÿ â Ñåâåðî-Êàçàõñòàíñêîé îáëàñòè, ð-íå èì. Ã. Ìóñðåïîâà, ñ. Ïðèâîëüíîå.  ñåìüå 1é ïî ñ÷åòó. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ó ìàòåðè ïðîòåêàëè íîðìàëüíî, áåç îñëîæíåíèé. Ðîäèëñÿ äîíîøåííûì. Áûë íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè â òå÷åíèå 1 ãîäà.  ñåìüå 3 ðåáåíêà. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, àíãèíà. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò åãî âîçðàñòó, ðåæèì ïèòàíèÿ è îòäûõà ñîáëþäàåò. Íå æåíàò, äåòåé íåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âîåííîñëóæàùèé.

Ãåìîòðàíñôóçèè, îïåðàöèè íå ïðîâîäèëèñü. Òðàâì, óøèáîâ íå áûëî. Íà «Ä»ó÷åòå íå ñîñòîèò.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: ñïîêîåí. Íàñëåäñòâåííîñòü — íå îòÿãîùåíà. Òóáåðêóëåç, á. Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå, îíêîëîãè÷åñêèå, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Êîíòàêò ñ áîëüíûìè òóáåðêóëåçîì, âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ÂÈ× — èíôåêöèåé, Âà îòðèöàåò. Ïðîâåäåííûå ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì (ïðîòèâ òóáåðêóëåçà, äèôòåðèè, êîêëþøà, ïîëèîìèåëèòà, êîðè, ïàðîòèòà). Îñëîæíåíèé ïîñëå ïðèâèâîê è ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå íàáëþäàëîñü.

Statuspreasens:

Òåìïåðàòóðà òåëà — 37,8î Ñ, ×ÑÑ — 64 â ìèí, ×Ä — 18 â ìèí.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáóñëîâëåíî èíòîêñèêàöèîííûì ñèíäðîìîì è êîæíûìè âûñûïàíèÿìè.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íà ìîìåíò îñìîòðà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå õîðîøåå. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Æàæäû íåò. Ðâîòû íåò.

Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà áîäðîå.

Ïîâåäåíèå áîëüíîãî àäåêâàòíîå, â êîíòàêò âñòóïàåò.

Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè.

Êîæà: ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, âëàæíûå, êîæà òåïëàÿ íà îùóïü, ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí, îòåêîâ íåò. Ñûïü îáèëüíàÿ, ïîëèìîðôíàÿ (ïàïóëû , âåçèêóëû, êîðî÷êè), ïàïóëû ðîçîâîãî öâåòà, âåçèêóëû — êðàñíîâàòîãî. Ñûïü ðàñïîëîæåíà íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, íà ëèöå, òóëîâèùå è êîíå÷íîñòÿõ, èìåþòñÿ íîâûå ïîäñûïàíèÿ. Çóä ñîõðàíÿåòñÿ.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: åäèíè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå.

Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè

Ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ãëàç: íå èçìåíåíà, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Îäûøêè íåò. ×ÄÄ — 18 â ìèí. Êàøëÿ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.

Àóñêóëüòàòèâíî: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî. Ps — 64 â ìèí, ðèòìè÷íûé, ñèììåòðè÷íûé, äîñòàòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ðàçìåðîì 2õ2 ñì, óìåðåííîé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû. Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: Çåâ óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû ÷èñòûå. Íåáíûå ìèíäàëèíû ÷èñòûå. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé.

Îñìîòð æèâîòà è ïàëüïàöèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íîé îêðóãëîé ôîðìû, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà, ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — ñèãìà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå òÿæà ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíà, áåçáîëåçíåííà. Ñîñòîÿíèå àíóñà: ñîìêíóò. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåí. Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 10õ8õ6. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. Îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò, îõîòíî âñòóïàåò â êîíòàêò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî. Ïàìÿòü è ñîí óäîâëåòâîðèòåëüíû.

Îðãàíû çðåíèÿ. Áåç ïàòîëîãèè

Îðãàíû ñëóõà. Áåç ïàòîëîãèè

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå 4- 5 ðàç â ñóòêè, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé. Íåäåðæàíèÿ ìî÷è íåò.

Читайте также:  Как распознать ветряную оспу
ÏÐÅÄÏÎËÎÆÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà (âûÿâëåííûå ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ âåòðÿíîé îñïîé â âîèíñêîé ÷àñòè), æàëîá (ïîÿâëåíèå íà ôîíå ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè õàðàêòåðíûõ ýëåìåíòîâ ñûïè íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû è òóëîâèùå, çóä êîæè), àíàìíåçà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ( èçìåíåíèå â äèíàìèêå âåòðÿíî÷íûõ ýëåìåíòîâ ñûïè îò ïÿòåí, ïàïóë äî âåçèêóë, êîðî÷åê), õàðàêòåðíûõ îáúåêòèâíûõ äàííûõ (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,5î Ñ, îáùàÿ ñëàáîñòü, ãèïåðåìèðîâàííûé çåâ, íàëè÷èå ïîëèìîðôíîé ñûïè) ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: «Âåòðÿíàÿ îñïà».

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

4. Êîïðîãðàììà.

5. Êðîâü íà RW.

6. Ìàçîê èç çåâà íà BL

7. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×

ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 18.02.14:

Hb -132ã/ë.

Ýðèòðîöèòû — 4,3* 1012/ë

ÖÏ — 0,9

Ëåéêîöèòû — 3,5 *109/ë

ÑÎÝ — 23ìì/÷

Ýîçèíîôèëû — 3

Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 32

Ëèìôîöèòû — 56

Ìîíîöèòû — 9

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîïåíèÿ ñ ëèìôîöèòîçîì, ïîâûøåííîå ÑÎÝ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âèðóñíîé ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 18.02.14:

Êîë-âî: 55,0

Öâåò: æåëòûé.

Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ.

Óä. âåñ: 1012

Áåëîê: îòðèöàòåëüíî.

Ñàõàð: îòðèöàòåëüíî.

Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ.

Ëåéêîöèòû: 1-2-3 â ï/ç

Ýïèòåëèé: 0-1-1-â ï/ç

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.

Êîïðîãðàììà îò 18.02.14:

Êîíñèñòåíöèÿ: îôîðìë.

Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà:

Ìûøå÷íûå âîëîêíà: +

Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà: +

Ëåéêîöèòû: 1-1-1 â ï/ç

ßéöà ãëèñòîâ, ïðîñòåéøèå: íåò.

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.

Ìàçîê èç çåâà íà BL: îòðèöàòåëüíî.

Êðîâü íà RW îò 18.02.14: îòðèöàòåëüíûé.

Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ× — îòðèöàòåëüíûé.

Ïðèçíàê

Âåòðÿíàÿ îñïà

Ðîçîâûé ëèøàé(áîëåçíü Æèáåðà)

Ñòðåïòîäåðìèÿ

Îïðåäåëåíèå

Îñòðàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ óìåðåííîé ëèõîðàäêîé, ïîÿâëåíèåì íà êîæå, ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ ìåëêèõ ïóçûðüêîâ ñ ïðîçðà÷íûì ñîäåðæèìûì.

Ðàñïðîñòðàíåííîå èíôåêöèîííî-àëëåðãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå êîæè, õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ øåëóøàùèåñÿ ðîçîâûå ïÿòíà.

Ãðóïïà âîñïàëèòåëüíûõ âûñîêîçàðàçíûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé êîæè, âûçûâàåìûõ ñòðåïòîêîêêîì.

Ýòèîëîãèÿ

Âèðóñ ãåðïåñà òèïà 3, ñîäåðæàùèé ÄÍÊ. Îáîçíà÷åí êàê âèðóñ âåòðÿíîé îñïû — çîñòåð

Âîçáóäèòåëü ðîçîâîãî ëèøàÿ òî÷íî íå èçâåñòåí(åñòü ïðåäïîëîæåíèå ÷òî ýòî ìîæåò áûòü ëþáîå ïîâðåæäåíèå âíåøíåãî ïîêðîâà êîæè). Åñòü ìíåíèå, ÷òî ðîçîâûé ëèøàé âûçûâàåòñÿ ãåðïåñâèðóñîì 7 òèïà è, ðåæå, 6 òèïà

Ñòðåïòîêîêêè

Èíêóá.Ïåðèîä

11- 21 äåíü (÷àùå 14 äíåé)

2-14 äíåé

7-10 äíåé

Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ

Îñòðîå, ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî è ïîÿâëåíèÿ âåòðÿíî÷íîé ñûïè (ïÿòíà, ïàïóëû).

Âíà÷àëå çàáîëåâàíèÿ íà êîæå ïîÿâëÿåòñÿ îäíî ïÿòíî, ìàòåðèíñêàÿ áëÿøêà ÿðêàÿ, îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðîì îò 2 äî 5 ñì, ñ íåæíûì øåëóøåíèåì â öåíòðå è ðîçîâûì âåíöèêîì ïî ïåðèôåðèè.

Âíà÷àëå çàáîëåâàíèÿ íà êîæå ïîÿâëÿþòñÿ îêðóãëûå ðîçîâûå ïÿòíà, êîòîðûå ìîãóò èìåòü íåïðàâèëüíûå î÷åðòàíèÿ. ×åðåç íåñêîëüêî äíåé ïÿòíà ïîñòåïåííî ïåðåðîæäàþòñÿ â ãíîéíî-ïóçûðü-êîâûå ýëåìåíòû.

Èíòîêñèêàöèÿ

Âûðàæåíà ñëàáî. Áîëåå âûðàæåíà ïðè îáèëüíîé ñûïè è ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà.

 ïåðèîä âûñûïàíèé ó áîëüíîãî ìîæåò ïîâûøàòüñÿ òåìïåðàòóðà òåëà è ïîÿâëÿòüñÿ ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè îðãàíèçìà (íåäîìîãàíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, óâåëè÷åíèå øåéíûõ è íèæíåïîä÷åëþñòíûõ ëèìôîóçëîâ).

Ðåäêî, â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ.ñëà-áîñòü, ãîëîâíûå è ìûøå÷íûå áîëè, íåäîìîãàíèå

Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû

37,5-38,5 ° Ñ

Íå õàðàêòåðíî.

Äî 38° Ñ

Õàðàêòåð ñûïè

Ïåðâè÷íûé ýëåìåíò ñûïè — ìåëêîå ïÿòíî-ïàïóëà, êîòîðîå ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ, ïðåâðàùàåòñÿ â âåçèêóëó äèàìåòðîì 0,2-0,5 ñì. ñ ïðîçðà÷íûì ñîäåðæèìûì. Èíîãäà ñ ïóïêîâèäíûì âäàâëåíèåì â öåíòðå.  êîíöå 1-õ ñóòîê ïóçûðüêè ïîäñûõàþò è ïðåâðàùàþòñÿ â êîðè÷íåâóþ êîðî÷êó, îòïàäàþùóþ íà 1-3-é íåä çàáîëåâàíèÿ. Ïîñëå îòäåëåíèÿ êîðî÷åê åùå äîëãî (äî 2-3 ìåñ) ìîæíî âèäåòü ïîñòåïåííî «âûöâåòàþùèå» ïèãìåíòíûå ïÿòíà, íî ðóáöû íå îáðàçóþòñÿ.

Ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíûå ýëåìåíòû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íåñêîëüêî âûòÿíóòîé ôîðìû (îò 0, 5X1 äî 1X2 ñì èëè íåñêîëüêî áîëüøå), èìåþò ðåçêèå ãðàíèöû.  öåíòðå ýëåìåíòîâ îêðàñêà ìåíåå èíòåíñèâíàÿ, ïî ïåðèôåðèè — áîëåå ÿðêàÿ êðàñíàÿ êàéìà. Ïîâåðõíîñòü âûñûïàíèé ïîêðûòà ìåëêèìè ðòðóáåâèäíûìè ÷åøóéêàìè.

Ñûïü â íà÷àëå-îêðóãëûå ïÿòíà ðàçëè÷íûõ ðàçìåðîâ, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, çàòåì íà èõ ìåñòàõ ïîÿâëÿþòñÿ ôëèêòåíà-ïóçûðü ñ òîíêîé íå ïðî÷íîé îáîëî÷êîé çàïîëíåííîé ïðîçðà÷íîé æèäêîñòüþ èíîãäà ãíîåì.

Ëîêàëèçàöèÿ ñûïè

Íà êîæå, ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ, ëèöå, âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, íà òóëîâèùå è êîíå÷íîñòÿõ. Íà ëàäîíÿõ è ïîäîøâàõ ñûïè îáû÷íî íå áûâàåò.

Ñûïü ðàñïîëàãàåòñÿ ñèììåòðè÷íî íà êîæå òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé ïî ëèíèÿì Ëàíãåðà. Êîæà ëèöà, âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, êèñòåé è ñòîï îáû÷íî íå ïîðàæàåòñÿ.

Íà ëèöå, ðåæå ÿãîäèöû, îáëàñòü øåè.

Çóä

Äîñòàâëÿåò áîëüøîå áåñïîêîéñòâî. Ýòî âûðàæàåòñÿ â ïîâûøåííîé âîçáóäèìîñòè, ïîòåðå àïïåòèòà, íàðóøåíèÿõ ñíà.

Çóä íàáëþäàåòñÿ ëèøü ïðè íåðàöèîíàëüíîì ëå÷åíèè

Ñûïü ñîïðîâîæäàåòñÿ íåñòåðïèìûì çóäîì.

Äåíü áîëåçíè

4

5

6

7

8

Äåíü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå

1

2

3

4

5

6

Ï

ÀÄ

Ò

Ó

Â

Ó

Â

Ó

Â

Ó

Â

Ó

Â

Ó

Â

79

110/70

38.6

80

120/80

37.3

78

110/70

36.5

82

120/80

36.3

Äûõàíèå

Âåñ

65

65

65

65

65

Âûïèòî æèäêîñòè

Ñóòî÷íîå êîë-âî ìî÷è

N

N

N

N

N

Ñòóë

Íå

áûë

Íå

áûë

1 ð

1 ð

1 ð

Âàííà

Âèä àíàëèçà

Äàòà çàáîðà àíàëèçà

Читайте также:  Санпин по ветряной оспе санпин новый

Äàòà, òåìïåðàòóðà òåëà,

×ÑÑ, ×Ä, ÀÄ

Æàëîáû,

îáúåêòèâíûé ñòàòóñ

Íàçíà÷åíèÿ

(äèåòà, ðåæèì, ðåöåïòû è îáñëåäîâàíèÿ)

21.01.14ã.

5 äåíü áîëåçíè

Ò — 37,6îÑ

×ÑÑ — 80

×Ä — 18

ÀÄ — 120/80 ìì.ðò.ñò.

Íà ìîìåíò îñìîòðà ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñàìî÷óâñòâèå ñòðàäàåò íåçíà÷èòåëüíî, æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,6î Ñ. ñîí ñïîêîåí, àïïåòèò ñîõðàíåí, Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, îáèëüíàÿ ïîëèìîðôíàÿ ñûïü íà êîæå òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû ãèïåðåìèðîâàíû, íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Øåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë îôîðìëåííûé.

Ðåæèì — èíäèâèäóàëüíûé

Ñòîë — 13,

Æèäêîñòü äî 2,5 ë/ñóò.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

· ñóïðàñòèí 0,25õ 3 ð/ä ¹7

· ëàâîìàêñ ïî 125õ 1ð ¹5

· îáðàáîòêà ñûïè 1% ð-ð áðèë. çåëåíîãî

· îðîøåíèå çåâà ð/ð ðåãèäðîíà õ 3 ð/ä

24.02.2014.

8 äåíü áîëåçíè.

Ò — 36,5 îÑ

×ÑÑ — 86

×Ä — 18

ÀÄ — 120/80 ìì.ðò.ñò.

Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå . Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî. Ñîí è àïïåòèò ñîõðàíåíû. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ.

Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïîäñûõàþùèõ âåçèêóë, ïóñòóë è êîðîê, íîâûõ ýëåìåíòîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ çåâà ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû îáû÷íîé îêðàñêè, íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé.

Ðåæèì — èíäèâèäóàëüíûé

Ñòîë — 13,

Æèäêîñòü äî 2,5 ë/ñóò.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

· ñóïðàñòèí 0,25õ 3 ð/ä ¹7

· ëàâîìàêñ ïî 125õ 1ð ¹5

· îáðàáîòêà ñûïè 1% ð-ð áðèë. çåëåíîãî

îðîøåíèå çåâà ð/ð ðåãèäðîíà õ 3 ð/ä

25.02.2014.

9 äåíü áîëåçíè.

Ò — 36,5 îÑ

×ÑÑ — 76

×Ä — 17

ÀÄ — 110/80 ìì.ðò.ñò.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áåç óõóäøåíèÿ. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî. Æàëîá íåò. Àïïåòèò è ñîí ñîõðàíåíû. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, íà êîæå ïëå÷, åäèíè÷íîå êîëè÷åñòâî, ïóñòóë è êîðîê, íîâûõ ýëåìåíòîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ çåâà ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë îôîðìëåííûé.

Ðåæèì — èíäèâèäóàëüíûé

Ñòîë — 13,

Æèäêîñòü äî 2,5 ë/ñóò.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

· ñóïðàñòèí 0,25õ 3 ð/ä ¹7

· ëàâîìàêñ ïî 125õ 1ð ¹5

· îáðàáîòêà ñûïè 1% ð-ð áðèë. çåëåíîãî

îðîøåíèå çåâà ð/ð ðåãèäðîíà õ 3 ð/ä

Áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. çàáîëåâàíèå çàêîí÷èëîñü âûçäîðîâëåíèåì.

1)Îáùèé àíàëèç êðîâè 18.02.14: Ãåìîãëîáèí 132 ã/ë. Ãåìàòîêðèò 39,6. Ýðèòðîöèòû 4,3*1012/ë. Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9.Ëåéêîöèòû 5,5*109/ë. Ñåãìåíòîÿäåðíûå 32%.Ýîçèíîôèëû 3%.Ëèìôîöèòû 23%.Ìîíîöèòû 9%.ÑÎÝ 23 ìì/÷. Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîïåíèÿ ñ ëèìôîöèòîçîì, ïîâûøåííîå ÑÎÝ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âèðóñíîé ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ.

2)Îáùèé àíàëèç ìî÷è 18.02.14.Êîë-âî. 55,0 ml.Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1012.Ðåàêöèÿ êèñëàÿ.Áåëîê — íåò. Ãëþêîçà — íåò. Ýïèòåëèé 1-2 â ï/çð. Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/çð. Çàêëþ÷åíèå — àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.

3)Êîïðîãðàììà: îò 18.02.14: Êîíñèñò. Îôîðìëåííàÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé íåò. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà: Ìûø.âîëîêíà +; Íåïåðåâàðèâàåìàÿ êëåò÷àòêà +; Ëåéêîöèòû 1-1 â ïç.; Ïðîñòåéøèå, ÿéöà ãëèñò- îòð. æàëîáà äèàãíîç îáñëåäîâàíèå ýïèêðèç

4)Ìàçîê èç çåâà íà BL: îòðèöàòåëüíî. 5)Êðîâü íà RW îò 18.02.14 Îòðèö.6)Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ× — îòðèöàòåëüíûé.

Îáñëåäîâàíèå ïðè âûïèñêå:

1)Îáùèé àíàëèç êðîâè 25.02.14 Ãåìîãëîáèí 132 ã/ë.Ãåìàòîêðèò 39,6.Ýðèòðîöèòû 4,3*1012/ë.Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9.Ëåéêîöèòû 3*109/ë Ñåãìåíòîÿäåðíûå 32%.Ýîçèíîôèëû 3%.Ëèìôîöèòû 54%.Ìîíîöèòû 9%.ÑÎÝ 23 ìì/÷.

2)Îáùèé àíàëèç ìî÷è 25.02.14.Êîë-âî. 60,0 ml.Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015.Ðåàêöèÿ êèñëàÿ.Áåëîê — íåò. Ãëþêîçà — íåò. Ýïèòåëèé 1-2 â ï/çð. Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/çð. Çàêëþ÷åíèå — àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.

Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Òåìïåðàòóðà òåëà â íîðìå. Æàëîá íåò. Èíòîêñèêàöèè íåò. Àïïåòèò â íîðìå. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, íà òåëå îòìå÷àþòñÿ åäèíè÷íûå êîðî÷êè. Çåâ ñïîêîåí. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîå íåò. Êàøëÿ è íàñìîðêà íåò.  ëåãêèå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.

Âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, ïîä íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâîãî âðà÷à.

Ðåêîìåíäîâàíî:

Ïîëèâèòàìèíû ¹10 (Äóîâèò)

Ïðîôèëàêòèêà ÎÐÂÈ

Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ

· Èíôåêöèîííûå áîëåçíè ó äåòåé: ó÷åáíèê. Ó÷àéêèí Â.Ô., Íèñåâè÷ Í.È., Øàìøåâà Î.Â. 2013. — 688 ñ.: èë.

· Äåòñêèå áîëåçíè: ó÷åáíèê / Ïîä ðåä. À.À. Áàðàíîâà — 2-å èçä., — 2009. — 1008 ñ.

· Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé: ó÷åáíîå ïîñîáèå / Ð. Õ. Áåãàéäàðîâà è äð. — Ì.: ÃÝÎÒÀÐ- Ìåäèà, 2013. — 140 ñ.

· https://ru.wikipedia.org/wiki

· https://medportal.ru/enc/dermatology/

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник