Лигирование варикозных вен желудка

Цирроз – одно из самых опасных заболеваний печени, когда в силу не до конца выясненных причин, нормальная печеночная ткань замещается соединительной тканью, что нарушает строение органа и его функцию. Грубая соединительная ткань тормозит ток крови в портальной венозной системе, давление в ней повышается, возникает портальная гипертензия (ПГ).

Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода

Когда давление достигает критической величины, кровь, через систему желудочных и пищеводных вен, оттекает в системный кровоток. Не приспособленные к такому объему и давлению крови, вены пищевода расширяются, удлиняются, стенки их мешкообразно выпячиваются. Слизистая пищевода над расширенными венами и венозными узлами истончается. Возникает риск кровотечения. Кровотечение – самое тяжелое осложнение ПГ, поэтому так велик интерес ко всем новым методам по его остановке и профилактике.

Эндоскопическое лигирование вен пищевода на практике

Все полостные операции, предложенные для купирования и предотвращения последующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) весьма травматичны, требуют длительной реабилитации, часто сопровождаются тяжелыми осложнениями. При циррозе выполнить такие операции можно далеко не всем больным из-за риска летального исхода.

Поэтому эндоскопические методики, введенные в клиническую практику сравнительно недавно, сразу получили широкое распространение.

Лигирование вен пищевода при циррозе печени

Преимущества эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода:

это неинвазивные методики;
они легки в исполнении;
хорошо переносятся больными;
имеют немного противопоказаний;
сравнительно безопасны;
восстановительный период недолгий.

Сейчас используются в основном три методики и их модификации:

Эндоскопическое лигирование ВРВП. Метод основан на странгуляции (сдавлении) варикозных узлов латексными лигатурами. Сжатые варикозно расширенные вены ишемизируются и некротизируются, образуя рубец.
Эндоскопическое склерозирование. Применяется только паравазальное (околососудистое) введение склерозирующих препаратов, внутрисосудистое введение склерозанта сейчас не применяется из-за риска травмирования пищевода. Основной целью при этой методике является создание массивного отека подслизистой, который сдавливает кровоточащий сосуд, останавливая кровотечение. Исходом эндоскопического склерозирования является образование рубцового каркаса в подслизистой пищевода.
Эндоскопическое применение клеевых композиций. Метод основан на том, что цианакрилатные соединения, попадая в кровь, быстро образуют высокомолекулярные соединения, облитерирующие кровоточащий сосуд.

Лигирование вен пищевода – что это такое

Эндоскопическое лигирование вен пищевода – это эндоскопическая малоинвазивная операция, основанная на перетяжке ВРВП с помощью эластичных латексных колец. В результате расширенные вены и узлы ишемизируются, некротизируются и выключаются из контура кровеотведения. Количество странгуляционных колец может быть различным, оно определяется размерами и состоянием варикозных узлов.

Эндоскопическое лигирование вен пищевода методика и видео

Из неприятных последствий следует указать механическое повреждение пищевода и кровотечение, но на практике они бывают крайне редко. Это тем более важно, что эта простая методика продлевает жизнь больным с циррозом печени.

Показания

Показанием к эндоскопическому лигированию ВРВП является как первичная профилактика кровотечений (до эпизода кровотечения), так и как профилактика повторных кровотечений.

Пока не существует единых показаний для этой методики. Обычно ЛВРВП проводят:

при активном циррозе печени;
наличие ВРВП II степени (вены расширяются, становятся извитыми, появляются умеренно увеличенные варикозные узлы) и III степени (просвет сосуда сужен, вены принимают змеевидную форму, появляются первые ангиоэктазии).

Лигирование вен пищевода может быть проведено и на более ранних стадиях флебэктазии, что улучшает прогноз заболевания.

Как проходит операция по поводу лигирования вен пищевода

Состояние больных при циррозе печени, особенно в период начавшихся осложнений, тяжелое. Поэтому все вмешательства должны быть малотравматичны, быстрыми, с использованием минимального количества анестезирующих веществ. Всем этим требованиям соответствует ЛРВП.

Операция обычно проводится под местным наркозом, время проведения процедуры не более часа.

Ход операции

Хирургическая манипуляция проводится натощак, после премедикации (промедол, метацин, реланиум), в качестве местной анестезии используют орошение глотки лидокаином.

Ход операции:

Через глоточное кольцо вводят эндоскоп со специальной насадкой.
В случае профилактики кровотечения лигирование начинают с дистального отдела пищевода. Когда вмешательство проводят на фоне кровотечения, первым перевязывают кровоточащий узел, а уж потом спускаются в дистальный отдел. Лигатурные кольца накладывают вдоль пищевода по спирали, для профилактики дисфагий.
Выбранный варикозный узел засасывается в цилиндр эндоскопической насадки, а затем на него сбрасывается лигатура (латексное кольцо или нейлоновая петля).
За один сеанс накладывают до десятка лигатур.

Лигирование вен пищевода операция

Кольца для лигирования (лигаторы) – это всего лишь странгуляционный материал, для «передавливания» пищеводных вен. Применяют латексные кольца, а при варикозе желудка – нейлоновые петли.

Подготовка

Перед процедурой лигирования вен пищевода при циррозе печени проходят обследование:

анализ периферической крови;
анализ венозной крови (АСТ, АЛТ, ЩФ, амилаза, сахар крови, общий белок);
коагулограмма;
ЭКГ.

Внимание! За неделю до операции отменяют все противовоспалительные и препараты снижающие свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты).

Накануне процедуры больной осматривается, его информируют о сущности операции, предупреждают, что процедура проводится строго натощак, чтобы он не принимал пищи.

Последствия

Осложнения при лигировании вен пищевода редкие, поэтому в некоторых клиниках больной выписывается в тот же день, когда была проведена манипуляция, с чем академическая наука категорически не согласна. Любая процедура при циррозе печени может дать осложнение и иметь различные последствия.

Самым тяжелым, требующим немедленной помощи, является кровотечение из лигированных вен.

Кроме того у больных были отмечены:

аллергия на латекс;
гипертермия;
боли в ретростернальной области;
преходящая дисфагия;
перфорация пищевода;
образование вариксов в желудке.

Поэтому после подобного вмешательства для пациентов с портальной гипертензией необходимо пребывание в стационаре сроком до 7–10 дней.

Восстановительный период

Больному разрешают вставать с постели и ходить по палате через несколько часов после операции, в это время больной может только пить, никакой пищи он не употребляет.

Питание после лигирования варикозно расширенных вен пищевода

Со вторых суток больной переводится на стол № 1 по Певзнеру. Пища должна быть мягкой, протертой, прохладной. Если беспокоят боли, больному дают альмагель А, если боли не стихают, назначают обезболивающие. Боль проходит самостоятельно обычно через трое суток.

Диета после лигирования вен пищевода

На 4–5 день начинается отторжение лигированных вариксов, на их месте образуются поверхностные язвы. Диета в это время как при обострении эрозивного эзофагита, это один из основных методов лечения в этот период.

Больные должны приучить себя питаться регулярно, небольшими порциями, избегая гиперфагии. Пища должна быть сварена или приготовлена на пару.

Примерное меню в этот период может быть таким:

Прием пищи	Блюда и продукты
1	Протертая гречка
2	Несладкий кефир
3	Перловый протертый суп, паровые рыбные котлеты
4	Компот из сухофруктов
5	Пюре из овощей, некрепкий чай

Через три недели язвы заживают, оставляя звездчатые рубцы.

Если у больного нет осложнений, новых вариксов, то дальнейшее течение заболевания и трудоспособность пациента определяет течение цирротического процесса.

Желудочный варикоз

Эндоскопическое лигирование применяется в качестве последнего средства лечения желудочного варикоза (если не помогают остальные виды терапии).

На каждый узелок при помощи специального оборудования (лигатор) набрасывается латексное кольцо, которое призвано отсоединить его от питания через вены пищевода (перекрыть кровоток).

В зависимости от степени развития болезни используется однозарядный или многозарядный лигатор.

Многозарядный инструмент позволяет за одно введение эндоскопа лигировать сразу несколько узелков.

Варикоз геморроидальных вен

Лигирование вен происходит под ультразвуковым контролем (например, ультразвуковое ангиосканирование).

Ультразвуковая технология лигирования предполагает комплексное обследование вен перед операцией и контроль состояния вен при хирургическом вмешательстве. Кровь в венах окрашивается специальным раствором, что делает их видимыми глазу и облегчает процедуру лигирования.
Проксимальное лигирование геморроидальных вен проводится при помощи специального оборудования – ультразвукового допплера. Такие аппараты позволяют специалистам прямо в ходе операции увидеть структуру сосудов, поток крови по вене и рассчитать скорость этого потока.
Вакуумное лигирование применяется для облегчения проведения операции по удалению геморроя.

Вакуумный лигатор намного легче использовать при подобных вмешательствах, потому что врачу не нужен помощник для захвата измененного узла – аппарат делает эту работу сам.

Вакуумная насадка сама засасывает узел из-за отрицательного давления в головке. Затем специалист накладывает латексное кольцо на геморроидальный узел.

Последствия лигирования

Процедура длится от 20 минут. Ее продолжительность и способ обезболивания зависит от места, где расположено варикозное расширение и от степени его доступности. Самое легкое хирургическое вмешательство происходит при оперировании геморроя.

Последствия лигирования зависят от степени тяжести варикоза и от места его локализации.

При варикозе геморроидальных вен, узлы выходят наружу вместе с латексными кольцами через 10-14 дней. При этом необходимо соблюдать диету (для предотвращения запоров и поносов).

При варикозе пищевода узлы спускаются в желудок, а затем выходят естественным путем. Проверка состояния пищевода происходит при помощи эндоскопа.

Больно при проведении эндоскопической операции и после нее быть не должно. Может возникнуть чувство сдавливания грудной клетки.

Лигирование вен на нижних конечностях проводится совместно с другими методами лечения. Именно поэтому послеоперационный период значительно растягивается и составляет 30-90 дней.

Что делать если у вас варикоз?!

Это проверенное средство помогает побороть варикоз полностью, продаются в каждой аптеке, называются…

Читать далее >>

В это время необходимо пользоваться специальными компрессионными чулками и принимать обезболивающие препараты.

Боли после лигирования – это норма, потому что хирургическое вмешательство все же было. Они должны прекратиться после приема обезболивающих препаратов, которые назначит лечащий врач.

Если после обезболивающих боли остаются или становятся более интенсивными, следует незамедлительно обратиться к специалисту.

Осложнения после операции

После процедуры могут возникнуть осложнения. Для каждого вида лигирования и каждого человека они индивидуальны.

После лигирования сильное кровотечение может наблюдаться в пищеводе или из ануса. В таких случаях проводится осмотр проктологом прооперированного места или эндоскопическое исследование.

Некоторые интересуются, почему долго кровит после лигирования пищевода?

Ответ прост – процедура является эндоскопической и является одним из радикальных методов лечения варикозного расширения вен в желудке.

При плохом самочувствии в течение длительного времени следует обратиться к лечащему врачу.

Основные осложнения после процедуры:

Боль при глотании (варикоз желудка).
Раны в пищеводе (варикоз желудка).
Повторное развитие геморроидальных узлов (геморрой).
Сильная болезненность в месте вмешательства.
Отек, который не проходит несколько дней подряд.
Не прекращающееся кровотечение.
Различные инфекции.
Реакция на анестезию.

Профилактика осложнений

После лигирования следует соблюдать профилактические меры. Это необходимо для предотвращения развития осложнений.

Нельзя сразу возвращаться к старому образу жизни и нагружать травмированную операцией область.

Алкоголь после лигирования следует полностью исключить. Он выступает одним из рисков развития осложнения после операции. Категорически нельзя употреблять алкоголь в течение 30 дней после проведения хирургического вмешательства.

За это время пораженная область успеет восстановиться. Желательно исключить алкоголь полностью на 6-12 месяцев.

Риск развития осложнений дают следующие обстоятельства:

Плохая свертываемость крови. Это необходимо уточнять перед операцией (сдать анализы на свертываемость).
Наличие вредных привычек.
Сильное длительное кровотечение.
Заболевания ЖТК, сердца, почек, легких.
Хронические инфекции.
Пожилой возраст пациента.
Некоторые виды лекарственных препаратов, которые нельзя отменять.

Лигирование при варикозном расширении вен – действенный хирургический метод лечения. Плюсы такой процедуры очевидны.

Легкость проведения операции и короткий период реабилитации делают лигирование одним из ведущих методов терапии варикоза.

Источник

А. А. Филин, Л. М. Мяукина, А. В. Филин, Ленинградская областная клиническая больница
В. А. Дуванский, ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России»
г. Санкт-Петербург

Проблема:
Увеличение числа больных циррозом печени за последние десятилетия стало одной из наиболее важных проблем современной медицины. Самым опасным осложнением является острое кровотечение из варикозных вен пищевода (Рис.1) и желудка. При первом эпизоде кровотечения летальность составляет около 50%, а частота развития рецидива по данным разных авторов от 45% до 90% (J. Turnes et al., 2006; C. Bureau et al., 2008). При повторном кровотечении смертность достигает 95%.

Рис.1. Кровотечение из варикозных вен пищевода

Появление и совершенствование малоинвазивных эндоскопических методик диагностики, превентивного лечения и гемостаза открыло новую страницу в решении проблемы варикозного расширения вен пищевода и желудка и показали высокую эффективность при остром кровотечении. Показатель достижения гемостаза при этом составил более 90 %, а летальность снизилась до – 15 % (N. Sugimoto et al., 2007). В литературе имеются данные о положительных результатах при применении эндоскопических методов для профилактики рецидивов кровотечений портального генеза (D. Jaklewicz et al., 2007; J. C. Garcia-Pagan et al., 2008). Высокая летальность при первом эпизоде кровотечения из ВРВ пищевода определяет значимость выработки чётких критериев риска его возникновения, что позволило бы определить показания к первичной профилактике кровотечений и сроки её проведения (А. Е . Борисов, 2001, А. А. Щеголев, 2002).

Некоторые авторы, высоко оценивая непосредственные результаты эндоскопических вмешательств, высказывают сомнения в их эффективности в отдаленные сроки наблюдения, и предлагают проводить хирургические вмешательства отсрочено (А. К . Е рамишанцев, 2002; В. В. Семенова 2007). Другие исследователи придерживаются иной точки зрения, утверждая, что применение эндоскопических методов гемостаза улучшает выживаемость пациентов как в остром периоде, так и в отдаленные сроки наблюдения (P. Sauer, J. Hansmann et al., 2002, О. А. Аль-Сабунчи, 2007).

Высокий процент осложнений и низкая выживаемость больных диктуют необходимость совершенствования лечебной тактики при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза, которая должна основываться на знаниях патогенеза их возникновения и дифференцированном подходе к их лечению.

Цель:
Улучшение методов лечения и прогноза пациентов с варикозным расширением вен пищевода и желудка, а так же предотвращение первичных и рецидивных кровотечений с использованием эндоскопических методик (эндосонографическая диагностика, эндоскопическое лигирование вен пищевода и желудка).

Методы:
Мы использовали пластиковые лигатуры, прямые и скошенные торцевые колпачки и лигирующее устройство фирмы «Olympus» для перевязки вен в пищеводе и желудке. Изредка использовали «Six-Shooter» с резиновыми кольцами фирмы «COOK» для лигирования в пищеводе. В некоторых случаях использовали метод эндоскопической ультрасонографии для диагностики глубоких и перфорантных вен пищевода, а так же для выявления расширенных вен желудка, не диагностируемых при рутинном осмотре.

Результаты:
Наш опыт лечения данной группы больных составляет 12 лет. Выполнено 265 сеансов лигирований у 198 пациентов с варикозным расширением вен пищевода и желудка II и III степени (по классификации N. Soehendra, 1997г.). Максимальное количество лигирований у одного пациента – 4. В большинстве случаев был достигнут положительный эффект (полная либо частичная эрадикация варикозно расширенных вен при отсутствии первичного либо рецидивного кровотечения). Эндоскопическое склерозирование в комбинации с лигированием было выполнено в 25 случаях. После лигирования все пациенты отмечали умеренную болезненность в груди и явления дисфагии в течение 1-2 дней после вмешательства. Во время лигирования и в ранний послеоперационный период диагностированы следующие осложнения: срезание варикозного узла лигатурой – 4, отсроченное кровотечение – 2, реактивный медиастинит – 1, что составило 2,6 %. В результате применения склерозирования осложнения в виде глубоких язв пищевода в зоне сведения склерозанта – 2, внутрислизистая гематома – 1, кровотечение – 1, развились в 16 % случаев.

Все указанные осложнения купированы консервативно или с применением эндоскопических методик. Максимальный срок наблюдения пациентов после эндоскопического лечения – 12 лет. Последующее эндоскопическое наблюдение осуществлялось каждые 6-12 месяцев. За период наблюдения два пациента с циррозом печени (С класс по Child-Pugh) и выраженной сопутствующей патологией умерли от рецидива кровотечения из варикозных вен. Пациентам с рецидивом варикозных вен либо неэффективностью первого этапа лигирования выполняли дополнительные сеансы лигирования (до 4 этапов). Пациентам с кровотечением в анамнезе дополнительно после лигирования вен пищевода при развитии локального рецидивных вариксов выполняли эндоскопическое склерозирование.

Эндоскопическая ультрасонография выполнялась пациентам с кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка в анамнезе, с рецидивом варикозных вен после эндоскопического лечения, что в данной группе пациентов помогло выявить ранее не диагностированные расширенные вены свода желудка (Рис.2) и перфорантные вены пищевода (Рис.3), как фактор риска развития рецидива варикозных вен. В ряде случаев, при верификации гигантских варикозных вен пищевода и желудка, с наличием перфорантных вен большого диаметра своевременно рекомендовать пациентам ангиохирургическое и хирургическое лечение (эмболизация варикозных вен, порто-системное шунтирование).

Выводы:
Эндоскопическое лигирование, как изолированный метод, эффективен в профилактике первичных варикозных кровотечений пищевода и желудка. Эндоскопическое лигирование в сочетании с эндоскопическим склерозированием может применяться для профилактики рецидивных варикозных кровотечений пищевода и желудка. Эндоскопические методы лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка снижают риск смертности от варикозного кровотечения, не влияя на течение основного заболевания. Эндоскопическая ультрасонография позволяет более точно, в сравнении с обычным эндоскопическим осмотром, верифицировать варикозные вены и избрать наиболее эффективный метод лечения. Однако, диагностическая ценность эндосонографии в пищеводе остаётся темой для обсуждения.