Лигатор для варикозных вен пищевод

Цирроз – одно из самых опасных заболеваний печени, когда в силу не до конца выясненных причин, нормальная печеночная ткань замещается соединительной тканью, что нарушает строение органа и его функцию. Грубая соединительная ткань тормозит ток крови в портальной венозной системе, давление в ней повышается, возникает портальная гипертензия (ПГ).

Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода

Когда давление достигает критической величины, кровь, через систему желудочных и пищеводных вен, оттекает в системный кровоток. Не приспособленные к такому объему и давлению крови, вены пищевода расширяются, удлиняются, стенки их мешкообразно выпячиваются. Слизистая пищевода над расширенными венами и венозными узлами истончается. Возникает риск кровотечения. Кровотечение – самое тяжелое осложнение ПГ, поэтому так велик интерес ко всем новым методам по его остановке и профилактике.

Эндоскопическое лигирование вен пищевода на практике

Все полостные операции, предложенные для купирования и предотвращения последующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) весьма травматичны, требуют длительной реабилитации, часто сопровождаются тяжелыми осложнениями. При циррозе выполнить такие операции можно далеко не всем больным из-за риска летального исхода.

Поэтому эндоскопические методики, введенные в клиническую практику сравнительно недавно, сразу получили широкое распространение.

Лигирование вен пищевода при циррозе печени

Преимущества эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода:

это неинвазивные методики;
они легки в исполнении;
хорошо переносятся больными;
имеют немного противопоказаний;
сравнительно безопасны;
восстановительный период недолгий.

Сейчас используются в основном три методики и их модификации:

Эндоскопическое лигирование ВРВП. Метод основан на странгуляции (сдавлении) варикозных узлов латексными лигатурами. Сжатые варикозно расширенные вены ишемизируются и некротизируются, образуя рубец.
Эндоскопическое склерозирование. Применяется только паравазальное (околососудистое) введение склерозирующих препаратов, внутрисосудистое введение склерозанта сейчас не применяется из-за риска травмирования пищевода. Основной целью при этой методике является создание массивного отека подслизистой, который сдавливает кровоточащий сосуд, останавливая кровотечение. Исходом эндоскопического склерозирования является образование рубцового каркаса в подслизистой пищевода.
Эндоскопическое применение клеевых композиций. Метод основан на том, что цианакрилатные соединения, попадая в кровь, быстро образуют высокомолекулярные соединения, облитерирующие кровоточащий сосуд.

Лигирование вен пищевода – что это такое

Эндоскопическое лигирование вен пищевода – это эндоскопическая малоинвазивная операция, основанная на перетяжке ВРВП с помощью эластичных латексных колец. В результате расширенные вены и узлы ишемизируются, некротизируются и выключаются из контура кровеотведения. Количество странгуляционных колец может быть различным, оно определяется размерами и состоянием варикозных узлов.

Эндоскопическое лигирование вен пищевода методика и видео

Из неприятных последствий следует указать механическое повреждение пищевода и кровотечение, но на практике они бывают крайне редко. Это тем более важно, что эта простая методика продлевает жизнь больным с циррозом печени.

Показания

Показанием к эндоскопическому лигированию ВРВП является как первичная профилактика кровотечений (до эпизода кровотечения), так и как профилактика повторных кровотечений.

Пока не существует единых показаний для этой методики. Обычно ЛВРВП проводят:

при активном циррозе печени;
наличие ВРВП II степени (вены расширяются, становятся извитыми, появляются умеренно увеличенные варикозные узлы) и III степени (просвет сосуда сужен, вены принимают змеевидную форму, появляются первые ангиоэктазии).

Лигирование вен пищевода может быть проведено и на более ранних стадиях флебэктазии, что улучшает прогноз заболевания.

Как проходит операция по поводу лигирования вен пищевода

Состояние больных при циррозе печени, особенно в период начавшихся осложнений, тяжелое. Поэтому все вмешательства должны быть малотравматичны, быстрыми, с использованием минимального количества анестезирующих веществ. Всем этим требованиям соответствует ЛРВП.

Операция обычно проводится под местным наркозом, время проведения процедуры не более часа.

Ход операции

Хирургическая манипуляция проводится натощак, после премедикации (промедол, метацин, реланиум), в качестве местной анестезии используют орошение глотки лидокаином.

Ход операции:

Через глоточное кольцо вводят эндоскоп со специальной насадкой.
В случае профилактики кровотечения лигирование начинают с дистального отдела пищевода. Когда вмешательство проводят на фоне кровотечения, первым перевязывают кровоточащий узел, а уж потом спускаются в дистальный отдел. Лигатурные кольца накладывают вдоль пищевода по спирали, для профилактики дисфагий.
Выбранный варикозный узел засасывается в цилиндр эндоскопической насадки, а затем на него сбрасывается лигатура (латексное кольцо или нейлоновая петля).
За один сеанс накладывают до десятка лигатур.

Лигирование вен пищевода операция

Кольца для лигирования (лигаторы) – это всего лишь странгуляционный материал, для «передавливания» пищеводных вен. Применяют латексные кольца, а при варикозе желудка – нейлоновые петли.

Подготовка

Перед процедурой лигирования вен пищевода при циррозе печени проходят обследование:

анализ периферической крови;
анализ венозной крови (АСТ, АЛТ, ЩФ, амилаза, сахар крови, общий белок);
коагулограмма;
ЭКГ.

Внимание! За неделю до операции отменяют все противовоспалительные и препараты снижающие свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты).

Накануне процедуры больной осматривается, его информируют о сущности операции, предупреждают, что процедура проводится строго натощак, чтобы он не принимал пищи.

Последствия

Осложнения при лигировании вен пищевода редкие, поэтому в некоторых клиниках больной выписывается в тот же день, когда была проведена манипуляция, с чем академическая наука категорически не согласна. Любая процедура при циррозе печени может дать осложнение и иметь различные последствия.

Самым тяжелым, требующим немедленной помощи, является кровотечение из лигированных вен.

Кроме того у больных были отмечены:

аллергия на латекс;
гипертермия;
боли в ретростернальной области;
преходящая дисфагия;
перфорация пищевода;
образование вариксов в желудке.

Поэтому после подобного вмешательства для пациентов с портальной гипертензией необходимо пребывание в стационаре сроком до 7–10 дней.

Восстановительный период

Больному разрешают вставать с постели и ходить по палате через несколько часов после операции, в это время больной может только пить, никакой пищи он не употребляет.

Питание после лигирования варикозно расширенных вен пищевода

Со вторых суток больной переводится на стол № 1 по Певзнеру. Пища должна быть мягкой, протертой, прохладной. Если беспокоят боли, больному дают альмагель А, если боли не стихают, назначают обезболивающие. Боль проходит самостоятельно обычно через трое суток.

Диета после лигирования вен пищевода

На 4–5 день начинается отторжение лигированных вариксов, на их месте образуются поверхностные язвы. Диета в это время как при обострении эрозивного эзофагита, это один из основных методов лечения в этот период.

Больные должны приучить себя питаться регулярно, небольшими порциями, избегая гиперфагии. Пища должна быть сварена или приготовлена на пару.

Примерное меню в этот период может быть таким:

Прием пищи	Блюда и продукты
1	Протертая гречка
2	Несладкий кефир
3	Перловый протертый суп, паровые рыбные котлеты
4	Компот из сухофруктов
5	Пюре из овощей, некрепкий чай

Через три недели язвы заживают, оставляя звездчатые рубцы.

Если у больного нет осложнений, новых вариксов, то дальнейшее течение заболевания и трудоспособность пациента определяет течение цирротического процесса.

Полный текст статьи:

Актуальность

Хронические заболевания печени различной этиологии зачастую приводят к портальной гипертензии, которая является причиной формирования порто-системных венозных коллатералей, включая варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка. Варикозное кровотечение является самым серьезным жизнеугрожающим осложнением портальной гипертензии. Летальность при первом эпизоде кровотечения составляет 30–50 %. У 60 % пациентов, перенесших кровотечение из ВРВ пищевода и желудка в прошлом, в течение первого года возникает рецидив, от которого погибают еще от 30 до 70 % больных. Таким образом, именно гастроэзофагеальные кровотечения делают портальную гипертензию у больных с циррозом печени хирургической проблемой.

Материал и методы

В период с ноября 2013 года по декабрь 2015 года включительно в отделении оперативной эндоскопии ГБУЗ Московского клинического научного центра ДЗ Москвы (МКНЦ) выполнено 237 эндоскопических лигирований вен пищевода 211 пациентам. Все пациенты первично находились на обследовании и лечении в отделении заболеваний печени МКНЦ. В протокол обязательного обследования пациентов включено выполнение эзофагогастродуоденоскопии с оценкой степени варикозного расширения вен по классификации N. Soehendra или ее модификации (Рис.1). Эндоскопическое лигирование выполнялось пациентам с ВРВ пищевода 3 степени согласно указанной выше классификации.

Классификация варикозного расширения вен пищевода

Рис 1А. Классификация варикозного расширения вен пищевода N.Soehendra, K.Binmoeller (1997):

1 степень: диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода;

2 степень: диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода;

3 степень: диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

(Из N. Soehendra, K.F. Binmoeller, H. Seifert, H. W. Schreiber. Therapeutic Endoscopy. Color Atlas of Operative Techniques for the Gastrointestinal Tract. 2005.)

Усовершенствованная классификация (рекомендована ESGE)

Рис 1Б. Усовершенствованная классификация (рекомендована ESGE):

1 степень (G1, малый варикоз): Варикозное расширение вен в виде прямых венозных стволов небольшого диаметра, которые частично или полностью спадаются при инсуфляции воздуха;

2 степень (G2, средний варикоз): Варикозное расширение вен в виде извилистых стволов, которые занимают менее 1/3 просвета пищевода и не спадаются при инсуфляции воздуха;

3 степень (G3, большой варикоз): Варикозное расширение вен в виде извитых петлистых стволов, которые занимают более 1/3 просвета пищевода, наличие предикторов кровотечения в виде супервариксов и «вишневых» пятен.

Средний возраст пациентов составил 55,3 года (min 25 — max 82), из них мужчин было 111 (52,6 %), женщин — 100 (47,4%). Распределение по этиологии развития цирроза печени было представлено следующим образом: алиментарный гепатит — 87 (41,2%), вирусные гепатиты — 48 (22,7 %), цирроз смешанной этиологии — 29 (13,8 %), первичный билиарный цирроз печени — 21 (10%), токсический — 7 (3,3%) и аутоимунный цирроз — 4 (1,9 %), неалкогольная жировая болезнь печени — 2 (0,9 %), криптогенный цирроз — 1 (0,5 %), гепатолентикулярная дегенерация — 1 (0,5 %), цирроз неясной этологии — 10 (4,7%).

Лигирование ВРВ пищевода в подавляющим большинстве было выполнено в плановом порядке. При этом у 41 (19,4 %) пациента в анамнезе уже было кровотечение из ВРВ пищевода. В 5 (2,4 %) наблюдениях лигирование выполнено после эндоскопической констатации продолжающегося кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Выполнение лигирования вен на высоте кровотечения считали нецелесообразным. Всем пациентам первым этапом лечения проводился временный гемостаз с использованием зонда Сенгстакена-Блэкмора, инфузионная терапия с восстановлением объема циркулирующей крови, вазопрессорная терапия, направленная на снижение давления в системе воротной вены с последующим лигированием ВРВ пищевода в качестве окончательного метода гемостаза.

Техника оперативного вмешательства

Операцию проводили под внутривенной анестезией. Для лигирования ВРВ использовали специальные устройства — лигаторы. В своей практике использовали многозарядные лигаторы фирм Cook Medical и Boston Scientific с числом предзаряженных лигатур от 6 до 10. Аппарат проводился до области пищеводно-желудочного перехода при минимальной инсуфляции воздуха с целью избежать срыгивания и разрыва вариксов. Лигирующие устройства разных фирм-производителей принципиально отличаются особенностями расположения колец на колпачке. У большинства производителей они попадают в поле зрения эндоскопа и существенно снижают угол зрения. Это, безусловно, является недостатком устройства, ограничивающим возможности уверенных манипуляций, особенно в условиях имеющегося кровотечения или при его возникновении по ходу процедуры (Рис. 2). Техническое решение в виде размещения лигирующих колец на колпачке вне поля зрения эндоскопа значительно облегчает условия визуализации за счет расширения бокового поля зрения через прозрачную стенку колпачка. Также следует отметить, что в зависимости от числа предзаряженных лигатур и методов их освобождения, имеющих разные конструктивные решения у разных производителей, внутренняя полость колпачка может иметь различный объем. Эти особенности необходимо принимать во внимание в процессе лигирования, т.к. обе ситуации, как аспирации недостаточного объема варикозного узла, так и избыточного его объема с большим участком подслизистого слоя, могут явиться причиной возникновения интра- и послеоперационных осложнений в виде соскакивания лигатуры, разрыва варикса с последующими кровотечением или формирования стриктуры в отдаленном послеоперационном периоде (Рис. 3).

Особое внимание заслуживают некоторые особенности монтажа рукоятки лигирующего устройства на биопсийном канале эндоскопа (Рис. 4). Принципиальное значение имеет герметичное расположение конструкции, которое позволяет беспрепятственно добиться оптимального разрежения в колпачке при аспирации варикса. С учетом возможных несоответствий диаметра стыкуемых частей, обусловленных различиями в строении эндоскопов и лигирующих устройств различных компаний производителей, фиксация рукоятки лигатора на биопсийном канале может быть осуществлена как непосредственно на наружном отверстии канала, так и через герметизирующий резиновый колпачок. Другим важным практическим аспектом является надежная жесткая фиксация рукоятки лигатора, которая обеспечивает стабильность конструкции на всех этапах операции.

При минимальной инсуфляции воздуха определяли варикозный узел наибольшего размера или с наличием наиболее выраженных предикторов кровотечения с наличием супервариксов или «вишневых пятен» (Рис. 5). Выбранный варикозный узел на аспирации максимально втягивали в просвет колпачка до полного касания его объектива эндоскопа и появления «красного пятна» в поле зрения. Низкоамплитудные движения дистальным концом аппарата облегчали подвижность слизистой и полноценное заполнение полости колпачка. Излишняя аспирация варикса нецелесообразна, т.к. может приводить к попаданию тканей в биопсийный канал аппарата и перфорации вены на фоне разреженного давления. В последующем на высоте аспирации, избегая активных движений эндоскопом, сбрасывали игатуру на основание варикса. Освобождение лигированных тканей из колпачка осуществлялось путем аккуратного извлечения аппарата на 2–3 см на фоне возобновления подачи воздуха, способствующего выталкиванию лигированных тканей. В последующем кольца накладывали по спирали, избегая наложения лигатурных колец в одной плоскости по окружности пищевода с целью профилактики дисфагии в ближайшем послеоперационном периоде и формирования стриктуры на более поздних сроках (Рис. 6). В зависимости от степени выраженности ВРВ за сеанс накладывали до 10 лигатур. При проведении лигирования после предварительного временного гемостаза первую лигатуру накладывали на тромбированный варикс, а затем лигировали остальные ВРВ пищевода.

Результаты

Среднее время оперативного вмешательства составило 10 минут (5–15 минут). В двух наблюдениях отмечались интраоперационные кровотечения, обусловленные соскакиванием наложенной лигатуры (1) и травмой вены краем лигирующего колпачка (1). Оба осложнения устранены повторным лигированием с вовлечением источника кровотечения и не потребовали изменения лечебной тактики. В день вмешательства пациентам был разрешен прием только прохладной негазированной воды. Со второго дня разрешали питание прохладной, жидкой или протертой пищей. У пациентов с наличием загрудинной боли назначали препараты группы НПВС. Болевой синдром обычно купировался к вторым — третьим суткам. Средний койко-день составил 2 дня. Повторный эндоскопический осмотр в ранние сроки после операции (до 10 дней) считали нецелесообразным. Более того, считаем, что оно провоцирует риск развития кровотечения, т.к. приходится на пик эрозивно-язвенного поражения, обусловленного отхождением лигатур.

Контрольная ЭГДС назначалась с интервалом 1 раз в 3 месяца и при наличии новых стволов варикозных вен проводились повторные лигирования. Всего 10 (4,7%) пациентам из группы наблюдения потребовались повторные лигирования (от 1 до 3 раз за период наблюдения). У 3 (1,4%) пациентов, которым было выполнено лигирование в экстренном порядке, развились послеоперационные кровотечения (от 3 до 7 дней послеоперационного периода). После выполнения ЭГДС и констатации состоявшегося кровотечения, устанавливался зонд Сенгстакена-Блэкмора с последующим проведением склеротерапии. 2 (0,6%) пациента с кровотечениями умерли в отделении реанимации на фоне нарастания полиорганной недостаточности. Оба имели терминальную стадию цирроза печени класса С по классификации Чайлд-Пью.

В настоящее время все пациенты, которым выполнено эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода, находятся под динамическим наблюдением специалистов-гепатологов отделения заболеваний печени МКНЦ с проведением мониторинга выраженности портальной гипертензии. Повторные лигирования ВРВ потребовалось 26 (12,3%) пациентам наблюдаемой группы.

Источник