Лечение ректоцеле и геморрой

В настоящее время в нашей стране и за рубежом общепринятыми в хирургическом лечении геморроя считаются: геморроидэктомия по Миллигану — Моргану (Milligan Е., Morgan G., 1937), Мартынову и геморроидопексия по методу Лонго, а также множество их модификаций. Все они имеют много достоинств, но, к сожалению, не лишены и недостатков. Некоторые методики сложны в исполнении, требуют от хирурга специальной подготовку опыта, а иногда и значительных финансовых затрат [Жуков Б.Н. и соавт., 2006].

Закрытая геморроидэктомия (с полным восстановлением слизистой оболочки анального канала) в настоящее время считается радикальной и патогенетически обоснованной. Однако эта операция показана не при всех клинических формах классического геморроя. и не во всех стадиях его развития [Воробьев Г.И. и соавт., 2002]

Несмотря на различные модификации геморроидэктомии, после неё у 34 — 41% пациентов возникают различные осложнения, а период восстановления трудоспособности, как правило, требует не менее 4 недель [Воробьев Г.И., Благодарный Л.Л., 2001; Воробьев Г.И. и соавт., 2002; Longo А., 1998; Altomarc D.F. et al., 1999; Pcrnice L.M. et al., 2001].

В 1993 г. A. Лонго предложил способ лечения геморроя, заключающийся в резекции пролабирующего участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с наложением анастомоза циркулярным степлером из набора РРН — 01, в дальнейшем этот метод стал применяться для оперативного лечения больных ректоцеле. [Altomare D.F. et al., 2001; Boccasanta P. et al., 2001, 2002, 2004; Scuderi G. et al., 2001; Nieminen K. et al., 2004].

Этот способ лечения геморроя с успехом применяется во многих странах Европы с хорошими результатами, что отмечено на форуме про геморрой, а сравнительные исследования показали преимущества операции Лоиго по сравнению с традиционными методами геморроидэктомии [Королик В.Ю., 2005; Mehigan B.J. ct al., 2000: Carapeti E.A., 2001; Ganio E. et al., 2001; Dixon M.R. et al., 2003; Palimcnto D. et aL, 2003; Basso L. et al., 2006; Chik B. et al., 2006; Lomanto D. et al., 2007; SlawikS.ctal.,2007].

Суть этого вмешательства при лечении геморроя заключается в укреплении связочного аппарата геморроидальных узлов и в уменьшении притока к ним артериальной крови.

При выполнении операции Лонго для коррекции ректоцеле, происходит не только ликвидация избытка пролабирующего слизисто-подслизистого слоя, но и устранение дефекта кишечной стенки с одновременным сшиванием ее неизмененных мышечных структур. При этом предусматривается наложение поочередно полукисетных швов с резекцией передней и задней полуокружностей с помощью двух циркулярных степлеров (операция S.T.A.R.R.).

Преимуществами этого способа являются малая травматичность, позволяющая снизить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, и сроки социально-трудовой реабилитации, а также возможность применения этой методики при сочетанной патологии анального канала и дистального отдела прямой кишки, таких как геморрой и анальная трещина [Чуприна СВ., 2006].

Согласно результатам проведенного D,F. Altomare et al. (2001) обследования 8 женщин, которым была выполнена циркулярная аппаратная мукозэктомия по поводу ректоцеле и геморроя, излечение наступило у всех пациенток. Авторы подчеркивают, что не было ни одного случая гнойно-воспалительных осложнений, послеоперационных кровотечений, а болевой синдром был незначительным и не потребовал назначения обезболивающих средств. Период наблюдения составил 12 месяцев, рецидивов не было.

В настоящее время операция А. Лонго при лечении ректоцеле широко распространена. При этом одни хирурги используют один аппарат, накладывая один циркулярный шов, другие накладывают поочередно полукисетные швы и выполняют резекцию передней и задней полуокружностей изолированно с помощью двух аппаратов, третьи сочетают эти способы с мромежностной леваторопластикой с хорошими результатами в 95% [Boccasanta P. et al.,2001,2002,2004].

Г.И. Воробьев и соавт. (2006) приводят результаты лечения 42 пациенток, которым была выполнена операция Лонго по поводу ректоцеле. Хорошие результаты отмечены ими в 75%.

С.В. Чуприна (2006) предложила модифицированную методику циркулярной эндоректальиой слизисто — подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки влечении ректоцеле. После растяжения анальных сфинктеров и введения анального дилататора накладывают один циркулярный шов выше зубчатой линии в проекции наиболее выраженного пролабирующего участка стенки прямой кишки с 3 часов по часовой стрелке. Шов по задней полуокружности проходит в строго поперечном линейном направлении, а по передней полуокружности, в связи с более выраженным пролапсом стенки прямой кишки и увеличением зоны резекции пролабирующего сегмента с использованием только одного аппарата, он формируется зигзагообразно. За счет этого происходит более обширный захват стенки кишки в зоне резекции. При выполнении данной методики используется один циркулярный степлер.

Согласно результатам обследования 32 женщин, которым в связи с ректоцеле была выполнена такая мукозэктомия, излечение наступило у всех пациенток. Сроки наблюдения до 24 месяцев.

Проблема ректоцеле остается актуальной и вызывает физические и психологические страдания, связанные с нарушением акта дефекации.

Это вызывает необходимость поиска новых путей в решении проблемы. В настоящее время предложено много способов оперативного лечения больных ректоцеле. По нашим и данным литературы более чем в 57% случаев, у больных, ректоцеле сочетается с хроническим внутренним геморроем. Имеется необходимость в разработке эффективной и безопасной операции с учетом анатомической и функциональной результативности в лечении больных в зависимости не только от степени ректоцеле, но и при сочетании с хроническим внутренним геморроем.

Литература

Воробьев, Г.И. Основы коло проктологи. — Ростов-на-Дону: «Феникс», 2001. — С. 203-209.
Воробьев, Г.И. Геморрой / Г.И. Воробьев, ЮЛ. Шелыгин, Л.А. Благодарный // — М.: Митра- Пресс, 2002. — 192с.
Воробьев, Г.И. Применение операции Лонго в ГНЦ Колопроктологии. 5-ая Всероссийская конференция с международным участием / Г.И. Воробьев., A.M. Кузьминов, Ю.Ю. Чубаров, Л.Л. Капуллер, В.Ю. Королик // Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 2001. — С. 39.
Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии. — М-: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — С. 193-208.
Воробъев, Г.И. Трансанальная эндоректальная пластика ректоцеле / Г.И. Воробъев, A.M. Кузьминов, Л.П. Орлова. И.В. Зароднюк, О.Ю. Фоменко, С.В. Чуприна // Проблемы колопроктологии. — 2006. — № 19.-С.49-57.
Жуков, Б.Н. Малоинвазизные типологии в хирургическом лечении больных при сочетании ректоцеле и геморроя / Б.Н. Жуков, В.P. Исаев, А.А. Чернов, А.В. Шамин, А.В. Журавлев // Самарский медицинский журнал. — 2008. — № 3 (том 43). — С.21 — 23.
Чуприна, С.В. Трансанальный эндоректальный метод лечения ректоцеле: автореферат канд. дисс. — М., 2006.

Журавлев А.В.

Источник

Ректоцеле – это выпячивание прямой кишки через мышечно-связочную перегородку в сторону гениталий или копчика. В медицинской литературе описывается почти исключительно как женское заболевание. У мужчин встречается крайне редко. Ректоцеле относится к хроническим состояниям. Болезнь неизбежно прогрессирует и без лечения существенно снижает качество жизни.

ректоцеле

Причины и факторы риска

Ректоцеле выявляется преимущественно у женщин старше 40 лет и в менопаузу. Патология обнаруживается у 15-40% пациенток гинеколога/проктолога. Реальные цифры неизвестны. Практика показывает, что далеко не каждая женщина обращается за медицинской помощью с такой деликатной проблемой.

Механизм формирования ректоцеле – выпячивания прямой кишки:

Расхождение мышц, удерживающих прямую кишку.
Истончение и перерастяжение мышечно-связочной перегородки между кишечником и гениталиями.
Образование диверитикулообразного выпячивания в стенке прямой кишки.

У мужчин чаще встречается выпячивание задней стенки прямой кишки (в сторону копчика). У женщин равновероятно образование дивертикула на передней и задней стенке. Распространенность ректоцеле среди женщин, жалующихся на нарушение работы прямой кишки, по различным данным составляет от 7 до 56%.

Ректоцеле

Факторы риска развития патологии:

врожденные нарушения: слабость тазовых мышц и связок;
возрастные изменения мышечно-связочного аппарата таза;
заболевания кишечника, сопровождающиеся запорами и нарушением работы анального сфинктера;
патология дыхательной системы, сопровождающаяся длительным и/или интенсивным кашлем;
физическая работа или занятия спортом, связанные с поднятием тяжестей и резкими вертикальными нагрузками;
ожирение (по данным Women’s Health Initiative, ИМТ более 30 увеличивает риск развития болезни на 40-75%);
гистерэктомия – удаление матки;
беременность (каждая беременность увеличивает риск развития патологии на 30%);
травматичные роды.

Ректоцеле считается болезнью многорожавших женщин. Риск патологии существенно возрастает после тяжелых родов с разрывом половых путей.

Симптомы заболевания

Ректоцеле может протекать бессимптомно, и тогда болезнь выявляется случайно при обследовании. Возможно развитие синдрома обструктивной дефекации (СОД):

затруднение дефекации, требующее длительного натуживания;
чувство неполного опорожнения прямой кишки;
необходимость в применении ручного пособия для опорожнения кишечника.

У женщин могут наблюдаться и другие симптомы:

диспареуния – боль во время полового акта;
чувство давления во влагалище;
ощущение инородного тела во влагалище;
недержание мочи и газов при физической нагрузке, чихании или кашле;
тянущие боли внизу живота, отдающие в поясничную область.

Стадии развития заболевания

По выраженности анатомических изменений выделяют три степени ректоцеле:

I степень – выпячивание определяется как небольшой карман в стенке прямой кишки и выявляется только при пальцевом исследовании.
II степень – ректоцеле доходит до преддверия влагалища.
III степень – ректоцеле выходит за пределы влагалища.

Стадии ректоцеле

Симптомы болезни на разных стадиях ее развития:

I степень – симптомов нет или ощущается незначительный дискомфорт.
II степень – возникают сложности при опорожнении кишечника.
III степень – появляется боль при дефекации, развиваются осложнения: анальные трещины, геморрой, парапроктит и др.

У большого числа женщин ректоцеле выявляется вместе с опущением матки, влагалища, мочевого пузыря (цистоцеле). Рекомендуется комплексное лечение по восстановлению анатомического соотношения всех тазовых органов.

Репктороманоскопия Диагноз и стадия развития болезни уточняются при обследовании:

трансректальное УЗИ;
ректороманоскопия;
ирригоскопия;
функциональные пробы для оценки состояния прямой кишки.

Лечение

В начальной стадии развития болезни лечение не требуется. Если пациент не предъявляет жалоб, показано динамическое наблюдение у врача – гинеколога, проктолога. Рекомендуется посещать врача не реже одного раза в год. На пользу пойдет лечебная гимнастика по укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля).

Во II стадии заболевания назначается консервативная терапия. Лечение проводится и при I степени ректоцеле, сопровождающейся дискомфортом. При прогрессировании болезни показана операция.

Консервативная терапия

Комплексное лечение ректоцеле:

диета;
лечебная гимнастика;
физиотерапия;
медикаментозная терапия.

Диета

Цель назначения диеты – избавиться от запоров, ведущих к прогрессированию болезни.

Дробное питание Общие рекомендации:

Частое дробное питание – малыми порциями до 6 раз в день.
Питьевой режим: в день рекомендуется выпивать 1,5-2 литра жидкости.
Акцент на продукты, богатые растительной клетчаткой.
Отказ от острой, жареной, жирной пищи.
Приготовление блюд на пару, в отварном виде.
Уменьшение количества соли до 2 г в сутки.

Список разрешенных и запрещенных продуктов указан в таблице.

Рекомендованные продукты

Нерекомендованные продукты

кисломолочные продукты;
молоко (при переносимости);
твердые сорта сыра;
нежирные сорта мяса, птицы и рыбы;
супы на некрепком бульоне;
каши (гречневая овсяная, пшенная, ячневая);
свежие и переработанные овощи, фрукты, ягоды
сухофрукты;
отруби;
растительные масла;
травяные напитки, ройбуш, компот, ягодный морс.

жирные сорта мяса, птицы, рыбы;
супы на крепких бульонах;
мучные изделия, сдоба;
хлеб из белой муки;
макаронные изделия;
блюда из белого риса;
манная крупа;
крепкий черный или зеленый чай, какао, кофе;
алкоголь.

Лечебная гимнастика

При ректоцеле назначаются упражнения Кегеля. Они укрепляют мышцы тазового дна, помогают восстановить анатомическое соотношение органов и предупредить развитие осложнений.

Рекомендуемые упражнения:

Остановка мочеиспускания. При опорожнении мочевого пузыря нужно на несколько секунд попытаться остановить процесс. В этот момент задействуются мышцы, которые удерживают тазовые органы на нужном месте.
Подтягивание и сокращение мышц таза. В течение 5-10 секунд нужно быстро сжимать и разжимать мышцы промежности. Можно добавлять паузы, когда мышцы будут оставаться сжатыми или расслабленными несколько секунд.
Выталкивание мышц таза. Медленное сокращение и расслабление мышц нужно чередовать с последовательным выталкиванием их вперед как при дефекации. Тужиться при этом нельзя.

Рекомендуется выполнять упражнения не менее 2 раз в день в течение 1-2 месяцев.

Физиотерапия

При ректоцеле на фоне дискоординации мышц тазового дня назначается биофидбэк-терапия.

Пациент занимает положение на боку.
В задний проход вводится датчик.
Пациент волевыми усилиями сокращает мышцы промежности.
Датчик измеряет давление в анальном канале и переводит данные в акустические и визуальные сигналы.
Пациент анализирует поступающие сигналы, учится контролировать и изменять сокращения мышц.

Биофидбэк-терапия улучшает опорожнение прямой кишки и помогает справиться с недостаточностью мышц. Курс лечения – 15-30 сеансов. Эффективность терапии, по разным данным, составляет от 35 до 90%.

Медикаментозное лечение

Дозировка Лекарственные средства назначаются только в том случае, если диета не принесла желаемого результата. Применяются такие препараты:

Слабительные средства. Облегчают выведение каловых масс, устраняют запоры. Используются препараты на основе лактулозы, макрогола и мукофалька. Курс терапии – до 2 месяцев с постепенным снижением дозировки лекарства.
Прокинетики. Нормализуют перистальтику кишечника, облегчают дефекацию. Дозировка и длительность лечения определяются врачом.

Хирургическое лечение

Показания к операции

постоянное ощущение инородного тела в промежности;
стойкие запоры, при которых невозможно опорожнить прямую кишку без ручного пособия;
ректоцеле сочетается с недостаточностью анального сфинктера и внутренней инвагинацией прямой кишки;
нет эффекта от консервативной терапии.

Цель операции – устранить дефект мышечно-связочной перегородки и убрать выпячивание стенки прямой кишки. После хирургического лечения нормализуется работа кишечника, прекращаются запоры, улучшается состояние женщины.

Виды операций

Существует более 30 вариантов хирургического вмешательства при ректоцеле. Все они отличаются доступами:

Трансвагинальный доступ – через влагалище. Проводится восстановление фации и укрепление перегородки с помощью передней леваторопластики. Эффективность метода – до 80%. Только 10% больным требуется повторная операция.
Трансректальный доступ – через прямую кишку. Проводится операция Лонго. Методика рекомендована при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки. Эффективность достигает 90%.
Трансперинеальный доступ – через промежность. Эффективность до 85%.

Во время операции врач фиксирует стенку прямой кишки. Для укрепления мышечно-связочной перегородки и удержания кишечника используются собственные ткани или синтетические материалы. Применение биологического импланта повышает шансы на благоприятный исход лечения.

Восстановительный период

В послеоперационном периоде рекомендуется:

Соблюдать половой покой.
Не заниматься тяжелой физической работой.
Не поднимать тяжести.
Не проводить тепловые процедуры, не посещать сауну или солярий.
Принимать лекарственные средства по назначению врача (прокинетики, пробиотики и др.).

После операции рекомендуются упражнения Кегеля для профилактики рецидива.

При противопоказаниях к операции женщинам предлагается установить пессарий. Пластиковое кольцо вводится во влагалище и препятствует опущению тазовых органов. Положение пессария нужно контролировать, периодически проводить санацию влагалища. Длительное нахождение пессария в половых путях ведет к развитию пролежней.

Осложнения и прогноз

Без лечения ректоцеле приводит к развитию осложнений:

травмы анального канала;
анальные трещины;
парапроктит;
геморрой с выпадением узлов;
свищ прямой кишки;
хронический криптит.

Прогноз благоприятный после проведенного хирургического лечения с последующей реабилитацией. У большинства пациентов восстанавливается работоспособность тазовых мышц, нормализуется опорожнение кишечника, уходят неприятные симптомы заболевания.

Профилактика

Профилактика развития ректоцеле направлена на устранение факторов риска. Рекомендуется:

своевременно лечить заболевания кишечника, приводящие к запорам;
бережно выполнять акушерское пособие в родах;
предупреждать развитие послеродовых осложнений;
избегать тяжелой физической работы, поднятия тяжестей;
контролировать вес и не допускать ожирения.

При появлении первых признаков ректоцеле нужно обратиться к врачу. Ранняя диагностика позволяет обойтись без операции и избежать развития осложнений.

Источник

Такая патология, как ректоцеле, представляет собой заболевание, связанное с пролапсом тазовых органов. При данной болезни возникает дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки по направлению к влагалищу. Характеризуется эта патология не только изменениями с точки зрения анатомии во взаимоотношениях тканей промежности, но и моторно-эвакуаторной дисфункцией прямой кишки, сопровождающимися изменением рефлекторной деятельности так называемого запирательного аппарата этого отдела кишечника.

Такая проблема, как ректоцеле, достаточно широко распространена, ей страдает по разным данным от 15 до 80% женщин. Эта патология трудноизлечима, она склонна к рецидивам. Врачи, к сожалению, не так много знают об этом заболевании и его разновидностях, поэтому больные часто не получают должного лечения.

Причины появления ректоцеле

Наглядное изображение ректоцеле
Такая патология, как заднее ректоцеле или же другие ее разновидности, могут появиться по следующим причинам:

запоры в течение долгого времени, которые приводят к дисфункции прямой кишки;
слабость, причем врожденная, мышечно-связочного остова тазового дна;
патологические изменения, которые произошли в леваторах, то есть в мышцах, которые поднимают задний проход;
серьезно изменившаяся ректовагинальная перегородка;
дисфункция анального сфинктера;
различные патологии половых органов;
дистрофия или же атрофия ректовагинальной перегородки, а также мышечной группы тазового дна, которая связана с происходящими в организме женщины возрастными изменениями;
хронический бронхит, который сопровождается приступами сильного кашля;
слишком сильные физические нагрузки, например, от тяжелых сумок вполне может развиться ректоцеле;
ожирение.

Классификация

Тем, кто хочет больше узнать о ректоцеле, фото поможет. На нем можно увидеть, как именно выглядит своеобразное выпячивание стенки прямой кишки. Развивается болезнь постепенно, поэтому ее течение разделяют на несколько стадий.

Для 1 степени характерно совсем незначительное выпячивание, которое можно обнаружить лишь во время ректального пальцевого исследования. А вот ректоцеле 2 степени проявляется более ощутимо. У больного появляется очень стойкое ощущение не до конца опорожненного кишечника, а также нарушения акта дефекации. При этом выпячивание уже доходит до преддверия влагалища. Многие пациенты задают врачу вопрос о том, ректоцеле 3 степени – что это? На этот вопрос специалисты отвечают, что такое ректоцеле сопровождается весьма неприятными симптомами, такими как частые позывы к дефекации и постоянное чувство переполненного кишечника. При этом как передняя стенка прямой кишки, так и задняя стенка влагалища, ощутимо выступают за пределы половой щели.

Признаки и методы диагностики

Парень сидит на туалете схватившись за голову При такой патологии, как ректоцеле, симптомы возникают постепенно. Вначале нарушается регулярность опорожнения кишечника, сопровождающаяся ощущением неполного его опорожнения. При этом пациентка вынуждена часто тужиться. Из-за этого больная может часто применять различные слабительные средства. Постепенно ректоцеле начинает увеличиваться и тогда женщине, чтобы опорожнить кишечник, приходиться при помощи пальцев «выдавливать» каловые массы обратно в прямую кишку через заднюю стенку влагалища.

Из-за постоянного натуживания травмируется слизистая оболочка анального канала. По этой причине могут появиться такие осложнения, как анальные трещины, хронический геморрой и так далее. Нередко женщины, страдающие от ректоцеле, имеют и другие патологии. Например, это может быть энтероцеле, цистоцеле либо выпадение матки (то есть пролабирование матки через влагалище). Чтобы не появились печальные последствияболезни, необходимо вовремя обратиться за помощью к опытному врачу.

В целях диагностики в первую очередь, врач должен собрать анамнез. Затем проводится осмотр пациентки в гинекологическом кресле и пальцевое исследование прямой кишки. Обязательно проводится ректороманоскопия. Если болезнь уже перешла во вторую либо третью стадию, делают проктографию с натуживанием, по результатам которой определяют, требуется ли хирургическое лечение ректоцеле. Дифференциальную диагностику специалисты проводят с такими патологиями, как грыжа ректовагинальной перегородки и цистоцеле.

Особенности лечения

Девушка между овощем и мороженым

Стоит отметить, что с помощью такого радикального метода, как операция, ректоцеле лечится далеко не всегда. Как правило, сначала врачи проводят консервативное лечение, которое должно скорректировать нарушения моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника. Стоит отметить, что консервативные методы с успехом применяются и в послеоперационный период. Эти методы включают в себя:

слабительные осмотические препараты;
эубиотики, которые нормализуют кишечную флору;
прокинетики;
диету с высоким содержанием клетчатки.

Благодаря этому удается нормализовать эвакуаторную функцию кишечника. Такую терапию нужно начинать за пару месяцев до предполагаемой даты операции.

Неплохой результат приносят упражнения при ректоцеле, если болезнь находиться еще в начальной стадии. ЛФК при ректоцеле направлена на устранение запора, укрепление мышц тазового дна, а также на борьбу с воспалительным процессом в области прямой кишки и влагалища.

Если болезнь достигла второй или же третьей стадии своего развития, потребуется помощь хирургов. Существуют различные методы оперативного лечения этой болезни, какой именно из них применить, может решить только хирург. Существует два основных вида оперативного вмешательства:

Устранение выбухания стенки прямой кишки (в поперечном направлении ушивают ее стенку);
Укрепление ректовагинальной перегородки (ушивание мышц, которые поднимают задний проход, а также задней стенки влагалища).

При ректоцеле любая операция отзывы, как правило, имеет только положительные. Ведь практически у всех пациенток после такого лечения нормализуется акт дефекации и полностью восстанавливаются функции мышц тазового дна. Тем, кто хочет узнать, как именно проходит операция, видео поможет.

Хирургическое лечение не проводится женщинам, находящимся в преклонном возрасте и имеющим тяжелые сопутствующие заболевания. В этом случае врачи ограничиваются консервативным лечением. Чтобы предотвратить выпадение половых органов, женщине приходиться носить пессарий. Пожилые люди в качестве вспомогательной терапии могут использовать при ректоцеле лечение народными средствами, предварительно согласовав его с врачом.

Источник