Лечение геморроя в боткинской больнице

• Наличие полипов в толстой кишке, особенно аденоматозных. При наследственных (семейных) полипозах частота развития рака толстой кишки может составлять до 90%;
• Наследственные факторы: рак ободочной и прямой кишки в анамнезе у родственников;
• Хронические воспалительные аутоимунные заболевания толстой кишки: болезнь Крона или язвенный колит;
• Диета с преобладанием мясных продуктов, жирной, рафинированной, консервированной пищи и малым количеством продуктов растительного происхождения и клетчатки;
• Возраст пациента — старше 50 лет;
• Гиподинамия, низкая физическая активность и, как следствие, хронические запоры являются фактором риском развития рака толстой кишки;
• Ожирение. При ожирении отмечается повышение риска развития рака ободочной и прямой кишки. Помимо этого, у пациентов с висцеральным ожирением достоверно выше летальность от рака толстой кишки.

К генам, которые участвуют в образовании раковых опухолей толстой кишки, относят:

• АРС или р53. В норме эти гены подавляют процесс деления клеток и ответственны за сдерживание образования опухолей путем контролирования скорости деления клеток. При нарушении работы этих генов отмечается ускорение роста опухоли;
•  k-RAS-онкоген. Онкогены и гены-супрессоры работают вместе и регулируют нормальное деление клеток. Гены-супрессоры отвечают за выключение процессов роста клеток, онкогены отвечают за включение этого процесса. Когда онкоген подвергается мутации и изменяет свою структуру, он может спровоцировать быстрое деление клеток, которое приводит к образованию раковой опухоли;
• Гены hMSH2 и hMLH1 производят сигнальные белки, ответственные за восстановление ДНК, в которой могут произойти ошибки при её удвоении в процессе деления клеток. Мутации этих генов приводят к нарушению процессов восстановления клеток.

Большинство опухолей ободочной и прямой кишки образуются из доброкачественных полипов. Хотя большинство полипов так и остаются доброкачественными, некоторые, если их не удалить, могут трансформироваться в злокачественные (раковые) опухоли. Процесс трансформации полипов обусловлен генетическими мутациями в клетках. Наиболее часто трансформируются в злокачественную опухоль аденоматозные полипы.

Рак толстой кишки развивается постепенно; для перерождения полипа в злокачественную опухоль требуется несколько лет. Мутации, которые приводят к образованию колоректального рака, включают нарушение или потерю генов, подавляющих образование опухоли или поддерживающих нормальный режим роста и деления клеток. Распространено мнение, что внешние факторы не вызывают напрямую образование рака, а лишь запускают генетические мутации, которые приводят к его появлению. Вы можете уменьшить риск заболевания, проходя регулярное обследование и ведя здоровый образ жизни. Таким образом, необходимо правильно понимать персональные факторы риска колоректального рака – те условия, которые повышают или понижают вероятность заболевания.

• Анализы крови. Стандартный набор анализов крови включает: общий анализ крови, биохимический анализ крови и исследование свёртываемости крови. Также обязательными анализами, которые делают всем пациентам перед операцией, являются определение группы крови и резус-фактора.
• Инфекционные анализы. Определение маркеров инфекционных заболеваний – вирусных гепатитов (В и С), сифилиса, ВИЧ-инфекции. При отсутствии всех этих анализов выполнение операции невозможно.
• Электрокардиография (ЭКГ).
• Колоноскопия. Эндоскопическое исследование толстой кишки, позволяющее оценить локализацию опухоли, протяжённость зоны опухолевого роста, осуществить забор биопсийного материала.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Исследование позволяет определить состояние практически всех органов брюшной полости, заподозрить наличие метастазов опухоли в других внутрибрюшных органах, чаще всего в печени; оценить состояние почек, поджелудочной железы, желчного пузыря. При невозможности выполнения КТ органов брюшной полости данное исследование является методом выбора для оценки наличия или отсутствия отдалённых метастазов.
• Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Это исследование выполняется с помощью датчика, который вводится в прямую кишку через анальный канал. Этот метод позволяет выявить степень прорастания опухолью стенки прямой кишки, оценить состояние близлежащих лимфатических узлов и сфинктеров прямой кишки. При невозможности выполнения МРТ органов малого таза ТРУЗИ является методом выбора для оценки распространения опухоли прямой кишки.
• Рентгенография органов грудной клетки. С помощью рентгенографии грудной клетки можно выявить признаки заболевания сердца и легких. Целью этого исследования является также оценка наличия метастазов колоректального рака в легкие.
• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и грудной клетки. Исследование позволяет определить наличие метастазов во внутибрюшных органах. Если выполняется КТ грудной клетки вместе с исследованием брюшной полости, тогда выполнения обычной рентгенографии грудной клетки не требуется.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза. Исследование позволяет оценить степень распространения опухоли прямой кишки, поражение лимфатических узлов.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). При этом исследовании используется контрастное вещество, содержащее радиоактивную форму глюкозы, которая помогает определять локализацию опухоли или её метастазы.
• Ирригоскопия. Рентгенологическое исследование толстой кишки, позволяющее оценить локализацию опухоли, протяжённость зоны опухолевого роста.

Целью хирургической операции при раке ободочной кишки является удаление сегмента ободочной кишки с опухолью, а также лимфатических узлов, в которые происходит отток лимфы от поражённого раком участка кишки с возможным метастазированием опухоли. Исследовав удалённые лимфатические узлы, патологоанатом может дать информацию для определения стадии опухоли. Стадирование опухоли необходимо для определения необходимости дополнительного лечения — химиотерапии.

Для удаления опухолей, располагающихся в правой половине ободочной кишки выполняют операцию правосторонняя гемиколэктомия, а для опухолей в левой половине ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия.

Операции на ободочной кишке выполняются лапароскопическим доступом с введением лапароскопических инструментов и камеры через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке или, по показаниям, из лапаротомного доступа, который проводят по средней линии живота выше и ниже пупка. С помощью специальных инструментов ободочную кишку, пораженную опухолью, резецируют, выполняют расширенную лимфаденэктомию, концы ободочной кишки соединяют при помощи межкишечного соустья (анастомоза). Анастомоз можно сформировать ручными швами или при помощи специальных сшивающих аппаратов.

Передняя резекция прямой кишки. При этой операции, которая выполняется лапароскопическим или лапаротомным доступом, удаляется сегмент кишки с опухолью, располагающиеся в верхней части (верхнеампулярном отделе) прямой кишки, формируется межкишечный анастомоз.

Низкая передняя резекция прямой кишки и брюшно-анальная резекция прямой кишки выполняются при расположении опухолей в средней и нижней частях прямой кишки. При этих видах операций удаляется больше тканей, включая почти всю прямую кишку, окружающую её клетчатку (мезоректум) вплоть до мышц анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия в настоящее время является стандартом лечения опухолей прямой кишки, которые располагаются в её нижнем отделе. При этом методе хирургического лечения частота рецидива опухоли минимальна. После удаления части прямой кишки конец ободочной кишки соединяется с оставшейся самой нижней частью прямой кишки или анальным каналом (коло-анальный анастомоз). Эта операция считается сфинктеросохраняющей. Тем не менее, может потребоваться формирование временной превентивной стомы (трансверзостомы или илеостомы) для того, чтобы защитить зону анастомоза во время его заживления.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполняется при расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки с распространением на анальный канал и окружающие ткани. При брюшно-промежностной экстирпации полностью удаляются прямая кишка, анальный канал и окружающие его мышцы анального сфинктера. Из-за того, что удаляются мышцы анального сфинктера, восстановить нормальный ход кишечника невозможно, поэтому для отведения кала формируется постоянная колостома (противоестественный задний проход).

В последнее время все чаще стали выполняться сфинктеросохраняющие операции с созданием кишечного резервуара взамен удаленной прямой кишки, с последующим формированием анастомоза с использованием сшивающего аппарата. При этом удается избежать постоянной колостомы. Сфинктеросохраняющие операции могут во многих случаях заменить брюшно-промежностную экстирпацию, так как гарантируют такую же продолжительность жизни после операции.

Трансанальное иссечение опухолей прямой кишки выполняется при опухолях нижних отделов прямой кишки. Этот вид оперативного вмешательства можно выполнять только для ранних стадий рака прямой кишки с ростом опухоли в пределах слизистого слоя.

Все поступающие в отделение пациенты до принятия решения о лечебной тактике обсуждаются в рамках мультидисциплинарного онкоконсилиума с участием хирургов-онкологов, радиологов, химиотерапевтов, психотерапевтов.

В условиях ГКБ им. С.П. Боткина возможно проведение неоадъювантной и адъювантной химиотерапии и лучевой терапии в условиях химиотерапевтического и радиологического отделений.