Компрессионное лечение варикозной болезни а м янина с г гаврилов

Компрессионная терапия занимает ключевое место в лечении хронических заболеваний вен [1—3]. Эластичные бинты и компрессионный трикотаж с успехом используют в консервативном и флебосклерозирующем лечении, предоперационной подготовке и послеоперационном периоде при варикозной и посттромботической болезнях, венозных дисплазиях [4, 5]. Вместе с тем до настоящего времени открыт вопрос о возможностях компрессионного лечения варикозной болезни таза (ВБТ), которая сопровождается расширением не только вен матки, параметрия, мочевого пузыря, но и наружных половых органов, лобковой и ягодичной областей. Можно предполагать, что столь простой, эффективный и безопасный метод, как компрессия, в состоянии улучшить результаты лечения ВБТ. Например, компрессия гипогастрия, промежности, ягодиц и верхней трети бедер теоретически может способствовать ускорению кровотока по внутритазовым венозным сплетениям и уменьшению гиперволемии тазовых органов благодаря не только повышению внутрибрюшного давления, но и из-за увеличения скорости кровотока по париетальным притокам внутренней подвздошной вены, в частности по верхней и нижней ягодичным и запирательной венам. С другой стороны, компрессия нижних конечностей может опосредованно способствовать ускорению кровотока по наружной и общей подвздошной вене, не меняя при этом флебогемодинамики в тазу, но положительно влияя на венозный отток из нижних конечностей. В литературе можно найти мнение о позитивном влиянии компрессионных чулок и колгот на венозный отток из органов малого таза, но какие-либо объективные подтверждения этого отсутствуют [6].

Цель работы — изучение возможного влияния эластической компрессии на клинические проявления и венозную гемодинамику малого таза при ВБТ.

Проведено проспективное исследование различных вариантов и режимов компрессионного лечения у 74 пациенток с ВБТ, которые находились на обследовании и лечении в клинике в 2008—2015 гг. Возраст больных колебался от 29 до 47 лет (средний возраст 32 года, интерквартильный размах 30—38 лет). У пациенток в различных сочетаниях имелись признаки тазового венозного полнокровия (ТВП), к которым относят хроническую тазовую боль (ХТБ), диспареунию, тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области, вульварный варикоз.

Обследование пациенток включало сбор жалоб и анамнеза, оценку тазовой боли при ее наличии по модифицированной шкале McGill, ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен таза и нижних конечностей, ультразвуковое исследование органов малого таза, радионуклидную флебографию нижних конечностей и эмиссионную компьютерную томографию (ЭКТ) тазовых вен с мечеными invivoэритроцитами [7].

Критериями включения в исследование служили наличие симптомов ТВП, визуализация в ходе УЗАС расширенных вен матки, параметрия, яичников с патологическим рефлюксом крови по ним, отсутствие сопутствующей патологии, которая может сопровождаться формированием тазовых болей, подписанное пациентом согласие на участие в исследовании. На проведение исследование было получено разрешение Этического комитета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Частота выявления симптомов ТВП в исследуемой группе больных составила: ХТБ — 81%, дискомфорт в гипогастрии — 47%, диспареуния — 58,5%, вульварный варикоз — 14,2%.

Пациенток разделили на группы в зависимости от использованного средства для компрессионной терапии, а также от особенностей поражения венозной системы и клинической симптоматики.

В 1-ю группу включили 48 женщин с ВБТ с симптомами ТВП и отсутствием патологии вен нижних конечностей. У 42 больных при УЗАС выявили расширение и рефлюкс крови только по венам матки и параметрия, у 6 — обнаружили сочетание клапанной недостаточности гонадных вен и тазовых венозных сплетений. В этой группе назначали ношение компрессионных шорт (от верхней трети бедра до талии) II класса с компрессионным воздействием на верхнюю треть бедер, паховые, ягодичные и гипогастральную области с давлением 23—32 мм рт.ст. (рис. 1). Подбор изделий проводили согласно измерениям длины окружности в мезогастральной области на уровне пупка, на уровне ягодичной и лобковой областей, бедер на уровне паховой складки и в верхней трети бедер (табл. 1).

Таблица 1. Алгоритм подбора размера компрессионного изделия

Рис. 1. Компрессионные шорты (от верхней трети бедра до талии).

Во 2-ю группу включили 14 женщин с ВБТ без тазовых болей, но в сочетании с вульварным варикозом и варикозной болезнью нижних конечностей. При УЗАС у них выявляли клапанную недостаточность вен матки, параметрия, промежности, поверхностных и/или перфорантных вен. Этим больным назначали одновременное использование компрессионных шорт и чулок II класса.

В 3-ю группу вошли 12 больных с ВБТ и ТВП в отсутствие патологии вен нижних конечностей с выявленной при УЗАС несостоятельностью клапанов маточных и параметральных вен. Им назначали только компрессионные чулки II класса.

Пациенткам всех групп рекомендовали использовать компрессионные изделия ежедневно на протяжении 14 дней. После этого проводили повторную оценку субъективной симптоматики и выполняли ЭКТ тазовых вен.

Основным критерием оценки эффективности компрессионного лечения ВБТ в 1-й и 3-й группах рассматривали изменение выраженности тазовых болей. Для этого использовали модифицированную шкалу боли McGill, позволяющую охарактеризовать не только интенсивность боли, но и ее компоненты: сенсорный и эмоциональный. При этом высчитывают два основных показателя: первый — ранговый индекс боли (сумма порядковых номеров, сверху вниз выбранных слов в классах или их среднеарифметическая величина) и второй — число выбранных слов [8, 9]. Помимо этого, оценивали наличие таких симптомов ВБТ, как дискомфорт в гипогастральной области, диспареуния до и после лечения. Во 2-й группе основным критерием оценки стала динамика эвакуации радиофармпрепарата (РПФ) из нижних конечностей и таза.

Для объективной оценки состояния тазовых вен в работе использована методика ЭКТ. В кубитальную вену инъецировали 2 мл раствора перфотеха для последующей «метки» эритроцитов invivo. Через 20 мин в одну из вен тыла стопы вводили 370 Мбк 99mТс-пертехнетата и выполняли радионуклидную флебосцинтиграфию нижних конечностей. Через 20 мин после введения РФП и выполнения радиофлебографии проводили ЭКТ вен таза. Томографию распределения меченых эритроцитов в венах малого таза осуществляли по круговой орбите с поворотом детектора гамма-камеры на 360°. В норме яичниковые вены не контрастируются, отсутствует или незначительно представлены накопление РФП в венозных сплетениях малого таза. Компьютерное оснащение гамма-камеры позволяет рассчитать количество импульсов из района интереса. Активность излучения РПФ гамма-камера регистрирует в импульсах в секунду. Для объективной оценки степени венозного полнокровия матки и параметрия рассчитывали коэффициент тазового венозного полнокровия (Ктвп) как отношение счета импульсов в районе «вены параметрия» к счету импульсов в районе «общая подвздошная вена». В норме отношение счета импульсов в секунду на венах параметрия к таковому на общей подвздошной вене не превышает 0,5 [7]. Таким образом, выполняя радионуклидные исследования до и через 2 нед компрессионного лечения, мы могли оценить его эффективность и влияние на отток крови из вен нижних конечностей и таза.

Статистическая обработка данных проведена при помощи программного обеспечения Microsoft Office Excel 2010, R. Для количественных показателей осуществляли проверку соответствия распределения нормальному с помощью критерия Шапиро—Уилка. Количественные данные приводились в виде среднего и стандартного отклонения (M±σ). Сравнение частот признаков (наличие ХТБ, диспареунии, дискомфорта в гипогастрии) до и после лечения проводили с помощью критерия Мак-Немара, количественных показателей — с помощью критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали отличия при p<0,05.

1-я группа. ХТБ до лечения зафиксирована у 48 пациенток, через 2 нед лечения — у 9 (p=0,008), диспареуния — соответственно у 33 и 2 пациенток (p<0,0001), дискомфорт в гипогастрии соответственно — у 36 и 5 пациенток (p<0,0001).

Выраженность тазовой боли в баллах снизилась с 6,5±2,6 до 1,1±0,14 (р<0,0001), уменьшившись, согласно болевой шкале, с уровня «сильной боли» до «отсутствия боли» либо «слабой боли».

Сцинтиграфические данные также указывали на улучшение венозного оттока из матки и параметрия, что проявлялось уменьшением яркости контрастирования магистральных вен и венозных сплетений таза, Ктвп (рис. 2).

Рис. 2. Сцинтиграммы пациентки О. до (а) и на фоне (б) лечения с использованием компрессионных шорт II класса. 1 — район интереса «общая подвздошная вена»; 2 — район интереса «вены параметрия». Ктвп снизился с 1,6 до 1,2.

Ктвп в группе снизился в среднем с 1,73±0,32 исходно до 1,12±0,27 (р<0,0001)после двухнедельного компрессионного лечения. Данные цифры не являются нормой, но очевидна тенденция к уменьшению степени ТВП.

У 9 (18,7%) больных компрессионное лечение с использованием шорт оказалось неэффективным, т. е. симптомы ТВП и их выраженность остались неизменными. Результаты ЭКТ тазовых вен показали несущественное уменьшение венозного полнокровия органов малого таза либо отсутствие какой-либо динамики (рис. 3). Из них у 6 пациенток имело место сочетание клапанной недостаточности вен матки и параметрия с расширением левой гонадной вены и продолжительным рефлюксом крови по ней. Можно предположить, что эластическая компрессия в таких случаях неспособна оказать значимого воздействия на венозный отток из органов малого таза, так как сохраняется постоянный вертикальный ретроградный кровоток по гонадной вене, поддерживающий и усугубляющий венозное полнокровие тазовых органов.

Рис. 3. Сцинтиграммы пациентки С. до (а) и на фоне (б) лечения с использованием компрессионных шорт II класса. 1 — район интереса «общая подвздошная вена»; 2 — район интереса «вены параметрия». Ктвп исходно — 1,5; через 2 нед лечения — 1,42.

У 3 пациенток отсутствие эффекта компрессионной терапии, на наш взгляд, могло быть объяснено неправильно подобранным размером изделия, а вернее — невозможностью подбора компрессионных шорт в связи с астеническим типом телосложения этих женщин и отсутствием эластичных изделий необходимого размера. Это обусловлено тем, что первоначально данные компрессионные шорты разрабатывали для пациентов, которым планировали выполнение операций по коррекции фигуры — липосакцию, абдоминопластику, т. е. для индивидов с избыточной массой тела. С учетом того, что у этих больных, по данным УЗАС, было выявлено изолированное расширение вен матки и параметрия, предпочтительным для них могла бы стать фармакотерапия — использование микронизированной очищенной флавоноидной фракции позволяет снизить выраженность проявлений ТВП [1].

2-я группа. В этой группе пациенток использована комбинация лечебного компрессионного трикотажа — шорты и чулки. Оценивали прежде всего динамику эвакуации РФП из вен нижних конечностей и тазовых вен (рис. 4) и воздействие компрессии на симптомы хронического заболевания вен нижних конечностей. Среднее время транспорта изотопа уменьшилось у всех больных в сухожильной, мышечной частях помпы, подколенной вене и составило соответственно: до лечения 23,6±2,2, 29,6±3,4 и 32,3±4,2 с, после лечения — 16,4±3,1, 22,1±2,5 и 25,7±1,9 с (р<0,0001 для всех сравнений).

Рис. 4. Сцинтиграммы больной В. с варикозной болезнью вен нижних конечностей, таза и вульварным варикозом до (а) и на фоне (б) компрессионного лечения (шорты + чулки). Кривые «активность—время» указывают на ускорение эвакуации РФП из глубоких вен голени. Ктвп снизился с 1,5 (до) до 1,2 (после).

Проводимое компрессионное лечение не оказало какого-либо влияния на клинические проявления вульварного варикоза. Это можно объяснить особенностями пошива/вязки использованных эластичных шорт. Отсутствие компрессионного воздействия в промежности, вероятно, и обусловило сохранение субъективных признаков вульварного варикоза. В настоящее время на рынке лечебного компрессионного трикотажа не представлены изделия с компрессией в области промежности. Компрессионные корсеты, использующиеся после гинекологических операций на тазовом дне, не обладают необходимым уровнем компрессии.

3-я группа. Применение лечебных эластичных чулок II класса не оказало сколь-либо осязаемо-го действия на клинические проявления ВБТ. ХТБ остались на прежнем уровне (исходно — 6,27±1,33  балла; контроль — 6,24±1,2 балла; р=1,0). Не изменилась выраженность других симптомов ТВП. Аналогичные выводы получены в ходе анализа результатов ЭКТ тазовых вен — не выявлено каких-либо изменений выраженности депонирования РФП в венах матки и параметрия, Ктвп (рис. 5).

Рис. 5. Сцинтиграммы пациентки О. с ВБТ до (а) и на фоне (б) компрессионного лечения (чулки II класса). Отсутствуют изменения интенсивности накопления РФП в венах матки параметрия (указано стрелками). Ктвп исходно — 1,3, через 2 нед — Ктвп 1,32.

Вместе с тем симптомы венозного застоя у 50% пациенток этой группы были практически полностью купированы. Это в очередной раз продемонстрировало высокую эффективность эластичных чулок II класса в лечении ХВН нижних конечностей, и, напротив, бесперспективность данного метода в отношении ВБТ.

Проведенное исследование позволило разработать ориентировочный алгоритм применения различных вариантов компрессионного лечения у больных ВБТ (рис. 6). По-видимому, при выборе средства компрессии целесообразно учитывать выраженность болевого синдрома, наличие вульварного варикоза, изолированного поражения венозных сплетений таза либо сочетания клапанной недостаточности гонадных, маточных, параметральных, поверхностных вен нижних конечностей.

Рис. 6. Алгоритм компрессионной терапии ВБТ. ВВ — вульварный варикоз; ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей; ТВС — тазовые венозные сплетения; ГВ — гонадные вены; БПВ — большая подкожная вена; КК — компрессионный класс; МОФФ — микронизированная очищенная флавоноидная фракция.

Безусловно, предлагаемый алгоритм требует своего дальнейшего подтверждения в исследованиях. Помимо этого, он не охватывает все клинические ситуации, в частности, остается открытым вопрос о применении компрессионного лечения у пациенток с латентной формой ВБТ. Вместе с тем его использование облегчает выбор вида компрессионных изделий при различных сочетаниях патологии вен таза, промежности и нижних конечностей.

В заключение следует сказать, что изолированное использование компрессионных чулок II класса не оказывает какого-либо воздействия на клинические проявления ВБТ и венозный отток из органов малого таза. В то же время применение компрессионных шорт II класса от верхней трети бедра до талии может служить эффективным способом консервативного лечения ВБТ с изолированным расширением внутритазовых венозных сплетений. Вместе с тем существующие модели этих изделий не вполне удовлетворяют требованиям лечения именно данной патологии, в связи с чем актуальной может стать их модернизация.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г.

Сбор и обработка материала — Е.М., А.К., Е.Б., А.Я., О.Т.

Статистическая обработка — А.Я.

Написание текста — С.Г.

Редактирование — А.К.