Комбинированный геморрой 3 степени история болезни
Скачать историю болезни [17,6 Кб] Информация о работе
Министерство Образования Российской Федерации
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой :
Преподаватель:
История болезни
Ф.И.О. больного
Клинический диагноз: Хронический комбинированный диффузный геморрой с выпадением узлов IVстепени.
Осложнение : Анемия.
Куратор –
Время курации
1. Паспортная часть:
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Возраст: 43 года.
3. Место работы: рабочая в колхозе
4. Постоянное место жительства:
5. Дата поступления: 01.04.2005
6. Дата курации:
2.. Жалобы больного:
1. кровотечение из заднего прохода, там боль режущий сильный постоянный не постоянная.
2. одышка тип смешанный при ходьбе по лестнице на 1 этаж, прямо потихоньку 2км.
2. Anamnesismorbid:
1. Считает себя больным с 1996 года.(34года)
2. Инвалидности нет.
3. Anamnesisvitae:
1. Краткие биографические данные
Родился Образование: среднее.
2. Семейно – половой анамнез: в настоящее время вдова (с 1995 г.), имеет троих детей. Было 3-4 аборта. Нарушение менустр. цикла после 1995 года:1 раз в полгода, каждый месяц.
3. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные, в семье живут 5 человек(+1 человек).
4. Питание: регулярное, хорошее.
5. Вредные привычки: курение с 1994 года 11 лет.
6. Аллергологический анамнез: аллергии нет
7. Перенесенные заболевания: с 34 лет геморрой.
В детстве: лямблиоз, холецестит, свинка.
Камень в почках(2001 или 2002 год) — не помнит.
Операций: 1983 г.-киста правого яичника, аппендицит
1984 г.-спаечная болезнь(непроходимость)
Варикозное расширение вен и отечность на ногах после беременности.
8. Трансфузионный анамнез: переливали кровь 350 мл.(29.03.05) эритроцитарная масса 224 мл.
гр. крови-В(III) Rh+.
4. Наследственность:не отягощена, мать страдает гипертонией (давление), варикозн. расширен. вен, аллергия на мед и цитрус.
5. Настоящее состояние (statuspraesens)
— Общий осмотр (inspectio)
1. Общее состояние больного: удовлетворительное.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: активное
4. Телосложение: нормостеническое.
5. Температура тела: 36.6
6. Выражение лица: спокойное.
7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тугор сохранен. Рубец после аппендецита и кисте правого яичника.
8. Тип оволосения: по женскому типу.
9. Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык влажный, чистый.
10. Подкожно – жировая клетчатка: развита умеренно.
11. Мышцы: степень развития удовлетворительное, тонус сохранен.
12. Кости: без видимых деформаций.
13. Суставы: без видимых деформаций.
14. Периферические лимфоузлы: не увеличены
Дыхательная система.
Осмотр:
— дыхание везикулярное, отдышка при хотьбе
— Форма грудной клетки: нормостеническая.
— Грудная клетка: симметрична.
— Ширина межреберных промежутков умеренная.
— Эпигастральный угол прямой.
— Лопатка и ключица выступают слабо.
— Тип дыхания грудной.
— Симметричность дыхательных движений.
— Число дыхательных движений в минуту: 18
— Дыхание через нос: свободный.
Пальпация:
— Безболезненная.
— Грудная клетка эластична.
— Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках
— Гортань без деформаций, голос тихий.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Верхняя граница
1
Высота стояния верхушек спереди
3-4 см выше ключицы
3-4 см выше ключицы
2
Высота стояния верхушек сзади
7 шейный позвонок
7 шейный позвонок
Нижняя граница
1
По окологрудинной линии
Верхний край 6 ребра
Не определяется
2
По срединно – ключичной линии
6 ребро
Не определяется
3
По передней подмышечной линии
7 ребро
7 ребро
4
По средней подмышечной линии
8 ребро
8 ребро
5
По задней подмышечной линии
9 ребро
9 ребро
6
По лопаточной линии
10 ребро
10 ребро
7
По околопозвоночной линии
Остистый отросток 11 груд. позвонка
Остистый отросток 11 груд. позвонка
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.
Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
Перкуссия:
-Поперечник относительной тупости сердца :12-13 см
-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)
-Конфигурация сердца: нормальная.
Границы
Относительной тупости
Абсолютной тупости
Правая
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
Левая
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя
Парастернальная линия 3 межреберье
4 межреберье
Аускультация:
Тоны: — ритмичные сердечные сокращения
— число сердечных сокращений – 72
— первый тон нормальной звучности
— второй тон нормальной звучности
— дополнительные тоны не прослушиваются
Шумы: прослушиваются слабые шумы, шум трения перикарда не прослушивается. Пульс 84
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Осмотр:
Полость рта:
— Язык физиологической окраски, умеренно влажный, чистый.
— Состояние зубов удовлетворительное.
— Миндалины не увеличены.
Живот: — Округлой формы
— Симметричен.
— Не участвует в акте дыхания
— Пупок без видимых повреждений.
— Мягкий, безболезненный.
Перкуссия: — тимпанический звук на всем протяжении.
— свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация: Поверхностная: безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая :по методу Образцова — Стражеско:
— Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.
— Слепая кишка: безболезненна, упругий, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
— Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
— Червеобразный отросток: не пальпируется.
— Подвздошная кишка: безболезненрая, урчащая.
Аускультация: выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр: границы печени по Курлову:
— верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии – 6 ребро. Правая передней подмышечная-8 ребро. Правая окологрудинная-6 ребро
— Нижняя граница абсолютной тупости: по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.
По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.
— Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
— по правой среднеключичной линии – 9-11 см.
— по передней срединной линии – 7-9 см.
— по левой реберной дуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не прощупывается, мягкий, не выступает за границы печени, безболезненный.
Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.
Поджелудочная железа.
При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система: Количество мочи за сутки в среднем = 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. Симптом Пастернацкого отрицательный (т. к. нет боли при пальпаций).
Система половых органов: Жалоб на боли нет. Половая функция нормальная. Вторичные половые признаки: женский тип оволосения. Низкий голос.
Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Нервная система: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, оптимистическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики — сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
— Интеллект соответствует уровню развития.
— Поведение адекватное.
— Уравновешен, общителен.
— Никаких отклонений не наблюдается
— Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.
6. Диагноз при поступлении: Хронический комбинированный диффузный геморрой, с выпадением геморройдальных узлов IVстепени.
7. Местные признаки заболевания, патологический очаг:
В области заднего прохода гиперемия, отек, выпавшие геморроидальные узлы размером 0.8 на 0.5.На 3,7,9,11 часов. Осложнение анемия.
8. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: -СОЭ = 25мм/ч
— Эритроциты = 3*(10*12)/л
— Лейкоциты = 10.2*(10*9)/л
— Гемоглобин = 100г/л
— Тромбоциты= 320*10*9/л
25.03.05.
Результат исследования крови на резус – принадлежность №
группа крови В(III) , RH +
КСР на сифилис отрицательный 25.03.05.
Клинический анализ мочи:
7024
Количество
7033
Микроскоп.
Слизь 11
Z 1-2-4
Эр 1-2-2
7025
Цвет
Светло-желтый
7030
Ацетон
Прозрачный
Прозрачная
6021
Диаст. М.
Реакция
Кислая
7031
Биллирубин
Удел.вес
1019
7032
Уробиллин
7037
Белок
Отр.
7036
По Нечипоренко
7029
Сахар
31.03.05.: Ураты Белок отрицательный
Z2-1-0 Эритр 1-0-1
Белок качеств 0.033 Слизь ++++
З :2-2-3
З1:1-2-0
ЭКГ
PQ = 0.18с Электрическая ось сердца: вертикальна.
QRS = 0.08с Заключение :ритм синусовый , нарушение
QRST= 0.36с внутри желудочковая провод.
RR= 0.03с
ЧСС= 67 в минуту
Биохимия крови :
Белок 73 г/л
Мочевина 3.8 ммоль/л
Креатинин 0.08 ммоль/л
Тимоловая проба 6.2
Глюкоза 4.6 ммоль/л
Билирубин общий 10.8 мкмоль/л
АЛТ 13 единиц
АСТ 17 единиц
9. Консультация специалиста:
Ректоромонаскопия
До 20 см. Продвижение тубуса: свободный
Просвет прямой кишки: нормал. диаметр
Тонус стенки кишки: нормальн..
Слизистая: умеренно гиперэмировна
Кровоточивость слизистой: контактный
Сосудистый рисунок: нечеткий
Просвет кишки: содержание кала
Поверхность: гладкая
Расправление кишечника воздухом: удовлетворительное
Внутренние геморройдальные узлы: увеличены на 3,7,9,11
часов, гиперэмированна.
Диагноз основной: Хронический комбинированный диффузный геморрой
IVстепени.
осложнение: рванной геморрой.
Диагноз поставлен на оснований: жалоб, анамнеза, осмотра физикал. Исследования, пальцевого исследования, ректоромонаскапий.
План лечения: оперативное
План обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, БХ крови, КСР на сифилис, Гр. крови.
10. Клинический диагноз:
Хронический комбинированный диффузный геморрой с выпадением узлов IV степени. Осложнение: Анемия.
11. План лечения: плановая операция
Предоперационный эпикриз:
Ф.И.О. больного:
Возраст: Дата поступления: Находится на лечение в 21 хирургич. отделений с клинич. диагнозом: Хронический комбинированный геморрой. планируется нефазная геморридэктомия под сакральной анестезий.
Больной на операцию согласен, с ходом операции и возможными последствиями ознакомлен.
План операции
Диагноз: Хронический комбинированный диффузный геморрой с выпадением узлов IV степени. Осложнение: Анемия.
Операция: Геморридэктомия комбинированная.
Хирурги: Анестезиолог: Начало операции: 12:30(29.03.2005)
Продолжительность: Цель операции: Иссечение внутренних геморроидальных узлов.
После обработки опер. поля спиртом и йодом, под сакральной анестезий произведена ревизия анального канала, в ходе которой выявлены гипертрофированные геморроидальные узлы на 3,7,11, часов с выпадением за просвет. Произведен захват узлов зажимом Люэра, основание прошита капроном, узлы иссечены комбинированным способом, слизистая восстановлена кетгутовыми швами. Контроль на гемостаз. Мазевой тампон, с газоотводной трубкой в анальный канал.
Протокол Анестезии:
В асептических условиях проведена сакральная анестезия р-ром Лидокаина 2%-20мл.,б/о . Эффект положительный. Течение гладкое. Гемодинамика стабильна. В/в: физ. р-р 400.0 мл.
Перевод в проктологическое отделение.
Протокол операций переливания крови и ее компонентов: В(III) Rh+
Трансфузия начата: 14:00
окончено: 15:40.
Кол-во:350.0 мл.
Посттрансфузионная р-ия и осложнения нет.
Эритроцитарная масса В(III) Rh+
Кол-во:224 мл.
Дата заготовки: 15.03.05
Кровь донора:
Послеоперационный период: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Была перелита одногруппная кровь для коррекций анемий. AD=120/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Назначение консервативного лечения:
—Антибиотикотерапия.
—Иммуннотерапия.
—Физиотерапевтические процедуры.
Rp.: Sol. Promidoli 2%-1ml
D. t. d. №10 in amp
S. Внутрь под кожу 0.025
13. Дневник курации.
Жалобы на выделение крови из заднего прохода. Дыхание везикулярное. Живот плоский, безболезненный. Обследуется
Подготовка к операций.
Состояние удовлетворительное. Вчера произведена геморроидэктомия, сознание ясное.
Была перелита одногруппная кровь для коррекций анемий. AD=120/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Повязки сухие, чистые.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Мочевыделение без особенностей, AD=120/70мм.рт.ст. Пульс=69 в 1 минуту, удовлетворительной силы. Живот мягкий, безболезненный.
Повязки сухие, чистые. Перевязка с левомиколем.
Общий обход доцент
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Живот спокойный не вздут. Перитонеальных знаков нет. Перевязка п/о 2 дня. Мазевой тампон
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Обследование: без особенностей.
Живот спокойный не вздут. Диурез адекватный, стул самостоятельный. Лечение продолжается
14. Прогноз:
——— Прогноз для здоровья — выздоровление
———Прогноз для жизни – заболевание жизни не угрожает.
———Прогноз для работы – работоспособна.
15. Эпикриз этапный.
1. Ф.И.О. –
2. Номер истории болезни
3. Жалобы при поступлении – Боль в области заднего прохода, кровотечение, отдышка при ходьбе
4. Основные объективные признаки заболевания – выпавшие гипертрофированный геморроидальные узлы в расположение в 3,7,9,11 часов, гиперемия отек
7. УСТАНОВЛЕННЫЙ ДИАГНОЗ: Хронический комбинированный
диффузный геморрой с выпадением узлов IV степени.
Осложнение: Анемия.
5. 8. Лечение: Иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов. Коррекцйя анемий, антибиотикотерапия, физиотерапия.
16.Использованная литература.
Гостищев В.К. «Общая хирургия» Москва, 2003
Нартайлаков М.А. «Лекции по общей хирургии» Уфа, 2002
Гребнев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва, 2001
Гостищев В.К. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии» Москва, 1987
Харкевич Д.А. «Фармакология» Москва , 2001
Скачать историю болезни [17,6 Кб] Информация о работе
Источник
Æàëîáû è àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ áîëüíîãî õðîíè÷åñêèì ãåìîððîåì ñ çàäíåé àíàëüíîé òðåùèíîé è ïîëèïîì ïðÿìîé êèøêè. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç è îñîáåííîñòè òåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ãåìîððîÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
1. Ô.È.Î: NNN
2. Âîçðàñò: 24. 01. 1972. 44 ëåò
3. Ïîë: ìóæñêîé
4. Ìåñòî æèòåëüñòâà:
5. Çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü: ðàáî÷èé
6. Ñïåöèàëüíîñòü, ïðîôåññèÿ: òåõíèê ýëåêòðèê
7. Ìåñòî ðàáîòû: Î
8. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó:
9. Äàòà âûïèñêè èç êëèíèêè:
10. Êîëè÷åñòâî ïðîâåäåííûõ êîéêî-äíåé: 12
11. Ïîñòóïëåíèå: â ïëàíîâîì ïîðÿäêå
12. Äèàãíîç:
a) Íàïðàâèâøåãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ: ãåììîðîé
b) Ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: õðîíè÷åñêèé ãåììîðîé
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: çàäíÿÿ àíàëüíàÿ òðåùèíà
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ïîëèï ïðÿìîé êèøêè
ñ) Îêîí÷àòåëüíûé:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: õðîíè÷åñêèé êîíñîëèäèðîâàííûé ãåììîðîé III ñòåïåíè
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: çàäíÿÿ àíàëüíàÿ òðåùèíà
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ïîëèï ïðÿìîé êèøêè
13. Îïåðàöèè:
-àïïåíäýêòîìèÿ 1995
— ãåìîððîèäýêòîìèÿ, èññå÷åíèå òðåùèí, äàòà: 1.04.2016, âðåìÿ: 11.10, ìåòîä àíåñòåçèè: ñïèíàëüíàÿ
14. Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð: À(IV), Rh(+)
15. Èñõîä áîëåçíè: âûçäîðîâëåíèå
16. Òðóäîñïîñîáíîñòü: âîññòàíîâëåíà
ÆÀËÎÁÛ
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò ñëåäóþùèå æàëîáû íà: ñèëüíûå áîëè, çóä â àíàëüíîé îáëàñòè, êðîâîòå÷åíèÿ âî âðåìÿ äåôåêàöèè.
ÀÍÀËÈÇ ÁÎËÅÇÍÈ (Anamnesis morbi)
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 2007 ãîäà, êîãäà ïîÿâèëèñü ïåðâûå áîëè ïðè àêòå äåôåêàöèè. Íà ôîíå èçìåíåíèÿ ïîãîäû, ôèçè÷åñêîãî òðóäà, ïðèåìà æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ ïðîèñõîäèëè îáîñòðåíèÿ. Ïîñëå îáðàùåíèÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà áûëè íàçíà÷åíû ñâå÷è «Ðåëèô», ìàçè äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ. Íà ôîíå òÿæåëîãî ôèçè÷åñêîãî òðóäà áûëî ðåçêîå îáîñòðåíèå, ïîñëå ÷åãî âîçíèêëè êðîâîòå÷åíèÿ ïðè àêòå äåôåêàöèè. Ðàíåå ïî ïîâîäó ãåìîððîÿ íå îïåðèðîâàí.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ (Anamnesis vitae)
Ðîäèëñÿ è ðîñ â ïîëíîé ñåìüå, âòîðîé ðåáåíîê. Ðàçâèòèå â äåòñòâå ñîîòâåòñòâîâàëî âîçðàñòó è ïîëó. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå- òåõíè÷åñêîå, ðàáîòàåò òåõíèêîì-ýëåêòðîìåõàíèêîì, óñëîâèÿ òðóäà óäîâëåòâîðèòåëüíû. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò. Èìååò äâîå äåòåé. Æèëèùíûå, ñàíèòàðíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíû. Ðîäèëñÿ â ãîðîäå Àøà, ïðåáûâàíèå â ýíäåìè÷íûõ ðàéîíàõ îòðèöàåò. Èç õðîíè÷åñêèõ èíòîêñèêàöèé îòìå÷àåò òàáàêîêóðåíèå. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, ñîòðÿñåíèå ìîçãà. Ïåðåëèâàíèå êðîâè è êðîâåçàìåíèòåëåé îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïðåïàðàòû îòðèöàåò. Èíôåêöèîííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Ïñèõè÷åñêèå è îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóþò. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà ïî ÑÑÑ ïàòîëîãèè (ãèïåðòîíèÿ ó ìàòåðè è îòöà).
ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
À.Îáúåêòèâíîåèññëåäîâàíèåîáùåãîñîñòîÿíèÿ(Statuspraesenscommunis).
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ðîñò ñðåäíèé, òèï êîíñòèòóöèè — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ãëàçà: áëåñê èìååòñÿ, äâèæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê íîðìàëüíîå.
Ðîñò-175ñì
Âåñ-72 êã.
ãåìîððîé àíàëüíûé çàáîëåâàíèå êèøêà
ÈÌÒ=72/1,75^2= 23,51.
Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïåðåäâèãàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî
Îêðàñêà êîæè íîðìàëüíàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü, òóðãîð, âëàæíîñòü êîæè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå áåç ïàòîëîãèè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíûÌûøå÷íàÿ ñèñòåìà â íîðìå, êîñòíàÿ â íîðìå, ñóñòàâû áåç ïàòîëîãèè. Øåÿ áåç ñâèùåé è îïóõîëåé. Ãîðòàíü íå äåôîðìèðîâàíà, ïðèïóõëîñòåé â îáëàñòè ãîðòàíè íå îáíàðóæåíî.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.
Ñèñòåìàîðãàíîâäûõàíèÿ:
Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, âåçèêóëÿðíîå. Ïðè àóñêóëüòàöèè õðèïû îòñóòñòâóþò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñèììåòðè÷íîå. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ, âûäåëåíèå èç íîñà îòñóòñòâóþò. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãîëîñ îáû÷íûé: îõðèïëîñòè, àôîíèè íåò.
Îñìîòðãðóäíîéêëåòêè:
Íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè è ìåæðåáåðüÿ ñîîòâåòñòâóþò òèïó òåëîñëîæåíèÿ. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 93 ñì. ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ, ðèòìè÷íûé, ×Ä 14 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåìè îòäåëàìè. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå äàííûå:
Ãðàíèöà | Ëåâîå ëåãêîå | Ïðàâîå ëåãêîå |
Ñðåäíÿÿ êëþ÷è÷íàÿ | V ìåæðåáåðüå | V |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ìåæðåáåðüå | VII |
Ëîïàòî÷íÿ | IX ìåæðåáåðüå | IX |
Ïðè àóñêóëüòàöèè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
Îðãàíûêðîâîîáðàùåíèÿ. Ïóëüñ: 72 óä/ìèí; ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîé íàïðÿæåíííîñòè è íàïîëíåíèÿ. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèè íå íàáëþäàåòñÿ. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò.
Ñåðäöå: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,0 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé âûñîòû, ñèëû, øèðèíà 2ñì. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû àáñîëþòíîé è îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè íå èçìåíåíû. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îòìå÷àåòñÿ.
Îðãàíûïèùåâàðåíèÿ: Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ùåêè, íåáà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ãóáû ðîçîâûå, âëàæíûå. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì ó êîðíÿ ÿçûêà.
Æèâîò ïðè îñìîòðå îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, îâàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé.
Ðóáöîâ è ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííîñòü îïðåäåëÿåòñÿ â íàäëîáêîâîé îáëàñòè. Ñîñòîÿíèå ïóïêà áåç ïàòîëîãèé. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Íà âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìþññè, Ðàæáå, Îðòíåðà, Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî îòðèöàòåëüíû. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åïîëîâûåîðãàíû: Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åòî÷íèêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîíîì, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû, ñîîòâåòñâóåò íîðìå, îïóùåíèå ÿè÷êà íå íàáëþäàåòñÿ.
Íåðâíàÿñèñòåìà: Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ. Êîðíåàëüíûé, ãëîòî÷íûé, áðþøíûå, ïîäîøâåííûé, êîëåííûé, àõèëëîâ ðåôëåêñû â íîðìå. Ðå÷ü áåç îòêëîíåíèé. Ïîõîäêà íîðìàëüíàÿ.
Á. Îáúåêòèâíîåèññëåäîâàíèåïîðàæ¸ííîãîîðãàíà(ñèñòåìû)—õèðóðãè÷åñêèé(ëîêàëüíûé,èëèìåñòíûé)ñòàòóñ(Statuslocalis).
Îáëàñòüçàäíåãîïðîõîäà:Âûïàâøèå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû ðàçìåðîì 2,5*2,5 ñì â êîëè÷åñòâå 3 øò íà 3, 7, 11 ÷., îò àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ ðàçìåðîì 6õ8ñì â êîëè÷åñòâå 1 øò íà 8 ÷àñîâ â 1,5 ñì îò àíóñà, àíàëüíàÿ òðåùèíà 0,3õ0,2 ñì íà 6 ÷àñîâ.PR:äî 7 ñì, áåçáîëåçíåííîå. Òîíóññôèíêòåðà: ñîõðàíåí. Ñòåíêèïðÿìîéêèøêè: ãëàäêèå. Àìïóëà: ñâîáîäíà. Ïàëüïàöèÿêîï÷èêà: áåçáîëåçíåííà. RRS: äî 20 ñì, ïðîäâèæåíèå òóáóñà: ñâîáîäíîå. Ïðîñâåòïðÿìîéêèøêè:íîðìàëüíîãî ðàçìåðà. Òîíóññòåíêèêèøêè: íîðìàëüíûé. Ñëèçèñòàÿ: ðîçîâîé îêðàñêè. Êðîâîòî÷èâîñòüñëèçèñòîé: íåò. Ñîñóäèñòûéðèñóíîê: ÷åòêèé.
Âíóòðåííèåãåìîððîèäàëüíûåóçëû:óâåëè÷åíû, ðàñïîëîæåíû íà 3, 7, 11 ÷., âûïàäàþò èç àíàëüíîãî êàíàëà, ìÿãêèå.
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ, ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Äàòà: 29.03.2016 Âðåìÿ: 14.00
1. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ãðóïïó êðîâè, ðåçóñ — ïðèíàäëåæíîñòü, ãåíîòèïèðîâàíèå
ÀB(IV) Rh(+) ïîë.
C- c+ D+ E+ e+ Cw- ÊåLL-
Àíòèýðèòðîöèòàðíûå òåëà íå îáíàðóæåíû.
Àíòè À 865 F
Àíòè Â 890 R
Àíòè D 532
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Áåëîê îáùèé-73,4 ã/ë
Êðåàòèíèí- 103,20 ÌêÌîëü/ë
Ãëþêîçà-5,32 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáùèé-7,8 ÌêÌîëü/ë
ÀëÒ-16.7 Åä/ë
ÀñÒ-26.2 Åä/ë
3. Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Ýðèòðîöèòû (RBC) 5,45x 1012/ë (4.0-5.0)
Ãåìîãëîáèí (HGB) 178ã/ë (130-170)
Ãåìàòîêðèò (HCT) 0,522
Ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà (MCV) 95,8ôë (86-98)
Ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå (ÌÑÍ) 32,7ïã/êë (27.5-34.0)
Ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå (ÌÑÍÑ) 341 ã/äë (32.6-36.4)
Òðîìáîöèòû (PLT) 224×109/ë (150-450)
Ëåéêîöèòû (WBC) 9,8×109/ë (4.0-9.0)
Íåéòðîôèëû (NEUT) 0,523%, (40-70%)
Ëèìôîöèòû (LYM) 3,5×109/ë (1.5-2.8×109/ë)
Ñìåñü ìîíîöèòîâ áàçîôèëîâ è ýîçèíîôèëîâ (MXD) 0,120% (5-10%)
Îòíîñèòåëüíàÿ øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ ïî îáú¸ìó, ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå (RDW-SD) 48,2ôë (37-49,2)
Îòíîñèòåëüíàÿ øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ ïî îáú¸ìó, êîýôôèöèåíò âàðèàöèè (RDW-CV) 0,130% (11.5-14.5)
Ñðåäíèé îáúåì òðîìáîöèòîâ (MPV) 9,0 ôë (7-11)
ÑÎÝ 6 ìì/÷ (2-10)
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâåò ìî÷è áëåäíî-æåëòàÿ (ñîëîìåííî-æåëòàÿ)
Ïðîçðà÷íîñòü ìî÷è ñëàáàÿ ìóòíàÿ (ïðîçðà÷íàÿ)
Ðåàêöèÿ ìî÷è èëè ðÍ êèñëàÿ
Ïëîòíîñòü ìî÷è 1030 ã/ë (1012-1022)
Áåëîê îòðèöàòåëüíûé
Ëåéêîöèòû-åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû-åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ
7. ÝÊÃ
PQ — 0,18 QRS — 0,12 QRST — 0,32 RR — 0,6 ×ÑÑ — 100
Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà: íîðì
ST- íà èçîëèíèè
Ò+
Ñèíóñîâàÿ òàõèàðèòìèÿ ñ ×ÑÑ 100. Íàðóøåíèå âíóòðèæåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: õðîíè÷åñêèé ãåìîððîé òðåòüåé ñòåïåíè
îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: çàäíÿÿ àíàëüíàÿ òðåùèíà
ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå ïîëèï ïðÿìîé êèøêè
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Äèàãíîç îáîñíîâàí íà îñíîâàíèè æàëîá íà áîëè â àíóñå, âûïàäàþùèõ âíóòðèêèøå÷íûõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ.
Àíàìíåçà:êàëë îôîðìëåííûé, ñ ïðèìåñüþ àëîé êðîâè, êðîâü â ìî÷å
Äàííûõîáúåêòèâíîãîîáñëåäîâàíèÿ:ïî äàííûì P. r.: 6-7 ñì, áåçáîëåçíåííîå, òîíóñ â íîðìå, ìÿãêèå âíóòðåííèå è íàðóæíûå óçëû íà 3, 7, 11 ÷.
Âûñòàâëåíêëèíè÷åñêèéäèàãíîç:Õðîíè÷åñêèé ãåìîððîé III ñòåïåíè
Îñëîæíåíèå: çàäíÿÿ àíàëüíàÿ òðåùèíà
Ïëàíîáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ, ÎÀÌ, Á/õ êðîâè
Ïëàíëå÷åíèÿ:îïåðàòèâíîå â îáúåìå: ãåìîððîèäýêòîìèÿ, èññå÷åíèå òðåùèíû, àíîïëàñòèêà
ÄÈÔÔÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
1. Îïóõîëè àíàëüíîãî êàíàëà (óïëîòíåíèå òêàíåé è îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ)
2. Ïîäêîæíî-ïîäñëèçèñòûé ïàðàïðîêòèò (íàðóøåíèå îáùåãî ñàìî÷óâñòâèÿ áîëüíîãî (èíòîêñèêàöèÿ, ñóáôåáðèëüíàÿ èëè âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà òåëà). Ïðè ïðîâåäåíèè ïðîêòîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ îòìå÷àþòñÿ ëîêàëüíàÿ ãèïåðåìèÿ êîæè ñ âûðàæåííîé áîëåçíåííîñòüþ ïðè ïàëüïàöèè, èíôèëüòðàöèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ñ âîçìîæíîé ôëóêòóàöèåé)
3. Êîíäèëîìàòîç (ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ñïåöèôè÷åñêèé àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îñìîòðå âûÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíûå ðàçðàñòàíèÿ êîíäèëîì â àíîïåðèàíàëüíèé çîíå, íåðåäêî è íà ïîëîâûõ îðãàíàõ.)
ÝÒÈÎËÎÃÈß, ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ
Ãåìîððîèäàëüíûå óçëû âîçíèêàþò âñëåäñòâèå èçáûòî÷íîãî ðàçâèòèÿ ïåùåðèñòîé òêàíè â îáëàñòè êîëëåêòîðîâ èç-çà ïîñòîÿííîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåïîëíåíèÿ êðîâüþ êàâåðíîçíûõ âåí. Ïðè÷èíû ãèïåðïëàçèè êàâåðíîçíîé òêàíè — çàòðóäíåíèå îòòîêà êðîâè ïî ïðÿìîêèøå÷íûì âåíàì, à òàêæå óñèëåíèå àðòåðèàëüíîãî ïðèòîêà ïî ïðÿìîêèøå÷íûì àðòåðèÿì. Çàòðóäíåíèå îòòîêà êðîâè ïî ïðÿìîêèøå÷íûì âåíàì âîçíèêëî ïî ïðè÷èíå ñèñòåìàòè÷åñêîãî ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ èç-çà ñîêðàùåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà — ðàáîòà, ñâÿçàííàÿ ñ ïîäíÿòèåì òÿæåñòè. Ýòî ïðèâîäèò ê èçáûòî÷íîìó ðàçâèòèþ êàâåðíîçíîé òêàíè è ôîðìèðîâàíèþ óâåëè÷åííûõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ. Ïîêðûâàþùàÿ èõ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà, ñòàíîâèòñÿ òîíêîé è ðàíèìîé. Ïëîòíûå êàëîâûå ìàññû ëåãêî ïîâðåæäàþò åå ïðè çàòðóäíåííîé äåôåêàöèè. Âîçíèêàåò ðåêòàëüíîå êðîâîòå÷åíèå. Ïîñêîëüêó êàâåðíîçíûå âåíû çàïîëíÿþòñÿ àðòåðèàëüíîé êðîâüþ èç âïàäàþùèõ â íèõ óëèòêîâûõ àðòåðèé, êðîâîòå÷åíèå ïðè ãåìîððîå íîñèò àðòåðèàëüíûé õàðàêòåð.
 ìåõàíèçìå âûïàäåíèÿ âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ èìååò çíà÷åíèå ìåõàíè÷åñêèé (äèñòðîôè÷åñêèé) ôàêòîð. Äèñòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû ïðîèñõîäÿò â ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ è â ñâÿçêå Ïàðêñà, óäåðæèâàþùåé êàâåðíîçíûå òåëüöà â àíàëüíîì êàíàëå. Ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííîå «ñîñêàëüçûâàíèå» óâåëè÷åííûõ âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ îòíîñèòåëüíî ïîäñëèçèñòîé îñíîâû è èõ âûïàäåíèå èç àíàëüíîãî êàíàëà ïðè ñîêðàùåíèè ìûøö òàçîâîãî äíà.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Íàçíà÷åíèÿ | 28.03 | 29.03 | 30.03 | 31.03 | 1.04 | 2.04 | 3.04 | 4.04 | 5.04 | 6.04 |
Rp.: Sol. Ketonali 2,0 S. â/ì 4 ðàçà â äåíü | + | + | + | + | + | + | ||||
Rp.: Sol. Cefazolini 1,0 S. â/ì 2 ðàçà â äåíü | + | + | ||||||||
Óáðàòü òàìïîí èç àíóñà | + | |||||||||
Ïåðåâÿçêà ï/î ðàíû | + | + | + | + |
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
28.03.2016 ã. Áîëüíîé NNN., 44 ëåò, íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè êîëîïðîêòîëîãèè ñ æàëîáàìè íà êðîâîòå÷åíèå èç ïðÿìîé êèøêè, âûïàäåíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ, áîëü â àíóñå ïîñëå àêòà äåôåêàöèè.
Ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ âêëþ÷àþùåãî ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå è ðåêòîìàíîñêîïèþ âûñòàâëåí äèàãíîç:
Õðîíè÷åñêèéãåìîððîé3ñò.
Îñë.:Àíàëüíàÿòðåùèíà
Ñîï.:Ïîëèïïðÿìîéêèøêè
01.04.2016 ãîäà ïëàíèðóåòñÿ:
Îïåðàöèÿ: Ãåìîððîèäýêòîìèÿ, èññå÷åíèå òðåùèíû, ïîëèïýêòîìèÿ, àíîïëàñòèêà
Àíåñòåçèÿ: Ñïèíàëüíàÿ àíåñòåçèÿ
Ãðóïïà êðîâè: ÀÂ(IV), Rh(+) ïîë.
Õèðóðãè÷åñêàÿ áðèãàäà:
Ôàåçîâ Ð. Ð.
Ìóøàðàïîâ Ä. Ð.
Àíåñòåçèîëîã:
Ðîùåíêî Â. À.
Ñ áîëüíûì ïðîâåäåíà áåñåäà îá îáúåìå ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè, âîçìîæíûå èñõîäû, ìåòîä îáåçáîëèâàíèÿ, áîëüíîé ïîñëå ýòîãî ñîãëàñåí íà îïåðàöèþ è çàêðåïèë ýòî ñâîåé ïîäïèñüþ.
ÏÐÎÒÎË ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Ïðîòîêîë îïåðàöèè ¹ 220
Ïàöèåíò NNN., 44 ëåò
Íîìåð èñòîðèè 132759
Äàòà îïåðàöèè: 01.04.2016 ã.
Äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ãåìîððîé 3 ñò. îñë.: Çàäíÿÿ àíàëüíàÿ òðåùèíà, ñîï.: Ïîëèï ïðÿìîé êèøêè
Îïåðàöèÿ: Ãåìîððîèäýêòîìèÿ, èññå÷åíèå òðåùèíû, àíîïëàñòèêà.
Áðèãàäà: Ôàåçîâ Ð. Ð., Ãàðèïîâ Ì. Ð.
Àíåñòåçèîëîã: Ðîùåíêî Â. À., î/ñ: Ñàìèãóëëèíà Ç. À.
Íà÷àëî îïåðàöèè: 11:10
Äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè — 0÷ 30 ìèí.
Ïîñëå îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì ïîä ñïèíàëüíîé àíåñòåçèåé ïðîèçâåäåíà ðåâèçèÿ ïåðèàíàëüíîé îáëàñòè è àíàëüíîãî êàíàëà. Óñòàíîâëåíî: ãèïåðòðîôèÿ âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ñ òðîìáîçîì íà 3, 7, 11 ÷àñàõ âûïàäåíèåì çà ïðîñâåò àíàëüíîãî êàíàëà, äåôåêò ñëèçèñòîé àíàëüíîãî êàíàëà, íà 8 ÷àñàõ â 1 ñì îò àíóñà ïîëèï íà íîæêå 4õ5 ìì. Ïðîèçâåäåíà ãåìîððîèäýêòîìèÿ óçëîâ íà 3, 7, 11 ÷àñàõ ïóòåì ïðîøèâàíèÿ óçëîâûìè êàïðîíîâûìè øâàìè, ïîëèïýêòîìèÿ ïóòåì ïðîøèâàíèÿ ïîëèïà ó îñíîâàíèÿ êàïðîíîâûì øâîì, àíîïëàñòèêà, ñëèçèñòàÿ àíàëüíîãî êàíàëà âîññòàíîâëåíà óçëîâûìè êåòãóòîâûìè øâàìè. Ïðîâåðêà íà ãåìîñòàç. Ïðåïàðàòû îòïðàâëåíû íà ãèñòîëîãèþ. Àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
ÄÍÅÂÍÈÊ
Äàòà/âðåìÿ: 29.03.16 09:00
Ñîâìåñòíûéîñìîòðçàâ.îòäåëåíèåìêîëîïðîêòîëîãèèÕàñàíîâàÑ.Ð.,âðà÷åéîòäåëåíèÿ.
Æàëîáû: íà áîëè â àíóñå, âûïàäåíèå âíóòðåííèõ óçëîâ. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé
Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.
Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû
Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå
ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé
Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé
Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû
Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà
Äèàãíîç: ïðåæíèé
Íàçíà÷åíèÿ: Áîëüíîé ãîòîâèòñÿ íà ïëàíîâîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå íà 1.04.16
Äàòà/âðåìÿ: 31.03.16 09:00
Æàëîáû: íà áîëè â àíóñå, âûïàäåíèå âíóòðåííèõ óçëîâ. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé
Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.
Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû
Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå
ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé
Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé
Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû
Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà
Äèàãíîç: ïðåæíèé
Íàçíà÷åíèÿ: Áîëüíîé ãîòîâèòñÿ íà ïëàíîâîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå íà 1.04.16
Äàòà/âðåìÿ: 1.04.16 08:00 Äåíüîïåðàöèè
Æàëîáû: íà áîëè â àíóñå, âûïàäåíèå âíóòðåííèõ óçëîâ. Ñòóë 0 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé
Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.
Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû
Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå
ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé
Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé
Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû
Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà
Äèàãíîç: ïðåæíèé
Íàçíà÷åíèÿ: Áîëüíîé ãîòîâèòñÿ íà ïëàíîâîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå
Äàòà/âðåìÿ: 1.04.16 15:30
Æàëîáû: íà áîëè â àíóñå, ñòóë 0 ðàç â ñóòêè
Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîîòâåòñòâóåò ñðîêàì è òÿæåñòè ïåðåíåñåííîé îïåðàöèè
Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.
Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû
Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå
ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé
Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé
Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû
Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà
Ïîñëåîïåðàöèîííûåðàíà(û)çàäíåïðîõîäíîãî êàíàëà ÷èñòàÿ ñ ñóêðîâè÷íûì îòäåëÿåìûì
Äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé êîìáèíèðîâàííûé ãåììîðîé 3 ñòåïåíè. Ñîï: ïîëèï ïðÿìîé êèøêè
Íàçíà÷åíèÿ: ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, ïåðåâÿçêà ï/î ðàíû
Äàòà/âðåìÿ: 4.04.16 09:10
Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè àíóñà, ñòóë 0ðàç â ñóòêè
Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.
Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû
Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå
ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé
Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé
Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû
Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà
Ïîñëåîïåðàöèîííûåðàíà(û)çàäíåïðîõîäíîãî êàíàëà ÷èñòàÿ ñ ñóêðîâè÷íûì îòäåëÿåìûì
Ïîâÿçêà: ñ ìàçüþ Ëåâîñèí
Äèàãíîç: ïðåæíèé
Íàçíà÷åíèÿ: ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, ïåðåâÿçêà ï/î ðàíû
Äàòà/âðåìÿ: 5.04.16 09:10
Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè àíóñà, ñòóë 0ðàç â ñóòêè
Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.
Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû
Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå
ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé
Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé
Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû
Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà
Ïîñëåîïåðàöèîííûåðàíà(û)çàäíåïðîõîäíîãî êàíàëà ÷èñòàÿ ñ ñóêðîâè÷íûì îòäåëÿåìûì
Ïîâÿçêà: ñ ìàçüþ Ëåâîñèí
Äèàãíîç: ïðåæíèé
Íàçíà÷åíèÿ: ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, ïåðåâÿçêà ï/î ðàíû
Äàòà/âðåìÿ: 6.04.16 09:10
Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè àíóñà, ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé
Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.
Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû
Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå
ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé
Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé
Ñèìïò?
