Клинический протокол варикозная болезнь

Варикозная болезнь нижних конечностей проявляется первичным или вторичным расширением подкожных вен на ногах, что сопровождается несостоятельностью клапанного аппарата и нарушением тока крови. 

Это многофакторная патология, в развитии которой играют роль генетическая предрасположенность, ожирение, гормональные колебания, особенности образа жизни и беременность. 

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

В РФ заболеваемость патологией составляет около 10-20%. Последние клинические рекомендации по лечению варикозного расширения вен были утверждены в 2017 году.

✔ Международный классификатор болезней 10-го пересмотра, краткая версия в Системе Консилиум

Причины развития варикозного расширения вен

При ВБ нарушается отток венозной крови из нижних конечностей, что приводит к ее застою и перерастяжению сосудов.

В тканях возникает гипоксия, которая запускает каскад биохимических трансформаций, провоцирующий дальнейшую варикозную деформацию сосудов. 

Ранее считалось, что основная причина ВБ — недостаточность клапанного аппарат вен и обратный ток крови (рефлюкс).

Однако последние исследования это опровергли, эти изменения — лишь часть патологического процесса.

Истинная причина сниженной способности сосудов противостоять стрессовым воздействиям не установлена, но есть факторы-провокаторы, под воздействием которых вероятность развития варикоза значительно увеличивается:

• генетическая предрасположенность;
• беременность;
• избыточная масса тела;
• гиподинамия;
• с возрастом.

Этиопатогенез

В основе развития варикозной болезни лежит порочный круг, где причина и следствие едины — патологические изменения стенки вен и их клапанов. 

Постоянное растяжение венозных стенок, снижение скорости тока крови и гипоксия тканей провоцируют повреждение эндотелия.

В результате гладкомышечные клетки венозной стенки трансформируются из сократительных в секреторные.

Это обратно приводит к изменению свойств венозной стенки и утрате нормальной функции клапанов.

Пораженные клапаны не препятствуют патологическому току крови, в результате она «сбрасывается» в поверхностные вены (чаще всего через большую и малую подкожную вены) и депонируется здесь.

Нарушение работы поверхностных вен приводит к запуску патологических изменений в перфорантных.

Возникает венозная гипертензия — повышение давления в венах, в результате кровь не может обеспечивать нормальное питание тканей.

Затем развивается хроническая венозная недостаточность, которая вначале проявляется отеками, а затем присоединяется липодерматосклероз, гиперпигментация и язвы.

Кодирование по МКБ-10

В МКБ-10 варикозная болезнь нижних конечностей проходит под кодом I83. Есть четыре уточняющие диагноза: I83.0 — если есть язвы,  I83.1 — при наличии воспаления,  I83.2 — есть язва и воспаление,  I83.9 — нет признаков хронической венозной недостаточности. 

Если варикозная болезнь осложняет течение беременности, она кодируется как О22.0, если обнаруживается в послеродовом периоде — O87.8.

Классификация

Исходя из клинической картины выделяют три степени варикозной болезни: 0 — если жалобы отсутствуют, I — есть синдром «тяжелых ног» и отек ног к концу дня, II — стойкий отек, есть изменение кожи (склероз, пигментация и пр.), III — есть открытая или зажившая язва.  

Международная классификация варикозной болезни CEAP многими врачами считается слишком громоздкой и не очень удобной (особенно в амбулаторной практике), но позволяет полностью описать заболевание у конкретного человека.

В классификации СЕАР учитывается клиническая картина (С — clinic), этиология (E — etiology), анатомия изменений (A — anatomy), патофизиология болезни (P — pathophysiology).

Симптомы

Основное проявление ВБ — расширение подкожных вен. Длительное время косметический дефект может не приносит большого беспокойства. У женщин часто варикоз манифестирует во время беременности и после родов. 

На начальных стадиях заболевания симптомы неспецифические — возникает чувство тяжести, повышенная утомляемость, чувство распирания и жжения, иногда ночные судороги в икроножных мышцах.

Постепенно после физических нагрузок и в конце рабочего дня возникает отечность ног. Весь этот симптомокомплекс называется «синдромом тяжелых ног».  

Развитие заболевание занимает десятки лет. Начинают прогрессировать отеки — они возникают в области лодыжек и стопы, затем захватывают всю голень. После длительного отдыха проходят.

Постепенно цвет кожи нижних конечностей становится синюшным, возникают участки гиперпигментации и уплотнений (липодерматосклероза) из-за индурации тканей форменным элементами крови и нарушением питания в них.

В запущенных стадиях возникают трофические язвы, которые длительно не заживают.

Методы диагностики

Определить само заболевание и его можно исходя из жалоб пациента и общего осмотра.

«Золотым стандартом» в диагностике варикозной болезни является ультразвуковое дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен.

Исследование выполняют в положении стоя, чтобы снизить вероятность ложных результатов.

Для дополнительной диагностики используют дистальные компрессионные пробы (Вальсальвы и пр.). Информативны флебография, МРТ-венография, КТ-венография.

Рекомендации для больных с варикозом

Для профилактики прогрессирования варикозной болезни, помимо выполнения основных клинических рекомендаций, полезно соблюдать следующие рекомендации:

• необходимо нормализовать массу тела, так как избыточный вес увеличивает венозное давление;
• нужно избегать длительного нахождения в положении стоя или сидя (особенно со скрещенным ногами);
• при вынужденном длительном сидении или стоянии нужно чаще менять положение, чередовать с медленной ходьбой;
• не увлекаться саунами, банями и горячими ваннами, а после таких процедур всегда обливать ноги холодной водой;
• не носить сильно обтягивающую одежду, особенно с резинками, а всегда использовать компрессионный трикотаж;
• обувь должна быть на каблуке не выше 4-5 см;
• полезные умеренные физические нагрузки (плавание, прогулки на лыжах, велосипеде, ходьба и пр.);
• регулярно выполнять гимнастику для ног;
• с осторожностью относится к гормональным препаратам и применять их только по назначению врача.

Лечение

В 2017 году в РФ ассоциацией хирургов были внедрены новые клинические рекомендации по лечению варикозной болезни нижних конечностей. 

Основные направления консервативного лечения — общие мероприятия по нормализации массы тела и борьба с гиподинамией, использование компрессионного трикотажа, фармакотерапия, физиолечение (массаж и ЛФК).

Из хирургических вмешательств включена склеротерапия, традиционные операции (удаление большой/малой подкожных вен и исправление клапанов вен), эндовазальная термическая облитерация сосудов, флебэктомия подкожных вен.

☆ Используйте интерактивный конструктор Системы Консилиум, чтобы создать протокол ведения пациента с варикозной болезнью нижних конечностей.

Алгоритм учитывает новейшие клинические рекомендации.

Начать работу

Консервативная терапия

На ранних стадиях варикозной болезни высокую доказанную в многочисленных исследованиях эффективность имеет использование компрессионного трикотажа.

Оно помогает быстро уменьшить венозное давление и уменьшить прогрессирование заболевание. Степень компрессии подбирается с учетом стадии заболевания.

Использование препаратов-венопротекторов позволяет повысить устойчивость венозной стенки к воздействию неблагоприятных факторов.

Используются препараты из натурального растительного сырья (Кумарин, Геспередин, Диосмин, Рутин, экстракт конского каштана и другие) и синтетические ангиопротекторы (Трибенозид, Гептаминол и пр.) для приема внутрь и местно.

Предпочтительна монотерапия от месяца до трех, при необходимости — дольше.

Согласно клиническим рекомендациям, прием таблеток при варикозном расширении вен нижних конечностей не рекомендуется при беременности и грудном вскармливании, а также при отсутствии субъективных жалоб.

Использование физиотерапевтических методик помогает улучшить венозный и лимфатический отток. Полезен массаж ног.

Варикозная болезнь – это заболевание, которое сопровождается патологическим истончением сосуда, расширением его просвета и образованием аневризмоподобных, узловатых расширений.

Варикозная болезнь нижних конечностей имеет полиоэтиологический характер. Следующие факторы увеличивают риск развития болезни:

• отягощенная наследственность;
• беременность;
• избыточная масса тела (при увеличении ИМТ до 28 кг/м2 риск увеличивается на 33%);
• образ жизни — при длительном положении стоя или сидя, ношении тесной одежды (корсеты, которые способствуют увеличению внутрибрюшного давления);
• характер питания — уменьшение употребления овощей и фруктов богатых клетчаткой – приводит к хроническим запорам, которые также играют роль в этиопатогенезе заболевания;
• нарушения гормонального фона у женщин, вследствие беременности, терапии гормональными препаратами и использованием пероральных контрацептивов.

Симптоматика данной болезни будет значительно отличаться, в зависимости от стадии течения. Как правило, на ранних этапах, когда можно избежать болезни консервативным путем пациенты не обращают особого внимания на заболевания. Как бы избежать прогрессирования варикоза? Этим вопросом задается треть населения нашей планеты, поскольку варикозом страдают не только пожилые, а и люди молодого возраста.

Своевременное обращение к доктору и правильно подобранная схема лечения поможет избежать осложнений.

Классификация варикозной болезни по Савельеву выделяет три стадии

Стадия компенсации. На этой стадии пациент, как правило, жалоб не предъявляет. Только при осмотре можно увидеть расширение поверхностных вен на одной или обеих ногах.

Стадия субкомпенсации. В основном пациенты жалуются на: чувство распирания, ощущение »мурашек по коже » в области голени, судороги. При объективном осмотре: выраженное расширение поверхностных вен; отеки в области лодыжек, стопы и голени которые нарастают к вечеру и на утро исчезают.

Стадия декомпенсации. Для этой стадии характерны выше изложенные симптомы плюс присоединение дерматитов и экзем. Так же наблюдается зуд кожи. В области голени кожа сухая, блестящая и плотно спаянная с подкожной клетчаткой.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению варикозной болезни

Клинические рекомендации предусматривают различные немедикаментозные и медикаментозные методы терапии.

К немедикаментозным способам лечения относят соблюдение диеты (в ежедневном рационе больного должны быть овощи и фрукты богаты на клетчатку), умеренные физические нагрузки, причем должно быть строгое чередование статической и динамической нагрузки, нормализация веса и отказ от вредных привычек.

Для того что бы в последующем определится с тактикой лечения нужно провести инструментальное обследование.

Протокол лечения варикоза нижних конечностей дает определенные рекомендации по проведению обследования.

Рекомендуется использовать дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Это метод диагностики первой линии при планировании инвазивного лечения и является «золотым стандартом» инструментального обследования у данной категории больных.

При проведении обследования достоверно устанавливается факт наличия и пути распространения рефлюкса, путем изучения особенностей анатомии подкожных вен.

Компрессионная терапия. Играет первостепенную роль в лечении заболеваний измененных вен. Виды компрессии – эластическое бинтование, ношение компрессионного трикотажа. Это может выступать, как и мерой профилактики осложнений, так и в комплексной терапии.

Медикаментозная терапия. Предусматривает применение препаратов разных фармакологических групп. Нужно препарата, механизм действия и клиническую эффективность. Средством базисной фармакотерапии выступают венотоники или как их ещё называют флеботропные препараты.

Пероральные флеботропные лекарственные препараты рекомендуются как безопасные средства устранения симптомов хронического заболевания вен.

Малоинвазивные методы лечения варикоза

Флебосклерозирующее лечение — один из малоинвазивных видов вмешательства, подразумевающий использование специальных веществ (склерозантов).

Показания к применению метода возможно на разных стадиях варикозной болезни, в том числе на магистральных и перфорантных венах, при наличии трофических поражений.

Целью склеротерапии является фиброзирование (склероз) сосуда, а не тромбоз вены.

Противопоказаниями к данному виду медицинского вмешательства являются аллергия к склерозанту, выявление острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, наличие воспалительного процесса в зоне предполагаемой инъекции, развитие сепсиса, длительная иммобилизация нижней конечности, а также беременность или период лактации.

Последствия склеротерапии:

1. Анафилактический шок, требующий интенсивной терапии, развивается редко.
2. Глубокий некроз кожи возникает чрезвычайно редко в результате ошибочно произведенной внутриартериальной инъекции склерозанта.
3. Embolia cutis medicamentosa (синдром Николау) – формирование обширного некроза в зоне лечения — возникает также редко, генез возникновения неясен.
4. Гиперпигментация кожи в 0,3–30% случаев терапии, и как обычно, спонтанно медленно регрессирует, исчезая у 70–90% пациентов в течение первого года после терапии.
5. Повреждение нерва, проявляющееся в виде парестезии в зоне введения инъекции, встречается редко.

Помимо этого может наблюдаться ортостатический коллапс как вегетативная реакция на манипуляцию, может наблюдаться у пожилых пациентов, особенно у гипотоников.

Хирургическое лечение варикозной болезни

К этому виду терапии вдаются уже на поздних стадиях болезни, когда показано удаление и перевязка пораженных вен, а также внутрисосудистая закупорка вены с дальнейшим выводом ее из кровотока.

Целью хирургического лечения варикоза является: улучшение внешнего состояния; облегчение симптомов болезни или полное их устранение.

Задачей хирургического вмешательства является устранение вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов и устранение варикозно расширенных вен.

Методы хирургического лечения:

• метод облитерации сосуда. Существую два метода облитерации лазерный и радиочастотный.
• традиционное хирургическое лечение. Являет собой приустьевое пересечение или лигирование большой или же малой подкожных вен с последующим удалением.
• флебэктомия пораженных подкожных вен. При этом виде вмешательства используется специальный инструмент: крючок для флебэктомии подкожных вен. Флебэктомия может являться как самостоятельным методом лечения, так и дополнять стриппинг или эндовенозную облитерацию магистральных вен.

При выборе метода хирургического вмешательства традиционная операция оправдана в том случае, если нет возможности выполнить лазерный или радиочастотный метод облитерации по разным причинам (организационным, финансовым или другим).

Хирургическое лечение показывает лучшие результаты в отношении регресса симптоматики хронического заболевания вен, косметического эффекта, и качества жизни больного в сравнении с консервативной тактикой лечения.

Послеоперационный контроль включает: Отсутствие ранее выявленного при дуплексном сканировании патологического рефлюкса крови; Отсутствие определяемых при физикальном обследовании варикозных вен.

Методы лечения варикоза рассмотрены в видео в этой статье.