Классификация клиника диагностика варикозной болезни

Варикозная болезнь (варикоз)

Варикозное расширение вен – это заболевание, сопровождающееся истончением венозной стенки, увеличением просвета вен и образованием аневризмоподобных узловатых расширений. Обычно, говоря о варикозном расширении вен, подразумевают самостоятельное заболевание – варикозную болезнь нижних конечностей. Варикозная болезнь проявляется ощущением тяжести в ногах и их утомляемостью, отеками стоп и голеней, ночными судорогами в ногах, визуальным подкожным расширением вен с образованием венозных узлов. Основным способом диагностики варикоза и его осложнений является УЗДГ. Лечение может быть консервативным (медикаментозная терапия, склеротерапия) или оперативным.

Общие сведения

Варикозная болезнь (варикоз) – патология вен, проявляющаяся в их расширении, извитии, разрушении клапанного аппарата. Начальными проявлениями являются образование сосудистых звездочек, вздутие подкожных вен, образование узлов, болезненность вен, тяжесть в ногах. При прогрессировании заболевания присоединяются признаки хронической недостаточности венозного кровообращения: отеки стоп и голени, судороги в икроножных мышцах, трофические язвы, тромбофлебит, разрывы варикозно измененных вен. По данным различных исследований в области клинической флебологии, варикозом страдает от 30 до 40% женщин и от 10 до 20% мужчин в возрасте старше 18 лет.

Варикозная болезнь (варикоз)

Причины

Варикозное расширение вен – полиэтиологическая болезнь. Выделяют несколько факторов, увеличивающих риск развития варикоза:

Генетическая предрасположенность, обусловленная слабостью сосудистой стенки вследствие недостаточности соединительной ткани.
Беременность. Считается, что варикоз при беременности развивается из-за увеличения объема циркулирующей крови и сдавления забрюшинных вен беременной маткой.
Избыточный вес. Ожирение — доказанный фактор риска возникновения варикоза. Если индекс массы тела увеличивается до 27 кг/м2, риск развития заболевания возрастает на 33%.
Образ жизни. Риск развития варикоза увеличивается при длительном пребывании в положении сидя или стоя, постоянных статических нагрузках, особенно – связанных с подъемом тяжестей. Неблагоприятное влияние на течение заболевания оказывают корсеты, способствующие повышению внутрибрюшного давления и тесная одежда, сдавливающая магистральные вены в области паховых складок.
Особенности питания. Вероятность развития варикоза увеличивается при малом содержании в рационе фруктов и сырых овощей. Дефицит грубой клетчатки приводит к хроническим запорам, а недостаток некоторых полезных веществ – к нарушению восстановления структуры венозной стенки.
Нарушения гормонального баланса. Определенное влияние на распространенность заболевания оказывает широкое распространение средств гормональных контрацептивов и гормональных препаратов, которые применяются при терапии остеопороза и климактерического синдрома.

При определенных условиях (некоторые заболевания, врожденная патология) могут расширяться не только вены нижних конечностей. Так, портальная гипертензия может стать причиной расширения вен пищевода. При варикоцеле выявляется варикозное расширение вен семенного канатика, при геморрое – расширение вен в области анального отверстия и нижней части прямой кишки. Независимо от локализации процесса, существует наследственная предрасположенность к развитию варикоза, связанная с врожденной слабостью сосудистой стенки и недостаточностью венозных клапанов.

Патогенез

Вены нижних конечностей образуют разветвленную сеть, которая состоит из подкожных и глубоких вен, соединенных между собой перфорантными (коммуникантными) венами. Через поверхностные вены происходит отток крови от подкожной клетчатки и кожи, через глубокие – от остальных тканей. Коммуникантные сосуды служат для выравнивания давления между глубокими и поверхностными венами. Кровь по ним в норме течет только в одну сторону: от поверхностных вен к глубоким.

Мышечный слой венозной стенки выражен слабо и не может заставить кровь двигаться вверх. Ток крови от периферии к центру осуществляется за счет остаточного артериального давления и давления сухожилий, расположенных рядом с сосудами. Важнейшую роль играет так называемая мышечная помпа. При физической нагрузке мышцы сокращаются, и кровь выдавливается вверх, поскольку движению вниз препятствуют венозные клапаны. На поддержание нормального кровообращения и постоянного венозного давления влияет венозный тонус. Давление в венах регулируется сосудодвигательным центром, расположенным в головном мозге.

Недостаточность клапанов и слабость сосудистой стенки приводят к тому, что кровь под действием мышечной помпы начинает течь не только вверх, но и вниз, оказывая избыточное давление на стенки сосудов, приводя к расширению вен, образованию узлов и прогрессированию клапанной недостаточности. Нарушается ток крови по коммуникантным венам. Рефлюкс крови из глубоких сосудов в поверхностные приводит к дальнейшему возрастанию давления в поверхностных венах. Нервы, расположенные в стенках вен, подают сигналы в сосудодвигательный центр, который отдает команду повысить венозный тонус. Вены не справляются с повышенной нагрузкой, постепенно расширяются, удлиняются, становятся извилистыми. Повышенное давление приводит к атрофии мышечных волокон венозной стенки и гибели нервов, участвующих в регуляции венозного тонуса.

Классификация

Существует несколько классификаций варикозного расширения вен. Такое многообразие обусловлено полиэтиологичностью заболевания и множеством вариантов течения варикоза.

Постадийная классификация

Российскими флебологами широко используется постадийная классификация варикозного расширения вен, вариантом которой является классификация В. С. Савельева:

Стадия компенсации (по Савельеву – компенсация А). Жалобы отсутствуют. При осмотре наблюдаются варикозно расширенные вены на одной или двух ногах.
Стадия субкомпенсации (по Савельеву – компенсация Б). При осмотре на ногах видны выраженные варикозно расширенные вены. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение распирания, парестезии («мурашки») в области голеней, ночные судороги. Отмечается небольшая отечность стоп, лодыжек и голеней по вечерам. Утром отеки исчезают.
Стадия декомпенсации. К перечисленным признакам присоединяются дерматиты, экзема. Больных беспокоит кожный зуд. Кожа становится сухой, блестящей, плотно спаянной с подкожной клетчаткой. Мелкие кровоизлияния и последующее отложение гемосидерина обуславливают гиперпигментацию.

Современная российская классификация, предложенная в 2000 году, отражает степень хронической венозной недостаточности, форму варикозного расширения вен и вызванные варикозом осложнения.

Классификация по формам

Выделяют следующие формы варикозного расширения вен:

Сегментарное поражение подкожных и внутрикожных сосудов без рефлюкса.
Сегментарное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам.
Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам.
Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по глубоким венам.

Международная классификация

Существует признанная международная классификация варикозного расширения вен, используемая врачами многих стран мира:

Класс 0. Признаки варикоза отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в ногах.
Класс 1. Визуально определяются сеточки вен и сосудистые звездочки (телеангиоэктазии). У некоторых больных по ночам появляются мышечные судороги.
Класс 2. При осмотре пациента видны расширенные вены.
Класс 3. Появляются отеки стоп, лодыжек и голеней, не исчезающие после кратковременного отдыха.
Класс 4. При осмотре выявляются признаки липодерматосклероза (дерматиты, гиперпигментация голеней).
Класс 5. Образуются предъязвы.
Класс 6. Развиваются стойкие трофические язвы.

Симптомы варикоза

Клинические проявления заболевания зависят от стадии варикоза. Некоторые пациенты еще до появления визуальных признаков заболевания предъявляют жалобы на тяжесть в ногах, повышенную утомляемость, локальные боли в области голеней. Возможно появление телеангиоэктазий. Признаки нарушения венозного оттока отсутствуют. Нередко заболевание в стадии компенсации протекает бессимптомно, и больные не обращаются за врачу. При физикальном осмотре может выявляться локальное варикозное расширение вен, чаще всего – в верхней трети голени. Расширенные вены мягкие, хорошо спадаются, кожа над ними не изменена.

Пациенты с варикозом в стадии субкомпенсации жалуются на преходящие боли, отеки, возникающие при продолжительном пребывании в вертикальном положении и исчезающие в положении лежа. Физикально (особенно во второй половине дня) может выявляться пастозность или незначительные отеки в области лодыжек.

Больные с варикозом в стадии декомпенсации предъявляют жалобы на постоянную тяжесть в ногах, тупые боли, повышенную утомляемость, ночные судороги. Кожный зуд, более выраженный в вечернее время, является предвестником трофических расстройств. При внешнем осмотре выявляется выраженное расширение вен и глобальное нарушение венозной гемодинамики. Депонирование большого объема крови в пораженных конечностях в отдельных случаях может приводить к головокружениям и обморокам вследствие падения артериального давления.

Пальпаторно определяются расширенные, напряженные, вены тугоэластической консистенции. Стенки пораженных вен спаяны с кожей. Локальные углубления в области спаек говорят о перенесенном перифлебите. Визуально выявляется гиперпигментация кожных покровов, очаги цианоза. Подкожная клетчатка в областях гиперпигментации уплотнена. Кожа шероховатая, сухая, ее невозможно взять в складку. Отмечаются дисгидрозы (чаще – ангидроз, реже – гипергидроз). Трофические нарушения особенно часто появляются на переднее-внутренней поверхности голени в нижней трети. В измененных областях развивается экзема, на фоне которой в последующем образуются трофические язвы.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений. Для оценки тяжести нарушений гемодинамики применяется дуплексное ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей. Могут использоваться ренгенологические, радионуклидные методы исследования и реовазография нижних конечностей.

Лечение варикоза

В лечении пациентов с варикозом используются три основные методики:

Консервативная терапия варикоза

Консервативная терапия включает в себя общие рекомендации (нормализация двигательной активности, уменьшение статической нагрузки), лечебную физкультуру, применение средств эластической компрессии (компрессионный трикотаж, эластичные бинты), лечение флеботониками (диосмин + гесперидин, экстракт каштана конского). Консервативная терапия не может привести к полному излечению и восстановить уже расширенные вены. Применяется в качестве профилактического средства, в период подготовки к операции и при невозможности хирургического лечения варикоза.

Компрессионная склеротерапия варикоза

При данной методике лечения производится введение в расширенную вену специального препарата. Врач через шприц вводит в вену эластичную пену, которая заполняет пораженный сосуд и вызывает его спазм. Затем пациенту надевают компрессионный чулок, удерживающий вену в спавшемся состоянии. Через 3 суток стенки вены склеиваются. Пациент носит чулок в течение 1-1,5 месяцев, пока не образуются плотные спайки. Показания для компрессионной склеротерапии – варикозное расширение вен, не осложненное рефлюксом из глубоких сосудов в поверхностные через коммуникативные вены. При наличии подобного патологического сброса эффективность компрессионной склеротерапии резко уменьшается. Современными разновидностями склеротерапии служат пенная Foam-form склеротерапия, криосклеротерапия (CLaCS).

Оперативное лечение варикоза

В начальной стадии варикоза производят фотокоагуляцию или удаление сосудистых звездочек лазером. Основным методом лечения осложненного рефлюксом через коммуникативные вены варикозного расширения вен является операция. Для лечения варикоза применяется множество операционных техник, в том числе – с использованием микрохирургической техники, радиочастотной и лазерной коагуляции пораженных вен, клеевой облитерации.

При выраженном варикозном расширении показана флебэктомия — удаление измененных вен. В настоящее время эта операция все чаще проводится с применением менее инвазивных методик — минифлебэктомии, криофлебэктомии. В случаях, когда варикоз осложняется тромбированием вены на всем ее протяжении и присоединением инфекции, показана операция Троянова-Тренделенбурга.

Профилактика

Важную профилактическую роль играет формирование правильных поведенческих стереотипов (лежать лучше, чем сидеть и ходить лучше, чем стоять). Если приходится долго находиться в положении стоя или сидя, необходимо периодически напрягать мышцы голеней, придавать ногам возвышенное или горизонтальное положение. Полезно заниматься определенными видами спорта (плавание, велосипедные прогулки). В период беременности и при тяжелой работе рекомендуется применять средства эластичной компрессии. При появлении первых признаков варикозного расширения вен следует обращаться к флебологу.

Источник

Классификация варикозной болезни вен нижних конечностей по стадиям раскрывает причину, клинику и тяжесть протекания процесса. Разработанная система CEAP выбирает, как минимум, четыре показателя для описания текущего состояния пациента. Подробная формулировка помогает отслеживать динамику болезни, проверять эффективность терапии.

О варикозной болезни нижних конечностей

Варикоз — прогрессирующая патология, которая подразумевает растяжение, расширение и искривление поверхностных сосудов. Патология может развиваться в любом возрасте, но чаще появляется между 20-30 годами. Женщины более склонны к варикозу из-за беременности и родов.

Разделяют поверхностную и глубокую венозную сеть. Малая подкожная идет от ступни до колена, а большая подкожная — от ступни до паха. По наружным магистралям лишенная кислорода кровь попадает в глубокие ветви. Перфорантные вены проникают сквозь фасции, собирая кровь от суставов, мышц голени, и впадают в общую систему.

Подколенная вена впадает в бедренную вену в паховой области. Система пропускает до 5-10 литров крови в минуту, и клапаны предотвращают обратный ее ток. Под действием многих факторов клапаны в наружных сосудах становятся нефункциональными, давление в них повышается. Чаще всего страдают клапаны сафено-феморального и сафено-поплитеального перекрестков. Дисфункция перфорантных клапанов обуславливает возврат крови из бедренной вены, где мышечный насос прокачивает ее вверх. Длительная дисфункция клапанов поражает и глубокую сеть.

Классификация

Разработано множество классификаций варикозной болезни вен ног . В.С. Савельев выделяет в развитии патологии компенсацию, субкомпенсацию и декомпенсацию. Болезнь делят по распространенности и осложнению рефлюксами. Классификация CEAP принята во многих странах для описания клиники варикоза.

Формы болезни

При варикозе кровь не просто «застаивается», а начинает возвращаться или забрасываться обратно в поверхностные магистрали из-за несостоятельных клапанов. Явление называется рефлюксом, и разграничивает формы дисфункции:

внутрикожные сосудистые звездочки, локальное расширение без заброса;
локальный варикоз с вено-венозным сбросом по наружным и перфорантным сетям;
разветвленный варикоз с возвратом по перфорантам и наружным ветвям;
варикоз с забросом по глубоким магистралям.

Также классификация варикозной болезни нижних конечностей дифференцирует патологию по наличию жалоб:

компенсированная форма протекает без симптомов, иногда без выраженной недостаточности клапанов;
декомпенсированная форма выражается застойными явлениями, появлением тяжести, отеков, пастозности и трофических изменений.

Классификация СЕАР

Врачами применяется способ описания венозных дисфункций, который называется классификацией СЕАР. В прошлом многие считали варикозные изменения косметологическим дефектом, хотя в 80% случаев — это проблема, требующая медицинского вмешательства.

В 2013 году Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства (США) были опубликованы диагностические рекомендации для заболевания вен нижних конечностей по классификации с учетом нескольких факторов, согласно аббревиатуре:

С = клиника;
Е = этиология;
А = анатомические особенности;
П = патофизиология.

При использовании СЕАР важно помнить, что это только клинический результат. Ультразвуковое дуплексное сканирование поможет определить поражение глубоких вен, которое не всегда проявляется внешне.

Клиническая классификация

Клинические результаты, согласно CEAP, предусматривают 7 групп:

С0 — отсутствуют признаки патологии;
С1 — охватывает небольшие проявления варикоза, такие как сосудистые звездочки и ретикулярные вены.
С2 — распространенный варикоз без осложнений;
С3 — разветвленная сеть варикоза с отечностью лодыжек;
С4 — варикоз с покраснением, сухостью кожи;
С5 — трофические язвы, которые быстро заживают;
С6 — присутствуют язвы на момент осмотра.

Присутствие болей, тяжести, жжения принимается в расчет при постановке диагноза. Например, шифр C2S — значит, что у пациента есть распространенный варикоз подкожных вен с симптомами.

Этиологическая классификация

Вспомогательная классификация варикозной болезни по этиологии открывает информацию о происхождении заболевания — первичной или вторичной формы. Чаще всего варикоз имеет первичное происхождение, то есть, образуется из-за унаследованной слабости соединительной ткани и сосудистых стенок.

Вторично варикоз развивается в результате другой болезни. Например, если тромбоз глубоких вен провоцирует декомпенсацию наружных сосудов. Причиной выступает травма или хирургическое вмешательство (код ЕS). Первичная патология обозначается литерой P. Если причина неизвестна, тогда присваивается код ЕР.

При изучении этиологии варикозной болезни вен учитывается наследственная предрасположенность — дефекты соединительной ткани, а также другие факторы:

избыточный вес;
сидячий образ жизни;
запоры, дефицит полезных веществ в рационе и клетчатки;
беременность, гормональные нарушения, употребление оральных контрацептивов;
злоупотребление алкоголем и курение.

К перечисленным факторам можно отнести наличие варикоза у родителей и ближайших родственников. Остеопаты причисляют к факторам риска спазм диафрагмы, опущение внутренних органов.

Анатомическая шкала

Данный тип классификации определяет локализацию дисфункции:

поверхностные вены(AS);
глубокие вены(AD);
перфорантные вены (AP).

Можно выделить варикоз большой или малой подкожных вен, что указывает на клапанную дисфункцию и возврат крови по перфорантным ветвям из глубокого устья. При нарушении оттока из вен яичников и матки расширяются локальные сосуды, застаивается кровь в малом тазу.

Различают три типа варикозного расширения вен по анатомической классификации:

Поверхностные сосуды (AS) ограничиваются телеангиэктазиями, ретикулярными венами. К ним относится большая подкожная (выше или ниже колена) и малая подкожная.
Глубокие — включает нижнюю полую, подвздошные, тазовые (идущие от внутренних органов), бедренные, вены голени и мышечные ветви.
Перфорантные разделяется на сосуды бедра и голени.

Патофизиологическая шкала

Согласно CEAP варикозное расширение вен классифицируется в зависимости от патофизиологии:

наличие рефлюкса (PR);
развитие обструкции (РО);
сочетание рефлюкса с обструкцией (PR, О).

Дополнительно выделяют два сценария развития венозного заброса:

Варикоз с низким вено-венозным рефлюксом происходит при возврате крови глубоких вен голени в малую подкожную вену. Мышечные магистрали компенсируют нарушение оттока, что компенсируется разрастанием мускулатуры голени, болезненностью и отечностью.
Варикоз с высоким вено-венозным рефлюксом возникает при клапанной дисфункции в месте впадения большой подкожной вены в бедренную. Болезнь компенсируется за счет нисходящих сосудов, симптомы развиваются медленно. Итогом также становится несостоятельность перфорантных вен голени.

Если варикоз протекает без рефлюкса, закупорки, то ставится индекс N. Патофизиологическую картину можно оценить только после ультразвуковой диагностики.

Клиническая шкала

Для постановки диагноза собирается клиническая картина варикоза по перечисленным критериям, для каждого из которых необходимо проставить балл:

Боль может отсутствовать (0 баллов), быть умеренной и не требовать обезболивания (1) или быть достаточно сильной, при которой пациент принимает лекарства (2).
Отек — его степень проявляется отсутствием (0), незначительной степенью (1), выраженностью (2).
Хромота (перемежающаяся хромота вследствие нарушенного оттока крови) также может отсутствовать (0), быть легкой (1) и сильной (2).
Следующие два критерия касаются состояния кожи — пигментация и липодерматосклероз (отсутствует – 0, локально – 1, распространен – 2).
Размер язвы учитывается при постановке диагноза: отсутствует (0), до 2 см в (1) и более 2 см в диаметре (2). Принимают во внимание длительность их заживления: отсутствие (0), до трех месяцев и более трех месяцев – по 1 и 2 баллу соответственно. Учитывается однократное и многократное появление язв, их количество – единичное и множественное, что также добавляет по 1 или 2 балла.

Клиническая шкала объединяет субъективные симптомы — то, как пациент оценивает собственное состояние, и объективные — те, которые показывает осмотр и дуплексное сканирование.

Шкала снижения трудоспособности

При выборе метода терапии врач обязан оценить, насколько заболевание отражается на качестве жизни:

0 баллов ставят, если варикоз протекает бессимптомно;
1 балл — при симптомах, которые не нужно купировать лекарственными средствами, они не влияют на трудоспособность;
2 балла – больной отрабатывает восьмичасовой рабочий день, но при медикаментозной поддержке;
3 балла – когда медикаментозные и поддерживающие средства не сохраняют трудоспособность.

Шкала является показанием для хирургического лечения. Варикозная болезнь вен не дает основания для получения группы по инвалидности.

Заключение

Введение единой классификации варикозной болезни нижних конечностей требуется для точной формулировки диагноза. Единая система обозначений помогает взаимодействию специалистов, отслеживанию динамики заболевания. Классификация СЕАР является наиболее подробной, но не используется полностью в клинической практике.

Флеболог-хирург со стажем более 6 лет.

Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело», Омская государственная медицинская академия (2013 г.) Интернатура по специальности «Хирургия», Омский государственный медицинский университет (2014 г.)

Курсы повышения квалификации:

«Ультразвуковая диагностика», Омская государственная медицинская академия (2015 г.)
«Актуальные вопросы флебологии», Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова (2015 г.)
«Ультразвуковое исследование сосудов», Омская государственная медицинская академия (2016 г.)
«Эндовазальная лазерная облитерация» (2017 г.)

Источник