Карты вызова скорой помощи ветрянка
Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.
— высыпания на коже;
— зуд;
— повышение
температуры;
— насморк;
— могут быть
катаральные, диспептические явления, одышка, озноб, недомогание, ломота в теле.
Анамнез. В
анамнезе должно быть отражено:
— время появления
жалоб и их динамика;
— уровень подъёма
температуры и симптомы интоксикации;
— время появления и
динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);
—
отметить лекарственные препараты, которые давали ребенку;
— указать
источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или
выписки из стационара).
— для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее протекание, от каких родов, как
протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан.
— состоит
ли на диспансерном учете с каким заболеванием.
—
прививочный анамнез.
—
аллергологический анамнез.
—
эпиданамнез должен содержать данные о контакте с инфекционными заболеваниями
(наличие карантина в дошкольном или школьном учреждении), контакт с
лихорадящими больными и больными с сыпью, отражать данные о поездках за границу
и проводимых ранее гемотрансфузиях.
В
объективных данных указать:
Тяжесть
состояния, бледность или гиперемию кожи лица, состояние носогубного треугольника,
наличие склерита и конъюнктивита, наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;
температуру тела на момент осмотра.
При наличии
насморка, указать характер отделяемого из носа (обильные, скудные), наличие
примесей гноя и крови.
Наличие и
характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность
к слиянию, наличие зуда, шелушения.
Размеры
лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними.
ЧДД. При
наличии одышки указать её характер, связь её с нагрузкой.
Показатели
гемодинамики, влажность языка и наличие налёта, размеры печени и селезенки,
наличие менингеальных симптомов.
Провести
терапию в соответствии с «Алгоритмами» (при проведении учесть прием
препаратов до бригады).
После
терапии указать эффект: динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после нее.
Пример: «Ветряная
оспа».
Ребенку 5
лет.
Жалобы: На высыпания на
коже, повышенную температуру, недомогание, насморк с необильным серозным
отделяемым.
Анамнез
заболевания: со слов мамы, высыпания появились сегодня, вчера был подъем
температуры тела до 38,5 oC. Вначале появилась сыпь на
лице, постепенно распространилась на другие участки тела. Вызвали СМП.
Анамнез
жизни: Ребенок
развивается соответственно возрасту. Аллергия пищевая (на клубнику
— сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете у
аллерголога по поводу атопического дерматита.
Эпиданамнез: Контакт
с карантинными инфекциями — в ДДУ№ 1453 карантин по ветряной оспе, за границу
не выезжал, гемотрансфузий не было.
Объективно: Общее состояние
средней тяжести. Положение активное.
Кожные
покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи
нормальные. Сыпь полиморфная: пятнисто-везикуло-пустулезная.
Зев
гиперемирован. Миндалины чистые, не гипертрофированы.
Лимфоузлы
не увеличены. toC 38,7oC
Органы
дыхания: ЧДД 26 в мин., одышки нет. Дыхание через нос не
затруднено, необильное серозное отделяемое.
Аускультативно
дыхание жесткое. Хрипы отсутствуют.
Перкуторный
звук легочный. Кашля, мокроты нет.
Органы
кровообращения: пульс 100 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное,
ЧСС 100 в мин., АД 100/56 мм рт.ст. Тоны сердца звучные.
Органы
пищеварения: Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
Status localis: на коже лица, груди,
ягодиц пятнисто-везикуло-пустулезная сыпь, без склонности к слиянию, расчесы.
Масса тела
ребенка приблизительно 20
кг
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с
«Алгоритмами» (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
Через 20
минут температура тела 36,8oC, сыпь не изменилась, зуд
сохраняется. Состояние ребенка удовлетворительное. АД 100/56 мм
рт.ст. ЧДД 26 в мин. ЧСС 100 в мин.
Оставлен
актив на ОКМПДД.
Источник
По заболеванию ветряная оспа карта вызова оформляется по общим правилам, но со своей спецификой. Врачу важно корректно описать симптомы заболевания и грамотно заполнить соответствующую форму.
Анализ дефектов карт вызова пока вызывает вопросы к врачам.
Что необходимо донести до фельдшеров неотложки? Как снизить число претензий к оформлению этого документа, расскажем в статье.
↯
Больше статей в журнале
«Здравоохранение»
Активировать доступ
Карта вызова СМП при ветряной оспе
На выезде к пациенту, у которого диагностирована ветрянка или ветряная оспа карта вызова – один из главных юридических документов, определяющий дальнейшую тактику ведения пациента.
От того, насколько подробно и грамотно врач скорой помощи ее составит, зависит то, как будет оказана помощь больному в стационаре.
✔ Как организовать оперативную коммуникацию скорой с клиниками с помощью современных видов связи, смотрите в Системе Главный врач.
Именно поэтому надзорные органы уделяют вопросам оформления карт вызова пристальное внимание. Задача врача скорой, который выехал к пациенту с возможным инфекционным заболеванием – описать его состояние как можно полнее, включая все жалобы и симптомы.
Карта вызова для скачивания доступна в начале статьи.
Приведем пример описания в отношении 5-летнего ребенка:
- Жалобы ребенка и матери: насморк с необильным серозным отделяемым, температура, общее недомогание, высыпания на коже.
- Анамнез болезни: со слов матери, вчера у ребенка поднялась температура до 38,5oС, затем появилась сыпь, которая постепенно начала распространяться по всему телу.
- Анамнез жизни: ребенок привит, состоит на учете у аллерголога (аллергия на клубнику), развитие ребенка нормальное, соответствует возрасту.
- Объективные наблюдения: ребенок активен, общее состояние средней тяжести, на коже сыпь полиморфная, пятнисто-везикуло-пустулезная, чистые миндалины, зев гиперемирован, лимфоузлы не увеличены. Температура — 38,7oC. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется, мокроты и кашля нет.
Оформление
При выезде бригады к пациенту, у которого диагностирована ветряная оспа, карта вызова скорой помощи должна содержать симптоматику болезни, жалобы больного, а также действия медиков по прибытию.
При составлении документа важно обратить внимание на то, как выполнены записи – они должны быть аккуратными, разборчивыми и грамотными. Это один из признаков работы врача-профессионала.
Какие вызовы стоит перенаправить в кабинет неотложной медпомощи и как организовать его работу, смотрите в журнале «Здравоохранение».
Нельзя указывать в карте заведомо ложные данные – дезинформирование в данном случае грубо нарушает существующие стандарты медицинского обслуживания и составления медицинских документов.
Сам факт недостоверности может служить поводом для привлечения врача или фельдшера СМП к юридической или дисциплинарной ответственности.
Выводы контрольных органов, а также лечебно-экспертных комиссий показывают, что более чем в 70% проанализированных карт содержатся недочеты при формулировке диагноза, описании жалоб и анамнеза пациента.
В каждой пятой карте нарушен принцип логического соответствия диагноза фактическим данным. Это говорит о том, что сотрудники СМП часто делают неверные выводы по результатам осмотра пациента или уделяют оформлению карты недостаточное внимание, относятся к этому формально.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главный врач» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Ветрянка: медпомощь
Ветрянка – это инфекционное заболевание, которое может протекать в типичной или атипичной форме.
1. Типичная форма характеризуется специфичными пузырьковыми высыпаниями, наполненные прозрачной жидкостью.
Выделяют 3 разновидности этой формы:
- легкая типичная форма;
- типичная форма средней тяжести;
- тяжелая типичная форма.
2. Атипичная форма. Отличается наличием отклонений от типичной картины течения ветряной оспы, как в более легкой форме, так и в более тяжелой.
При выезде к пациенту с ветрянкой в первую очередь врач должен собрать анамнез болезни. В ходе сбора данных он выясняет наличие или отсутствие у пациента характерных жалоб.
Как правило, это снижение аппетита, слабость, сонливость, повышение температуры, а также специфические высыпания.
На что следует обратить внимание во время осмотра больного:
- увеличение групп лимфоузлов, их локализация, болезненность и размеры;
- наличие экзантемы;
- спаянность лимфоузлов с окружающими тканями и их плотность;
- состояние ЛОР-органов и органов зрения;
- состояние слизистых оболочек ротовой полости и кожных покровов;
- состояние половых органов;
- наличие лихорадки и ее высота;
- выраженность интоксикационных синдромов;
- во время осмотра ротовой полости врач обращает внимание на цвет слизистой, наличие патологических изменений, увлажнённость и цвет ротовой полости, состояние зубных рядов;
- состояние надгортанника определяется с помощью шпателя. При этом специалист оценивает плотность и текстуру поверхности, выявляет дефекты слизистой оболочки;
- обследование состояние миндалин;
- наличие везикул и афты.
При составлении карты вызова врач СМП включает в нее рекомендации пациенту. Ветряная оспа требует постельного режима, тщательного ухода за слизистыми оболочками и кожными покровами. Пациенту рекомендуют обильное питье.
Если пациенту не показана госпитализация, рекомендации по лечению будут направлены на устранение симптомов болезни и устранению патогенетического процесса.
По показаниям это могут быть жаропонижающие препараты, антисептики для обработки кожи и слизистых и другие (рибофлавин, рибоксин, кокарбоксилаза, интерферон человеческий, витамины и минералы – витамин Е, калий, кальций, фолиевая и липоевая кислота, троксевазин для обработки высыпаний).
Внимание! Открыта бесплатная горячая линия для медработников! |
| Получите ответ или готовое решение по работе в условиях пандемии COVID-19 |
Источник
B01.9 Ветряная оспа.
Возбудитель: вирус ветряной оспы (вирус гепатита человека 3
типа). Вирус персистирует в организме; при значительном снижении иммунитета
может активизироваться и вызывать опоясывающий герпес — в пожилом
возрасте, при ВИЧ-инфекции. Источник инфекции: больной человек. Он становится
заразным за 48 часов до появления сыпи и остается таковым до пятого дня от
последнего высыпания. Путь заражения — воздушно-капельный. Инфекция чрезвычайно
летучая, переносится воздушными потоками на другие этажи и так далее.
Клиника.
Инкубационный период от 10 до 21 (23) дней. Начало
заболевания — с 1-2-дневных продромальных явлений: недомогания,
субфебрилитета.
Период выраженной болезни может
начаться с повышения температуры до 38-39 градусов, высыпания обнаруживаются на
второй день болезни. Нередко сыпь появляется на фоне нормальной или
субфебрильной температуры. Локализуется сыпь на любых участках кожи (включая
волосистую часть головы), на слизистых оболочках полости рта, конъюнктив. На
коже ладоней и подошв высыпания обнаруживаются при тяжелом течении заболевания.
Большинство элементов проходит несколько стадий развития: пятно — папула —
везикула (пузырек). Возможна пустулизация (нагноение) отдельных пузырьков,
только эти элементы в дальнейшем могут оставлять рубцовые изменения кожи. Везикулы
сохраняется 1-2 дня, затем превращается в корочки, (в большинстве случаев –
негнойные), которые отпадают через 6-10 дней. Нередко сыпь претерпевает
обратное развитие на стадии пятна или папулы. Подсыпание новых элементов
продолжается в течении 6-8 дней, Поэтому у больного одновременно обнаруживается
сыпь на разных стадиях развития.
При возникновении необходимости проведения
дифференциальной диагностики ветряной и натуральной оспы обращают внимание,
прежде всего, на эту ситуацию, а также на клинические признаки — выраженность
интоксикации и характеристику сыпи. В отличие от натуральной оспы при ветряной
оспе элементы однокамерные, мягкие, без инфильтрации в основании, на лице и
конечностях выражена меньше, чем на туловище. У взрослых и детей с иммунодефицитами
(в том числе и при лечении иммунодепрессантами) ветряная оспа нередко протекает
в тяжелой форме, с продолжительной интоксикацией, обильными высыпаниями на коже
и слизистых оболочках трахеи, бронхов, мочеполовых путей. Возможны
геморрагическая и гангренозная формы.
Осложнения: пневмония, энцефалит, сепсис, миокардит,
кератит, редко — гепатит, артрит, нефрит.
ПОМОЩЬ:
Не требует
лечения на догоспитальном этапе.
При
температуре тела выше 390С:
Физические
методы охлаждения;
Метамизол
натрия (Анальгин) 50%-2 мл в/м или
Парацетамол 0,5
внутрь.
Тактика
Актив в ЛПУ.
Госпитализация
беременных; лиц из организованных коллективов (общежитие, воинская часть,
интернат, дом ребенка и т.д.); при тяжелом течении; при наличии
осложнений. При отказе – актив в ЛПУ, беременным — дополнительно актив в
ЖК.
—-
Лабораторная диагностика. Серологические
исследования на практике применяются очень редко.
Лечение. При легких и средних и тяжелых формах —
патогенетическая терапия (дезинтоксикационная), уход: обработка элементов сыпи
растворами анилиновых красителей 2 раза в день, уход за полостью рта, частая
смена постельного белья. Лечение осложнений — в зависимости от патологии.
Противовирусные препараты (Видарабин, Ацикловир, человеческий лейкоцитарный
Интерферон) показаны при тяжелых осложнениях (ветряночная пневмония) и при
значительном снижении иммунитета (онко- и гематологические патология,
ВИЧ-инфекция).
Продолжительность срока изоляции больного: 9 суток
от начала заболевания или 5 дней после перенесенных после последних высыпаний.
При появлении повторных заболеваний в детском учреждении реконвалесцент
допускается в коллектив. Карантинные мероприятия. В дошкольных детских
учреждениях общающихся с больными детей обычно возрастом до 7 лет не болевших
ветряной оспой, разобщает на 21 день с момента общения. Если день общения с
источником возбудителя инфекции установлен точно, то разобщение проводится с 11
по 21 день инкубационного периода. При появлении повторных заболеваний в
детском учреждении разобщение не применяется и по отношению к детям, не
перенесшим болезнь. В последнее время появились сообщение о положительном
профилактическом эффекте противовирусных препаратов (Ацикловир, Видарабин) и
интерферонов (Лейкинферон).
Дезинфекционные мероприятия в очагах
ветряной оспы из-за малой устойчивости вируса (10-15 минут) не проводится. В
период карантина проводят влажную уборку и проветривание помещений.
Источник
Æàëîáû ïàöèåíòà, ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Àíàìíåç æèçíè, status preasens, ïðåäïîëîæèòåëüíûé äèàãíîç. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî, äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Òåìïåðàòóðíûé ëèñò, çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç. Âûïèñíîé ýïèêðèç, îáñëåäîâàíèå ïðè âûïèñêå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
[Ââåäèòå òåêñò]
Êàðàãàíäèíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Äìèòðèé, 19 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ïåðèîä âûñûïàíèé, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
— Îñëîæíåíèÿ: íåò
Êàðàãàíäà 2014 ã.
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
1. Ô.È.Î.:
2. Äàòà ðîæäåíèÿ Âîçðàñò: 12.02.1995, 19 ëåò
3. Àäðåñ: Îêòÿáðüñêèé ð-í, Â× ¹ 5451
4. Ìåñòî ðàáîòû è ðîä çàíÿòèé: Âîåííîñëóæàùèé
5. Ô.È.Î. ìàòåðè: õõõ. Âîçðàñò: 38 ë.
6. Ìåñòî ðàáîòû ìàòåðè: äåò.ñàä. «Àéãîëåê», ïðà÷êà
7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó, âðåìÿ: 17.02.2014. 13:40
8. Êòî íàïðàâèë â ñòàöèîíàð: Ìåä.ñàí.÷àñòü. Â× ¹ 5451
9. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Îñòðàÿ àíãèíà. Âåòðÿíàÿ îñïà?
10. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Âåòðÿíàÿ îñïà òèïè÷íàÿ ôîðìà, ïåðèîä âûñûïàíèÿ.
11. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé — Âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ïåðèîä âûñûïàíèé, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà ïîâûøåíèå t òåëà äî 39,5î Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãîðëå, âûñûïàíèÿ íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû è òóëîâèùå, çóä êîæè.
Àíàìíåççàáîëåâàíèÿ
Áîëåí ñ 10.02.14ã. Íà÷àëî áûñòðîå. Ñíà÷àëà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,9î Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãîðëå. Îáðàòèëñÿ â ìåäïóíêò âîèíñêîé ÷àñòè. Äî 17.02.14 ëå÷èëñÿ ñ äèàãíîçîì ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü.
16.02.14ã. âå÷åðîì ïîÿâèëñÿ çóä êîæè.
17.02.14ã. íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, íà ëèöå è òóëîâèùå ïîÿâèëàñü ñûïü. Îñìîòðåí âðà÷îì âîèíñêîé ÷àñòè, íàïðàâëåí â ÎÈÁ ã.Êàðàãàíäû.
Ñëóæèò â âîèíñêîé ÷àñòè ¹ 5451, â êîòîðîé èìåþòñÿ ïîñòóïèâøèå â ÎÈÁ ñ äèàãíîçîì âåòðÿíàÿ îñïà. Êîíòàêò ñ íèìè îòðèöàåò.
Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ è ñàíèòàðíîå ñîñòîÿíèå æèëèùà óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Õàðàêòåð âîäîñíàáæåíèÿ öåíòðàëèçîâàííîå. Ïèòàåòñÿ â ñòîëîâîé. Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò âñåãäà. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ è ãðûçóíîâ íåò.
Ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ó áîëüíîãî ÿ ñâÿçûâàþ ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì âèðóñà ñ òîêîì âîçäóõà ïî âåíòèëÿöèîííîé ñèñòåìå, ëåñòíè÷íûì êëåòêàì ñ ýòàæà íà ýòàæ è îòñóòñòâèåì ñòîéêîãî èììóíèòåòà ê âèðóñó, ò.ê. áîëüíîé ðàíåå íå áîëåë âåòðÿíîé îñïîé.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
1) Âåðîÿòíûé èñòî÷íèê èíôåêöèè: áîëüíîé ñîñëóæèâåö.
2) Âåðîÿòíûé ìåõàíèçì è ïóòè ïåðåäà÷è èíôåêöèè: âîçäóøíî-êàïåëüíûé è êîíòàêòíûé.
3) Âåðîÿòíûé ôàêòîð ïåðåäà÷è èíôåêöèè: âîçäóõ.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Ðîäèëñÿ â Ñåâåðî-Êàçàõñòàíñêîé îáëàñòè, ð-íå èì. Ã. Ìóñðåïîâà, ñ. Ïðèâîëüíîå.  ñåìüå 1é ïî ñ÷åòó. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ó ìàòåðè ïðîòåêàëè íîðìàëüíî, áåç îñëîæíåíèé. Ðîäèëñÿ äîíîøåííûì. Áûë íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè â òå÷åíèå 1 ãîäà.  ñåìüå 3 ðåáåíêà. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, àíãèíà. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò åãî âîçðàñòó, ðåæèì ïèòàíèÿ è îòäûõà ñîáëþäàåò. Íå æåíàò, äåòåé íåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âîåííîñëóæàùèé.
Ãåìîòðàíñôóçèè, îïåðàöèè íå ïðîâîäèëèñü. Òðàâì, óøèáîâ íå áûëî. Íà «Ä»ó÷åòå íå ñîñòîèò.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: ñïîêîåí. Íàñëåäñòâåííîñòü — íå îòÿãîùåíà. Òóáåðêóëåç, á. Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå, îíêîëîãè÷åñêèå, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Êîíòàêò ñ áîëüíûìè òóáåðêóëåçîì, âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ÂÈ× — èíôåêöèåé, Âà îòðèöàåò. Ïðîâåäåííûå ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì (ïðîòèâ òóáåðêóëåçà, äèôòåðèè, êîêëþøà, ïîëèîìèåëèòà, êîðè, ïàðîòèòà). Îñëîæíåíèé ïîñëå ïðèâèâîê è ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå íàáëþäàëîñü.
Statuspreasens:
Òåìïåðàòóðà òåëà — 37,8î Ñ, ×ÑÑ — 64 â ìèí, ×Ä — 18 â ìèí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáóñëîâëåíî èíòîêñèêàöèîííûì ñèíäðîìîì è êîæíûìè âûñûïàíèÿìè.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íà ìîìåíò îñìîòðà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå õîðîøåå. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Æàæäû íåò. Ðâîòû íåò.
Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà áîäðîå.
Ïîâåäåíèå áîëüíîãî àäåêâàòíîå, â êîíòàêò âñòóïàåò.
Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè.
Êîæà: ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, âëàæíûå, êîæà òåïëàÿ íà îùóïü, ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí, îòåêîâ íåò. Ñûïü îáèëüíàÿ, ïîëèìîðôíàÿ (ïàïóëû , âåçèêóëû, êîðî÷êè), ïàïóëû ðîçîâîãî öâåòà, âåçèêóëû — êðàñíîâàòîãî. Ñûïü ðàñïîëîæåíà íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, íà ëèöå, òóëîâèùå è êîíå÷íîñòÿõ, èìåþòñÿ íîâûå ïîäñûïàíèÿ. Çóä ñîõðàíÿåòñÿ.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: åäèíè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè
Ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ãëàç: íå èçìåíåíà, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Îäûøêè íåò. ×ÄÄ — 18 â ìèí. Êàøëÿ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àóñêóëüòàòèâíî: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî. Ps — 64 â ìèí, ðèòìè÷íûé, ñèììåòðè÷íûé, äîñòàòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ðàçìåðîì 2õ2 ñì, óìåðåííîé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû. Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: Çåâ óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû ÷èñòûå. Íåáíûå ìèíäàëèíû ÷èñòûå. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé.
Îñìîòð æèâîòà è ïàëüïàöèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íîé îêðóãëîé ôîðìû, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà, ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — ñèãìà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå òÿæà ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíà, áåçáîëåçíåííà. Ñîñòîÿíèå àíóñà: ñîìêíóò. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåí. Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 10õ8õ6. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. Îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò, îõîòíî âñòóïàåò â êîíòàêò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî. Ïàìÿòü è ñîí óäîâëåòâîðèòåëüíû.
Îðãàíû çðåíèÿ. Áåç ïàòîëîãèè
Îðãàíû ñëóõà. Áåç ïàòîëîãèè
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå 4- 5 ðàç â ñóòêè, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé. Íåäåðæàíèÿ ìî÷è íåò.
ÏÐÅÄÏÎËÎÆÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà (âûÿâëåííûå ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ âåòðÿíîé îñïîé â âîèíñêîé ÷àñòè), æàëîá (ïîÿâëåíèå íà ôîíå ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè õàðàêòåðíûõ ýëåìåíòîâ ñûïè íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû è òóëîâèùå, çóä êîæè), àíàìíåçà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ( èçìåíåíèå â äèíàìèêå âåòðÿíî÷íûõ ýëåìåíòîâ ñûïè îò ïÿòåí, ïàïóë äî âåçèêóë, êîðî÷åê), õàðàêòåðíûõ îáúåêòèâíûõ äàííûõ (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,5î Ñ, îáùàÿ ñëàáîñòü, ãèïåðåìèðîâàííûé çåâ, íàëè÷èå ïîëèìîðôíîé ñûïè) ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: «Âåòðÿíàÿ îñïà».
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
4. Êîïðîãðàììà.
5. Êðîâü íà RW.
6. Ìàçîê èç çåâà íà BL
7. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 18.02.14:
Hb -132ã/ë.
Ýðèòðîöèòû — 4,3* 1012/ë
ÖÏ — 0,9
Ëåéêîöèòû — 3,5 *109/ë
ÑÎÝ — 23ìì/÷
Ýîçèíîôèëû — 3
Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 32
Ëèìôîöèòû — 56
Ìîíîöèòû — 9
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîïåíèÿ ñ ëèìôîöèòîçîì, ïîâûøåííîå ÑÎÝ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âèðóñíîé ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 18.02.14:
Êîë-âî: 55,0
Öâåò: æåëòûé.
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ.
Óä. âåñ: 1012
Áåëîê: îòðèöàòåëüíî.
Ñàõàð: îòðèöàòåëüíî.
Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ.
Ëåéêîöèòû: 1-2-3 â ï/ç
Ýïèòåëèé: 0-1-1-â ï/ç
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
Êîïðîãðàììà îò 18.02.14:
Êîíñèñòåíöèÿ: îôîðìë.
Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà:
Ìûøå÷íûå âîëîêíà: +
Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà: +
Ëåéêîöèòû: 1-1-1 â ï/ç
ßéöà ãëèñòîâ, ïðîñòåéøèå: íåò.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
Ìàçîê èç çåâà íà BL: îòðèöàòåëüíî.
Êðîâü íà RW îò 18.02.14: îòðèöàòåëüíûé.
Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ× — îòðèöàòåëüíûé.
Ïðèçíàê | Âåòðÿíàÿ îñïà | Ðîçîâûé ëèøàé(áîëåçíü Æèáåðà) | Ñòðåïòîäåðìèÿ |
Îïðåäåëåíèå | Îñòðàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ óìåðåííîé ëèõîðàäêîé, ïîÿâëåíèåì íà êîæå, ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ ìåëêèõ ïóçûðüêîâ ñ ïðîçðà÷íûì ñîäåðæèìûì. | Ðàñïðîñòðàíåííîå èíôåêöèîííî-àëëåðãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå êîæè, õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ øåëóøàùèåñÿ ðîçîâûå ïÿòíà. | Ãðóïïà âîñïàëèòåëüíûõ âûñîêîçàðàçíûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé êîæè, âûçûâàåìûõ ñòðåïòîêîêêîì. |
Ýòèîëîãèÿ | Âèðóñ ãåðïåñà òèïà 3, ñîäåðæàùèé ÄÍÊ. Îáîçíà÷åí êàê âèðóñ âåòðÿíîé îñïû — çîñòåð | Âîçáóäèòåëü ðîçîâîãî ëèøàÿ òî÷íî íå èçâåñòåí(åñòü ïðåäïîëîæåíèå ÷òî ýòî ìîæåò áûòü ëþáîå ïîâðåæäåíèå âíåøíåãî ïîêðîâà êîæè). Åñòü ìíåíèå, ÷òî ðîçîâûé ëèøàé âûçûâàåòñÿ ãåðïåñâèðóñîì 7 òèïà è, ðåæå, 6 òèïà | Ñòðåïòîêîêêè |
Èíêóá.Ïåðèîä | 11- 21 äåíü (÷àùå 14 äíåé) | 2-14 äíåé | 7-10 äíåé |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ | Îñòðîå, ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî è ïîÿâëåíèÿ âåòðÿíî÷íîé ñûïè (ïÿòíà, ïàïóëû). | Âíà÷àëå çàáîëåâàíèÿ íà êîæå ïîÿâëÿåòñÿ îäíî ïÿòíî, ìàòåðèíñêàÿ áëÿøêà ÿðêàÿ, îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðîì îò 2 äî 5 ñì, ñ íåæíûì øåëóøåíèåì â öåíòðå è ðîçîâûì âåíöèêîì ïî ïåðèôåðèè. | Âíà÷àëå çàáîëåâàíèÿ íà êîæå ïîÿâëÿþòñÿ îêðóãëûå ðîçîâûå ïÿòíà, êîòîðûå ìîãóò èìåòü íåïðàâèëüíûå î÷åðòàíèÿ. ×åðåç íåñêîëüêî äíåé ïÿòíà ïîñòåïåííî ïåðåðîæäàþòñÿ â ãíîéíî-ïóçûðü-êîâûå ýëåìåíòû. |
Èíòîêñèêàöèÿ | Âûðàæåíà ñëàáî. Áîëåå âûðàæåíà ïðè îáèëüíîé ñûïè è ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. |  ïåðèîä âûñûïàíèé ó áîëüíîãî ìîæåò ïîâûøàòüñÿ òåìïåðàòóðà òåëà è ïîÿâëÿòüñÿ ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè îðãàíèçìà (íåäîìîãàíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, óâåëè÷åíèå øåéíûõ è íèæíåïîä÷åëþñòíûõ ëèìôîóçëîâ). | Ðåäêî, â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ.ñëà-áîñòü, ãîëîâíûå è ìûøå÷íûå áîëè, íåäîìîãàíèå |
Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû | 37,5-38,5 ° Ñ | Íå õàðàêòåðíî. | Äî 38° Ñ |
Õàðàêòåð ñûïè | Ïåðâè÷íûé ýëåìåíò ñûïè — ìåëêîå ïÿòíî-ïàïóëà, êîòîðîå ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ, ïðåâðàùàåòñÿ â âåçèêóëó äèàìåòðîì 0,2-0,5 ñì. ñ ïðîçðà÷íûì ñîäåðæèìûì. Èíîãäà ñ ïóïêîâèäíûì âäàâëåíèåì â öåíòðå.  êîíöå 1-õ ñóòîê ïóçûðüêè ïîäñûõàþò è ïðåâðàùàþòñÿ â êîðè÷íåâóþ êîðî÷êó, îòïàäàþùóþ íà 1-3-é íåä çàáîëåâàíèÿ. Ïîñëå îòäåëåíèÿ êîðî÷åê åùå äîëãî (äî 2-3 ìåñ) ìîæíî âèäåòü ïîñòåïåííî «âûöâåòàþùèå» ïèãìåíòíûå ïÿòíà, íî ðóáöû íå îáðàçóþòñÿ. | Ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíûå ýëåìåíòû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íåñêîëüêî âûòÿíóòîé ôîðìû (îò 0, 5X1 äî 1X2 ñì èëè íåñêîëüêî áîëüøå), èìåþò ðåçêèå ãðàíèöû.  öåíòðå ýëåìåíòîâ îêðàñêà ìåíåå èíòåíñèâíàÿ, ïî ïåðèôåðèè — áîëåå ÿðêàÿ êðàñíàÿ êàéìà. Ïîâåðõíîñòü âûñûïàíèé ïîêðûòà ìåëêèìè ðòðóáåâèäíûìè ÷åøóéêàìè. | Ñûïü â íà÷àëå-îêðóãëûå ïÿòíà ðàçëè÷íûõ ðàçìåðîâ, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, çàòåì íà èõ ìåñòàõ ïîÿâëÿþòñÿ ôëèêòåíà-ïóçûðü ñ òîíêîé íå ïðî÷íîé îáîëî÷êîé çàïîëíåííîé ïðîçðà÷íîé æèäêîñòüþ èíîãäà ãíîåì. |
Ëîêàëèçàöèÿ ñûïè | Íà êîæå, ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ, ëèöå, âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, íà òóëîâèùå è êîíå÷íîñòÿõ. Íà ëàäîíÿõ è ïîäîøâàõ ñûïè îáû÷íî íå áûâàåò. | Ñûïü ðàñïîëàãàåòñÿ ñèììåòðè÷íî íà êîæå òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé ïî ëèíèÿì Ëàíãåðà. Êîæà ëèöà, âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, êèñòåé è ñòîï îáû÷íî íå ïîðàæàåòñÿ. | Íà ëèöå, ðåæå ÿãîäèöû, îáëàñòü øåè. |
Çóä | Äîñòàâëÿåò áîëüøîå áåñïîêîéñòâî. Ýòî âûðàæàåòñÿ â ïîâûøåííîé âîçáóäèìîñòè, ïîòåðå àïïåòèòà, íàðóøåíèÿõ ñíà. | Çóä íàáëþäàåòñÿ ëèøü ïðè íåðàöèîíàëüíîì ëå÷åíèè | Ñûïü ñîïðîâîæäàåòñÿ íåñòåðïèìûì çóäîì. |
Äåíü áîëåçíè | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||||||||
Äåíü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||||
Ï | ÀÄ | Ò | Ó | Â | Ó | Â | Ó | Â | Ó | Â | Ó | Â | Ó | Â |
79 | 110/70 | 38.6 | ||||||||||||
80 | 120/80 | 37.3 | ||||||||||||
78 | 110/70 | 36.5 | ||||||||||||
82 | 120/80 | 36.3 | ||||||||||||
Äûõàíèå | ||||||||||||||
Âåñ | 65 | 65 | 65 | 65 | 65 | |||||||||
Âûïèòî æèäêîñòè | ||||||||||||||
Ñóòî÷íîå êîë-âî ìî÷è | N | N | N | N | N | |||||||||
Ñòóë | Íå áûë | Íå áûë | 1 ð | 1 ð | 1 ð | |||||||||
Âàííà | ||||||||||||||
Âèä àíàëèçà | ||||||||||||||
Äàòà çàáîðà àíàëèçà |
Äàòà, òåìïåðàòóðà òåëà, ×ÑÑ, ×Ä, ÀÄ | Æàëîáû, îáúåêòèâíûé ñòàòóñ | Íàçíà÷åíèÿ (äèåòà, ðåæèì, ðåöåïòû è îáñëåäîâàíèÿ) |
21.01.14ã. 5 äåíü áîëåçíè Ò — 37,6îÑ ×ÑÑ — 80 ×Ä — 18 ÀÄ — 120/80 ìì.ðò.ñò. | Íà ìîìåíò îñìîòðà ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñàìî÷óâñòâèå ñòðàäàåò íåçíà÷èòåëüíî, æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,6î Ñ. ñîí ñïîêîåí, àïïåòèò ñîõðàíåí, Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, îáèëüíàÿ ïîëèìîðôíàÿ ñûïü íà êîæå òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû ãèïåðåìèðîâàíû, íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Øåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë îôîðìëåííûé. | Ðåæèì — èíäèâèäóàëüíûé Ñòîë — 13, Æèäêîñòü äî 2,5 ë/ñóò. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå: · ñóïðàñòèí 0,25õ 3 ð/ä ¹7 · ëàâîìàêñ ïî 125õ 1ð ¹5 · îáðàáîòêà ñûïè 1% ð-ð áðèë. çåëåíîãî · îðîøåíèå çåâà ð/ð ðåãèäðîíà õ 3 ð/ä |
24.02.2014. 8 äåíü áîëåçíè. Ò — 36,5 îÑ ×ÑÑ — 86 ×Ä — 18 ÀÄ — 120/80 ìì.ðò.ñò. | Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå . Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî. Ñîí è àïïåòèò ñîõðàíåíû. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïîäñûõàþùèõ âåçèêóë, ïóñòóë è êîðîê, íîâûõ ýëåìåíòîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ çåâà ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû îáû÷íîé îêðàñêè, íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. | Ðåæèì — èíäèâèäóàëüíûé Ñòîë — 13, Æèäêîñòü äî 2,5 ë/ñóò. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå: · ñóïðàñòèí 0,25õ 3 ð/ä ¹7 · ëàâîìàêñ ïî 125õ 1ð ¹5 · îáðàáîòêà ñûïè 1% ð-ð áðèë. çåëåíîãî îðîøåíèå çåâà ð/ð ðåãèäðîíà õ 3 ð/ä |
25.02.2014. 9 äåíü áîëåçíè. Ò — 36,5 îÑ ×ÑÑ — 76 ×Ä — 17 ÀÄ — 110/80 ìì.ðò.ñò. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áåç óõóäøåíèÿ. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî. Æàëîá íåò. Àïïåòèò è ñîí ñîõðàíåíû. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, íà êîæå ïëå÷, åäèíè÷íîå êîëè÷åñòâî, ïóñòóë è êîðîê, íîâûõ ýëåìåíòîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ çåâà ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë îôîðìëåííûé. | Ðåæèì — èíäèâèäóàëüíûé Ñòîë — 13, Æèäêîñòü äî 2,5 ë/ñóò. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå: · ñóïðàñòèí 0,25õ 3 ð/ä ¹7 · ëàâîìàêñ ïî 125õ 1ð ¹5 · îáðàáîòêà ñûïè 1% ð-ð áðèë. çåëåíîãî îðîøåíèå çåâà ð/ð ðåãèäðîíà õ 3 ð/ä |
Áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. çàáîëåâàíèå çàêîí÷èëîñü âûçäîðîâëåíèåì.
1)Îáùèé àíàëèç êðîâè 18.02.14: Ãåìîãëîáèí 132 ã/ë. Ãåìàòîêðèò 39,6. Ýðèòðîöèòû 4,3*1012/ë. Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9.Ëåéêîöèòû 5,5*109/ë. Ñåãìåíòîÿäåðíûå 32%.Ýîçèíîôèëû 3%.Ëèìôîöèòû 23%.Ìîíîöèòû 9%.ÑÎÝ 23 ìì/÷. Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîïåíèÿ ñ ëèìôîöèòîçîì, ïîâûøåííîå ÑÎÝ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âèðóñíîé ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ.
2)Îáùèé àíàëèç ìî÷è 18.02.14.Êîë-âî. 55,0 ml.Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1012.Ðåàêöèÿ êèñëàÿ.Áåëîê — íåò. Ãëþêîçà — íåò. Ýïèòåëèé 1-2 â ï/çð. Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/çð. Çàêëþ÷åíèå — àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
3)Êîïðîãðàììà: îò 18.02.14: Êîíñèñò. Îôîðìëåííàÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé íåò. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà: Ìûø.âîëîêíà +; Íåïåðåâàðèâàåìàÿ êëåò÷àòêà +; Ëåéêîöèòû 1-1 â ïç.; Ïðîñòåéøèå, ÿéöà ãëèñò- îòð. æàëîáà äèàãíîç îáñëåäîâàíèå ýïèêðèç
4)Ìàçîê èç çåâà íà BL: îòðèöàòåëüíî. 5)Êðîâü íà RW îò 18.02.14 Îòðèö.6)Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ× — îòðèöàòåëüíûé.
Îáñëåäîâàíèå ïðè âûïèñêå:
1)Îáùèé àíàëèç êðîâè 25.02.14 Ãåìîãëîáèí 132 ã/ë.Ãåìàòîêðèò 39,6.Ýðèòðîöèòû 4,3*1012/ë.Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9.Ëåéêîöèòû 3*109/ë Ñåãìåíòîÿäåðíûå 32%.Ýîçèíîôèëû 3%.Ëèìôîöèòû 54%.Ìîíîöèòû 9%.ÑÎÝ 23 ìì/÷.
2)Îáùèé àíàëèç ìî÷è 25.02.14.Êîë-âî. 60,0 ml.Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015.Ðåàêöèÿ êèñëàÿ.Áåëîê — íåò. Ãëþêîçà — íåò. Ýïèòåëèé 1-2 â ï/çð. Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/çð. Çàêëþ÷åíèå — àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Òåìïåðàòóðà òåëà â íîðìå. Æàëîá íåò. Èíòîêñèêàöèè íåò. Àïïåòèò â íîðìå. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, íà òåëå îòìå÷àþòñÿ åäèíè÷íûå êîðî÷êè. Çåâ ñïîêîåí. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîå íåò. Êàøëÿ è íàñìîðêà íåò.  ëåãêèå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
Âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, ïîä íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâîãî âðà÷à.
Ðåêîìåíäîâàíî:
Ïîëèâèòàìèíû ¹10 (Äóîâèò)
Ïðîôèëàêòèêà ÎÐÂÈ
Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ
· Èíôåêöèîííûå áîëåçíè ó äåòåé: ó÷åáíèê. Ó÷àéêèí Â.Ô., Íèñåâè÷ Í.È., Øàìøåâà Î.Â. 2013. — 688 ñ.: èë.
· Äåòñêèå áîëåçíè: ó÷åáíèê / Ïîä ðåä. À.À. Áàðàíîâà — 2-å èçä., — 2009. — 1008 ñ.
· Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé: ó÷åáíîå ïîñîáèå / Ð. Õ. Áåãàéäàðîâà è äð. — Ì.: ÃÝÎÒÀÐ- Ìåäèà, 2013. — 140 ñ.
· https://ru.wikipedia.org/wiki
· https://medportal.ru/enc/dermatology/
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
