Как распознать пневмонию при ветрянке

Пневмония — это достаточно опасное заболевание дыхательной системы, которое заключается в поражении воспалительным процессом нижних респираторных путей и паренхимы легких. Может быть вызвано большим количеством инфекционных возбудителей (бактерии, вирусы, простейшие, грибы, атипичные возбудители – внутриклеточные паразиты).

Кроме того, некоторые виды воспаления легких могут быть неинфекционной этиологии – это инфаркт-пневмония, которая возникает из-за попадания в легкие тромба из легочной артерии, а также аспирационная пневмония — она связана с попаданием в нижние респираторные пути пищевых масс вследствие нарушения безусловного рефлекса и незакрытия надгортанником дыхательных путей. В этой статье пойдет речь о тех клинических случаях, когда пневмонии ветряной оспой вызываются. Сама по себе ветряная оспа (народное название – «ветрянка») представляет собой острое инфекционное заболевание, которое вызывается одним из вирусов герпеса.

Если рассматривать именно те случаи (или же когда хотя бы есть подозрение на таковой), когда ветряная оспа с пневмонией связана, то в обязательном порядке необходимо устанавливать этиологию возбудителя – это является краеугольным случаем в определении тактики ведения и лечении.

Не менее важно провести дифференциальную диагностику между первичной пневмонией (то есть таким воспалением легких, когда вирус герпеса, приведший к развитию ветряной оспы, является первопричинным этиологическим фактором) и вторичной пневмонией (возникающая из–за манифестации воспалительного процесса в легких, вызванного бактериальным возбудителем, на фоне ослабленного иммунитета вирусом герпеса). Второй вариант вообще не будет называться герпетической пневмонией, так как вирус является только способствующим развитию клиники фактором, но никак не этиологическим компонентом.

Алгоритм диагностики, особенности анамнеза

Самое главное значение в постановке диагноза «ветряночная пневмония» имеет сбор анамнеза болезни и анамнеза жизни (то есть, краткие истории о том, как протекало заболевание, с чем связывает больной его возникновение, данные об эпидемиологическом окружении, проведенной вакцинации, перенесенных заболеваниях). Сама по себе ветряная оспа проявляется примерно через две недели после контакта с больным человеком (то есть, должен быть характерный эпидемиологический анамнез). Кроме того, из анамнеза жизни можно будет узнать о том, что этот человек ранее никогда не болел ветряной оспой и привит от нее не был. Основные клинические симптомы, указывающие на то, что это действительно ветряная оспа:

1. Повышение температуры тела до фебрильных значений – свыше 38 градусов по Цельсию.
2. Проявления астено-вегетативного синдрома, заключающегося в выраженной общей слабости, головокружении, отсутствии аппетита.
3. Возможна боль в горле, головная боль.
4. Высыпания на коже и слизистой оболочке (экзантема и энантема). Самый главный, патогномоничный симптом. В самом начале проявляются маленькие участки гиперемии диаметром три-четыре мм, через некоторое время (около трех-четырех часов) на этих местах возникают папулы, после этого, примерно через аналогичный промежуток времени, они превращаются в везикулы (пузырьки, заполненные содержимым кровавого цвета). Затем эти элементы вскрываются, остаются язвочки, покрывающиеся коричневыми корочками. Полная элиминация экзантемных элементов наступает через две-три недели.

Очень важно помнить особенности высыпаний при ветряной оспе:

1. Она отличается полиморфностью – эта особенность объясняется тем, что вышеперечисленные элементы «эволюционируют» не одномоментно, а из-за этого можно отметить у больного присутствие всех видов высыпаний (даже на одном участке кожи).
2. Элементы сыпи вызывают очень сильный зуд
3. Вместе с высыпаниями на коже, появляются высыпания на слизистых.

Следует отметить, что вышеописанная клиника (с интенсивным катаральным, интоксикационным, астено-вегетативным синдромом) характерна в большей мере для взрослых. Также и все осложнения, которые возникают в результате ветряночной оспы (менингиты, энцефалиты, та же пневмония) как правило, имеют место только у лиц старше четырнадцати — пятнадцати лет.

Группы риска

К группам риска (лицам, вероятность заболевания которых намного выше, чем у остальных) в первую очередь относятся:

1. Беременные на любом сроке, но самая большая вероятность – второй и третий триместр беременности (естественно, подвержены этому заболеванию только те, которые не были предварительно привиты и ранее не болели ветрянкой).
2. Подростки и взрослые.
3. Курильщики
4. Больные хроническим обструктивным заболеванием легких.
5. Лица, у которых имеет место иммунодефицит первичного или вторичного генеза.

Клинические проявления

В случае развития первичной (ветряночной) пневмонии, типичные проявления воспаления легких возникают, начиная с второго-третьего дня от манифестации проявлений ветряной оспы, описанных выше. Учитывая то, что вирус герпеса, вызывающий ветрянку, оказывает угнетающее действие на иммунитет, симптоматика пневмонии в этом случае будет иметь очень выраженный характер, возможно даже молниеносное (торпидное течение).

Характерная симптоматика именно первичной ветряночной пневмонии характеризуется следующими проявлениями:

1. Выраженной дыхательной недостаточностью, определяемой повышением частоты дыхательных движений выше восемнадцати в минуту, а также падением значения сатурации ниже 95%.
2. Периферическим, а в последующем и центральным цианозом – это проявление является следствием дыхательной недостаточности и недостаточного снабжения тканей организма кислородом.
3. Кровохарканием. Крайне неблагоприятный симптом, который уже указывает на интерстициальный характер заболевания, заключается симптом в вазодилятации, которая приводит к попаданию крови в альвеолы.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что пневмония, ассоциированная с ветряной оспой, имеет много схожих проявлений с воспалением легких при гриппе (первичного характера). Прогноз для выздоровления также очень неблагоприятный, единственно, чем пневмония при ветрянке не так опасна, так это то, что против вируса герпеса есть этиологическое лечение, эффективность которого уже доказана и проверена на практике.

Тактика ведения больного

В данном вопросе самое главное – это установить правильно причину возникновения воспаления легких. Убедиться в том, что действительно вирус ветряной оспы является первопричиной заболевания, провести дифференциальную диагностику с вторичной пневмонией, при которой этиологическим фактором являются бактерии. Этот момент важен по той причине, что в зависимости от определения природы возбудителя будет назначено этиотропное лечение. В данном случае ошибка и промедление (даже пусть и в один-два дня) с адекватной терапией может стоить человеку жизни.

Главный критерий, который позволит отличить первичную пневмонию при ветряной оспе от вторичной – это сроки присоединения клинической симптоматики воспаления легких к проявлениям ветряной оспы. При первичном заболевании, как было уже отмечено выше, проявления дыхательной недостаточности и цианоз манифестируют на второй-третий день заболевания; в том случае, если же признаки пневмонии проявились спустя неделю другую, с момента проявления ветряной оспы, то соответственно и вирус герпеса тут будет ни причем – воспаление легких будет вторичным (носит бактериальный характер). Также, в большинстве случаев, первичная пневмония будет иметь намного более тяжелое течение, чем вторичная.

Как бы там ни было, для обоих видов пневмонии, так или иначе связанных с герпетической инфекцией, есть один общий момент в тактике ведения – необходима госпитализация в ургентном порядке и никак иначе. Собственно, как и при любом осложнении, вызванном ветряной оспой.

Больной должен находиться в стационаре отделения реанимации и интенсивной терапии, под круглосуточным медицинским наблюдением, вне зависимости от того, первичная или вторичная ветряночная пневмония у него развилась, сколько ему лет. Никто не будет спорить о том, что при осложнениях ветряной оспы показана госпитализация, причем очень важно – госпитализировать необходимо только в стационар узкоспециализированной инфекционной больницы ввиду высокой контагиозности вируса герпеса.

Естественно, при госпитализации уже будут проведены дополнительные методы диагностики, которые позволят уточнить природу возбудителя (тот же посев мокроты, измерение титра антител иммуноглобулинов класса М и G к вирусу простого герпеса), однако, они будут иметь лишь ретроспективное значение (то есть просто будут подтверждать диагноз, не более того). Кроме того, эти анализы позволят внести важные данные в медицинскую документацию больного – документальное подтверждение перенесенных воспалительных инфекционных заболеваний, после которых формируется стойкий гуморальный иммунитет. Однако, это все будет актуально при том условии, что человека удастся таки спасти.

Вот поэтому, определяющими факторами в постановке диагноза и определении лечения, и будет изучение анамнеза, и оценка клинических (физикальных) данных больного. Как и при любом воспалении легких, показано проведение рентгенограммы (обзорной) грудной клетки, так как это обследование помогает выявить распространенность патологического процесса (его локализацию). Общеклинические анализы (общий анализ крови и общий анализ мочи) также показаны – в них при первичной герпетической пневмонии будет отмечаться, скорее всего, лейкопения с относительным лимфоцитозом, незначительным повышением СОЭ. Если же возникает вторичная, бактериальная пневмония, то в анализах будут отмечаться классические воспалительные изменения.

Лечение больного

После поступления больного в стационар отделения реанимации и интенсивной терапии первым делом начинают симптоматическое лечение (то есть, грубо говоря, купируют симптомы, которые ставят под вопрос жизнь больного). В первую очередь, это дыхательная недостаточность.

Производят подсчет дыхательных движений и измеряют величину сатурации. В том случае, если значение этого показателя будет составлять менее 95%, то тогда возможна будет подача кислорода через маску, если же сатурация составит менее 90% — необходимо будет переведение больного на аппарат искусственной вентиляции легких. Также необходимо будет визуально оценить мокроту – при наличии в ней сгустков крови обязательно нужным будет введение кровоостанавливающих препаратов (транексам или аминокапроновая кислота).

Инфузионная терапия показана при высокой лихорадке (выраженном синдроме интоксикации), однако, она должна проводится только при уверенности в том, что нет вазодилатации и внутренних кровотечений, так как при этом состоянии категорически противопоказано повышение объема циркулирующей крови.

Кроме того, необходимо назначение антигистаминной и жаропонижающей терапии. В качестве десенсибилизирующих препаратов рекомендовано использование тавегила или супрастина по 2 мл внутривенно струйно. Жаропонижающая терапия проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (ксефокам, олфен), при их необходимости используется литическая смесь (анальгин, димедрол, папаверин в соотношении для взрослых 1:1:1).

Этиологическая терапия заключается в инфузиях герпевира – химически активного нуклеозида, способного уничтожать вирусы герпеса. Для лечения ветряночной пневмонии назначается из расчета 5 мг/кг массы тела три раза в сутки. Если же речь идет о больном с иммунодефицитом, то дозировка тогда повышается до 10 мг/кг массы тела больного.

Это дозировки для взрослых. Детям идет расчет герпевира на единицу площади поверхности тела; расчет производится в дозировке 250 мг/м кв., опять же – при иммунодефиците дозировка возрастает до 250-500 мг/м кв. Ребенку до трех месяцев, болеющему пневмонией при ветряной оспе назначается препарат из расчета 20 мг/кг массы тела 3 раза в день.

Рекомендовано использование противокашлевых препаратов (тот же лазолван), но только в инфузионной форме – человек, находясь в тяжелейшем состоянии, вряд ли будет пить таблетки.
В том случае, если же речь идет о вторичной пневмонии, ассоциированной с ветряной оспой, то ее следует лечить точно также, как и обычную внегоспитальную пневмонию. Правда антибиотики должны быть посильнее (сразу можно начинать с респираторных фторхинолонов, цефалоспоринов 3-4 поколений, карбапенемов).

Согласно современной классификации воспаления легких, пневмония, ассоциированная с ветряной оспой, относится к внебольничным случаям воспаления легких (достоверных данных за массовые случаи заболевания пневмонией в стационарах нет – скорее всего, причиной этого явления становится то, что поражение легких вирусу герпеса не свойственно). Локализация и распространенность патологического процесса может быть любая (долевая, сегментарная, крупозная, двусторонняя). Вторичные пневмонии, ассоциированные с ветряной оспой, не отличаются особо тяжелым течением.

Профилактика

Логично, что в данном вопросе самым главным будет профилактика ветряной оспы. Учитывая тот факт, что вирус простого герпеса обладает чрезвычайно сильной контагиозностью и вирулентностью, пытаться избежать контакта с этим возбудителем неразумно. Так как герпес-вирусная инфекция протекает намного легче в детском периоде (у детей ветряночная пневмония регистрируется крайне редко), то ничего страшного в том, что ребенок заразится ветряной оспой нет. Основная масса заболеваний у лиц до 12 лет протекает вообще без медикаментозного лечения.

Если уж так получилось, что человек до подросткового возраста не переболел ветрянкой, то ему лучше сделать прививку от этого заболевания. Ветряная оспа у взрослых протекает очень тяжело и пневмония – это далеко не самое тяжелое осложнение, которое может возникнуть.

Так что вовремя проведенная вакцинация может если не спасти человеку жизнь, то многократно облегчить течение заболевания.

В том случае, если взрослый человек отмечает у себя проявления ветряной оспы, то ему сразу же лучше обратиться в стационар за помощью – во избежание возникновения каких-либо осложнений. Лечиться тоже лучше в стационаре, хотя бы первые десять дней.

Советуем почитать: Чем сейчас лечат пневмонию у детей?

Видео: Ветрянка — Школа доктора Комаровского