История болезни по проктологии геморрой

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

1. Ô.È.Î: NNN

2. Âîçðàñò: 24. 01. 1972. 44 ëåò

3. Ïîë: ìóæñêîé

4. Ìåñòî æèòåëüñòâà:

5. Çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü: ðàáî÷èé

6. Ñïåöèàëüíîñòü, ïðîôåññèÿ: òåõíèê ýëåêòðèê

7. Ìåñòî ðàáîòû: Î

8. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó:

9. Äàòà âûïèñêè èç êëèíèêè:

10. Êîëè÷åñòâî ïðîâåäåííûõ êîéêî-äíåé: 12

11. Ïîñòóïëåíèå: â ïëàíîâîì ïîðÿäêå

12. Äèàãíîç:

a) Íàïðàâèâøåãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ: ãåììîðîé

b) Ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: õðîíè÷åñêèé ãåììîðîé

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: çàäíÿÿ àíàëüíàÿ òðåùèíà

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ïîëèï ïðÿìîé êèøêè

ñ) Îêîí÷àòåëüíûé:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: õðîíè÷åñêèé êîíñîëèäèðîâàííûé ãåììîðîé III ñòåïåíè

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: çàäíÿÿ àíàëüíàÿ òðåùèíà

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ïîëèï ïðÿìîé êèøêè

13. Îïåðàöèè:

-àïïåíäýêòîìèÿ 1995

— ãåìîððîèäýêòîìèÿ, èññå÷åíèå òðåùèí, äàòà: 1.04.2016, âðåìÿ: 11.10, ìåòîä àíåñòåçèè: ñïèíàëüíàÿ

14. Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð: À(IV), Rh(+)

15. Èñõîä áîëåçíè: âûçäîðîâëåíèå

16. Òðóäîñïîñîáíîñòü: âîññòàíîâëåíà

ÆÀËÎÁÛ

Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò ñëåäóþùèå æàëîáû íà: ñèëüíûå áîëè, çóä â àíàëüíîé îáëàñòè, êðîâîòå÷åíèÿ âî âðåìÿ äåôåêàöèè.

ÀÍÀËÈÇ ÁÎËÅÇÍÈ (Anamnesis morbi)

Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 2007 ãîäà, êîãäà ïîÿâèëèñü ïåðâûå áîëè ïðè àêòå äåôåêàöèè. Íà ôîíå èçìåíåíèÿ ïîãîäû, ôèçè÷åñêîãî òðóäà, ïðèåìà æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ ïðîèñõîäèëè îáîñòðåíèÿ. Ïîñëå îáðàùåíèÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà áûëè íàçíà÷åíû ñâå÷è «Ðåëèô», ìàçè äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ. Íà ôîíå òÿæåëîãî ôèçè÷åñêîãî òðóäà áûëî ðåçêîå îáîñòðåíèå, ïîñëå ÷åãî âîçíèêëè êðîâîòå÷åíèÿ ïðè àêòå äåôåêàöèè. Ðàíåå ïî ïîâîäó ãåìîððîÿ íå îïåðèðîâàí.

ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ (Anamnesis vitae)

Ðîäèëñÿ è ðîñ â ïîëíîé ñåìüå, âòîðîé ðåáåíîê. Ðàçâèòèå â äåòñòâå ñîîòâåòñòâîâàëî âîçðàñòó è ïîëó. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå- òåõíè÷åñêîå, ðàáîòàåò òåõíèêîì-ýëåêòðîìåõàíèêîì, óñëîâèÿ òðóäà óäîâëåòâîðèòåëüíû. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò. Èìååò äâîå äåòåé. Æèëèùíûå, ñàíèòàðíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíû. Ðîäèëñÿ â ãîðîäå Àøà, ïðåáûâàíèå â ýíäåìè÷íûõ ðàéîíàõ îòðèöàåò. Èç õðîíè÷åñêèõ èíòîêñèêàöèé îòìå÷àåò òàáàêîêóðåíèå. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, ñîòðÿñåíèå ìîçãà. Ïåðåëèâàíèå êðîâè è êðîâåçàìåíèòåëåé îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïðåïàðàòû îòðèöàåò. Èíôåêöèîííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Ïñèõè÷åñêèå è îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóþò. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà ïî ÑÑÑ ïàòîëîãèè (ãèïåðòîíèÿ ó ìàòåðè è îòöà).

ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ

À.Îáúåêòèâíîåèññëåäîâàíèåîáùåãîñîñòîÿíèÿ(Statuspraesenscommunis).

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ðîñò ñðåäíèé, òèï êîíñòèòóöèè — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ãëàçà: áëåñê èìååòñÿ, äâèæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê íîðìàëüíîå.

Ðîñò-175ñì

Âåñ-72 êã.

ãåìîððîé àíàëüíûé çàáîëåâàíèå êèøêà

ÈÌÒ=72/1,75^2= 23,51.

Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïåðåäâèãàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî

Îêðàñêà êîæè íîðìàëüíàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü, òóðãîð, âëàæíîñòü êîæè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå áåç ïàòîëîãèè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíûÌûøå÷íàÿ ñèñòåìà â íîðìå, êîñòíàÿ â íîðìå, ñóñòàâû áåç ïàòîëîãèè. Øåÿ áåç ñâèùåé è îïóõîëåé. Ãîðòàíü íå äåôîðìèðîâàíà, ïðèïóõëîñòåé â îáëàñòè ãîðòàíè íå îáíàðóæåíî.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.

Ñèñòåìàîðãàíîâäûõàíèÿ:

Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, âåçèêóëÿðíîå. Ïðè àóñêóëüòàöèè õðèïû îòñóòñòâóþò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñèììåòðè÷íîå. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ, âûäåëåíèå èç íîñà îòñóòñòâóþò. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãîëîñ îáû÷íûé: îõðèïëîñòè, àôîíèè íåò.

Îñìîòðãðóäíîéêëåòêè:

Íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè è ìåæðåáåðüÿ ñîîòâåòñòâóþò òèïó òåëîñëîæåíèÿ. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 93 ñì. ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ, ðèòìè÷íûé, ×Ä 14 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåìè îòäåëàìè. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå äàííûå:

Ïðè àóñêóëüòàöèè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Îðãàíûêðîâîîáðàùåíèÿ. Ïóëüñ: 72 óä/ìèí; ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîé íàïðÿæåíííîñòè è íàïîëíåíèÿ. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèè íå íàáëþäàåòñÿ. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò.

Ñåðäöå: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,0 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé âûñîòû, ñèëû, øèðèíà 2ñì. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû àáñîëþòíîé è îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè íå èçìåíåíû. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îòìå÷àåòñÿ.

Îðãàíûïèùåâàðåíèÿ: Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ùåêè, íåáà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ãóáû ðîçîâûå, âëàæíûå. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì ó êîðíÿ ÿçûêà.

Æèâîò ïðè îñìîòðå îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, îâàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé.

Ðóáöîâ è ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííîñòü îïðåäåëÿåòñÿ â íàäëîáêîâîé îáëàñòè. Ñîñòîÿíèå ïóïêà áåç ïàòîëîãèé. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Íà âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìþññè, Ðàæáå, Îðòíåðà, Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî îòðèöàòåëüíû. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åïîëîâûåîðãàíû: Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åòî÷íèêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîíîì, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû, ñîîòâåòñâóåò íîðìå, îïóùåíèå ÿè÷êà íå íàáëþäàåòñÿ.

Íåðâíàÿñèñòåìà: Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ. Êîðíåàëüíûé, ãëîòî÷íûé, áðþøíûå, ïîäîøâåííûé, êîëåííûé, àõèëëîâ ðåôëåêñû â íîðìå. Ðå÷ü áåç îòêëîíåíèé. Ïîõîäêà íîðìàëüíàÿ.

Á. Îáúåêòèâíîåèññëåäîâàíèåïîðàæ¸ííîãîîðãàíà(ñèñòåìû)—õèðóðãè÷åñêèé(ëîêàëüíûé,èëèìåñòíûé)ñòàòóñ(Statuslocalis).

Îáëàñòüçàäíåãîïðîõîäà:Âûïàâøèå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû ðàçìåðîì 2,5*2,5 ñì â êîëè÷åñòâå 3 øò íà 3, 7, 11 ÷., îò àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ ðàçìåðîì 6õ8ñì â êîëè÷åñòâå 1 øò íà 8 ÷àñîâ â 1,5 ñì îò àíóñà, àíàëüíàÿ òðåùèíà 0,3õ0,2 ñì íà 6 ÷àñîâ.PR:äî 7 ñì, áåçáîëåçíåííîå. Òîíóññôèíêòåðà: ñîõðàíåí. Ñòåíêèïðÿìîéêèøêè: ãëàäêèå. Àìïóëà: ñâîáîäíà. Ïàëüïàöèÿêîï÷èêà: áåçáîëåçíåííà. RRS: äî 20 ñì, ïðîäâèæåíèå òóáóñà: ñâîáîäíîå. Ïðîñâåòïðÿìîéêèøêè:íîðìàëüíîãî ðàçìåðà. Òîíóññòåíêèêèøêè: íîðìàëüíûé. Ñëèçèñòàÿ: ðîçîâîé îêðàñêè. Êðîâîòî÷èâîñòüñëèçèñòîé: íåò. Ñîñóäèñòûéðèñóíîê: ÷åòêèé.

Âíóòðåííèåãåìîððîèäàëüíûåóçëû:óâåëè÷åíû, ðàñïîëîæåíû íà 3, 7, 11 ÷., âûïàäàþò èç àíàëüíîãî êàíàëà, ìÿãêèå.

ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ, ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Äàòà: 29.03.2016 Âðåìÿ: 14.00

1. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ãðóïïó êðîâè, ðåçóñ — ïðèíàäëåæíîñòü, ãåíîòèïèðîâàíèå

ÀB(IV) Rh(+) ïîë.

C- c+ D+ E+ e+ Cw- ÊåLL-

Àíòèýðèòðîöèòàðíûå òåëà íå îáíàðóæåíû.

Àíòè À 865 F

Àíòè Â 890 R

Àíòè D 532

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Áåëîê îáùèé-73,4 ã/ë

Êðåàòèíèí- 103,20 ÌêÌîëü/ë

Ãëþêîçà-5,32 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé-7,8 ÌêÌîëü/ë

ÀëÒ-16.7 Åä/ë

ÀñÒ-26.2 Åä/ë

3. Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Ýðèòðîöèòû (RBC) 5,45x 1012/ë (4.0-5.0)

Ãåìîãëîáèí (HGB) 178ã/ë (130-170)

Ãåìàòîêðèò (HCT) 0,522

Ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà (MCV) 95,8ôë (86-98)

Ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå (ÌÑÍ) 32,7ïã/êë (27.5-34.0)

Ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå (ÌÑÍÑ) 341 ã/äë (32.6-36.4)

Òðîìáîöèòû (PLT) 224×109/ë (150-450)

Ëåéêîöèòû (WBC) 9,8×109/ë (4.0-9.0)

Íåéòðîôèëû (NEUT) 0,523%, (40-70%)

Ëèìôîöèòû (LYM) 3,5×109/ë (1.5-2.8×109/ë)

Ñìåñü ìîíîöèòîâ áàçîôèëîâ è ýîçèíîôèëîâ (MXD) 0,120% (5-10%)

Îòíîñèòåëüíàÿ øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ ïî îáú¸ìó, ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå (RDW-SD) 48,2ôë (37-49,2)

Îòíîñèòåëüíàÿ øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ ïî îáú¸ìó, êîýôôèöèåíò âàðèàöèè (RDW-CV) 0,130% (11.5-14.5)

Ñðåäíèé îáúåì òðîìáîöèòîâ (MPV) 9,0 ôë (7-11)

ÑÎÝ 6 ìì/÷ (2-10)

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò ìî÷è áëåäíî-æåëòàÿ (ñîëîìåííî-æåëòàÿ)

Ïðîçðà÷íîñòü ìî÷è ñëàáàÿ ìóòíàÿ (ïðîçðà÷íàÿ)

Ðåàêöèÿ ìî÷è èëè ðÍ êèñëàÿ

Ïëîòíîñòü ìî÷è 1030 ã/ë (1012-1022)

Áåëîê îòðèöàòåëüíûé

Ëåéêîöèòû-åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû-åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ

7. ÝÊÃ

PQ — 0,18 QRS — 0,12 QRST — 0,32 RR — 0,6 ×ÑÑ — 100

Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà: íîðì

ST- íà èçîëèíèè

Ò+

Ñèíóñîâàÿ òàõèàðèòìèÿ ñ ×ÑÑ 100. Íàðóøåíèå âíóòðèæåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: õðîíè÷åñêèé ãåìîððîé òðåòüåé ñòåïåíè

îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: çàäíÿÿ àíàëüíàÿ òðåùèíà

ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå ïîëèï ïðÿìîé êèøêè

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Äèàãíîç îáîñíîâàí íà îñíîâàíèè æàëîá íà áîëè â àíóñå, âûïàäàþùèõ âíóòðèêèøå÷íûõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ.

Àíàìíåçà:êàëë îôîðìëåííûé, ñ ïðèìåñüþ àëîé êðîâè, êðîâü â ìî÷å

Äàííûõîáúåêòèâíîãîîáñëåäîâàíèÿ:ïî äàííûì P. r.: 6-7 ñì, áåçáîëåçíåííîå, òîíóñ â íîðìå, ìÿãêèå âíóòðåííèå è íàðóæíûå óçëû íà 3, 7, 11 ÷.

Âûñòàâëåíêëèíè÷åñêèéäèàãíîç:Õðîíè÷åñêèé ãåìîððîé III ñòåïåíè

Îñëîæíåíèå: çàäíÿÿ àíàëüíàÿ òðåùèíà

Ïëàíîáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ, ÎÀÌ, Á/õ êðîâè

Ïëàíëå÷åíèÿ:îïåðàòèâíîå â îáúåìå: ãåìîððîèäýêòîìèÿ, èññå÷åíèå òðåùèíû, àíîïëàñòèêà

ÄÈÔÔÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

1. Îïóõîëè àíàëüíîãî êàíàëà (óïëîòíåíèå òêàíåé è îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ)

2. Ïîäêîæíî-ïîäñëèçèñòûé ïàðàïðîêòèò (íàðóøåíèå îáùåãî ñàìî÷óâñòâèÿ áîëüíîãî (èíòîêñèêàöèÿ, ñóáôåáðèëüíàÿ èëè âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà òåëà). Ïðè ïðîâåäåíèè ïðîêòîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ îòìå÷àþòñÿ ëîêàëüíàÿ ãèïåðåìèÿ êîæè ñ âûðàæåííîé áîëåçíåííîñòüþ ïðè ïàëüïàöèè, èíôèëüòðàöèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ñ âîçìîæíîé ôëóêòóàöèåé)

3. Êîíäèëîìàòîç (ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ñïåöèôè÷åñêèé àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îñìîòðå âûÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíûå ðàçðàñòàíèÿ êîíäèëîì â àíîïåðèàíàëüíèé çîíå, íåðåäêî è íà ïîëîâûõ îðãàíàõ.)

ÝÒÈÎËÎÃÈß, ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ

Ãåìîððîèäàëüíûå óçëû âîçíèêàþò âñëåäñòâèå èçáûòî÷íîãî ðàçâèòèÿ ïåùåðèñòîé òêàíè â îáëàñòè êîëëåêòîðîâ èç-çà ïîñòîÿííîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïåðåïîëíåíèÿ êðîâüþ êàâåðíîçíûõ âåí. Ïðè÷èíû ãèïåðïëàçèè êàâåðíîçíîé òêàíè — çàòðóäíåíèå îòòîêà êðîâè ïî ïðÿìîêèøå÷íûì âåíàì, à òàêæå óñèëåíèå àðòåðèàëüíîãî ïðèòîêà ïî ïðÿìîêèøå÷íûì àðòåðèÿì. Çàòðóäíåíèå îòòîêà êðîâè ïî ïðÿìîêèøå÷íûì âåíàì âîçíèêëî ïî ïðè÷èíå ñèñòåìàòè÷åñêîãî ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ èç-çà ñîêðàùåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà — ðàáîòà, ñâÿçàííàÿ ñ ïîäíÿòèåì òÿæåñòè. Ýòî ïðèâîäèò ê èçáûòî÷íîìó ðàçâèòèþ êàâåðíîçíîé òêàíè è ôîðìèðîâàíèþ óâåëè÷åííûõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ. Ïîêðûâàþùàÿ èõ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà, ñòàíîâèòñÿ òîíêîé è ðàíèìîé. Ïëîòíûå êàëîâûå ìàññû ëåãêî ïîâðåæäàþò åå ïðè çàòðóäíåííîé äåôåêàöèè. Âîçíèêàåò ðåêòàëüíîå êðîâîòå÷åíèå. Ïîñêîëüêó êàâåðíîçíûå âåíû çàïîëíÿþòñÿ àðòåðèàëüíîé êðîâüþ èç âïàäàþùèõ â íèõ óëèòêîâûõ àðòåðèé, êðîâîòå÷åíèå ïðè ãåìîððîå íîñèò àðòåðèàëüíûé õàðàêòåð.

 ìåõàíèçìå âûïàäåíèÿ âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ èìååò çíà÷åíèå ìåõàíè÷åñêèé (äèñòðîôè÷åñêèé) ôàêòîð. Äèñòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû ïðîèñõîäÿò â ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ è â ñâÿçêå Ïàðêñà, óäåðæèâàþùåé êàâåðíîçíûå òåëüöà â àíàëüíîì êàíàëå. Ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííîå «ñîñêàëüçûâàíèå» óâåëè÷åííûõ âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ îòíîñèòåëüíî ïîäñëèçèñòîé îñíîâû è èõ âûïàäåíèå èç àíàëüíîãî êàíàëà ïðè ñîêðàùåíèè ìûøö òàçîâîãî äíà.

ËÅ×ÅÍÈÅ

ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ

28.03.2016 ã. Áîëüíîé NNN., 44 ëåò, íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè êîëîïðîêòîëîãèè ñ æàëîáàìè íà êðîâîòå÷åíèå èç ïðÿìîé êèøêè, âûïàäåíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ, áîëü â àíóñå ïîñëå àêòà äåôåêàöèè.

Ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ âêëþ÷àþùåãî ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå è ðåêòîìàíîñêîïèþ âûñòàâëåí äèàãíîç:

Õðîíè÷åñêèéãåìîððîé3ñò.

Îñë.:Àíàëüíàÿòðåùèíà

Ñîï.:Ïîëèïïðÿìîéêèøêè

01.04.2016 ãîäà ïëàíèðóåòñÿ:

Îïåðàöèÿ: Ãåìîððîèäýêòîìèÿ, èññå÷åíèå òðåùèíû, ïîëèïýêòîìèÿ, àíîïëàñòèêà

Àíåñòåçèÿ: Ñïèíàëüíàÿ àíåñòåçèÿ

Ãðóïïà êðîâè: ÀÂ(IV), Rh(+) ïîë.

Õèðóðãè÷åñêàÿ áðèãàäà:

Ôàåçîâ Ð. Ð.

Ìóøàðàïîâ Ä. Ð.

Àíåñòåçèîëîã:

Ðîùåíêî Â. À.

Ñ áîëüíûì ïðîâåäåíà áåñåäà îá îáúåìå ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè, âîçìîæíûå èñõîäû, ìåòîä îáåçáîëèâàíèÿ, áîëüíîé ïîñëå ýòîãî ñîãëàñåí íà îïåðàöèþ è çàêðåïèë ýòî ñâîåé ïîäïèñüþ.

ÏÐÎÒÎË ÎÏÅÐÀÖÈÈ

Ïðîòîêîë îïåðàöèè ¹ 220

Ïàöèåíò NNN., 44 ëåò

Íîìåð èñòîðèè 132759

Äàòà îïåðàöèè: 01.04.2016 ã.

Äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ãåìîððîé 3 ñò. îñë.: Çàäíÿÿ àíàëüíàÿ òðåùèíà, ñîï.: Ïîëèï ïðÿìîé êèøêè

Îïåðàöèÿ: Ãåìîððîèäýêòîìèÿ, èññå÷åíèå òðåùèíû, àíîïëàñòèêà.

Áðèãàäà: Ôàåçîâ Ð. Ð., Ãàðèïîâ Ì. Ð.

Àíåñòåçèîëîã: Ðîùåíêî Â. À., î/ñ: Ñàìèãóëëèíà Ç. À.

Íà÷àëî îïåðàöèè: 11:10

Äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè — 0÷ 30 ìèí.

Ïîñëå îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì ïîä ñïèíàëüíîé àíåñòåçèåé ïðîèçâåäåíà ðåâèçèÿ ïåðèàíàëüíîé îáëàñòè è àíàëüíîãî êàíàëà. Óñòàíîâëåíî: ãèïåðòðîôèÿ âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ñ òðîìáîçîì íà 3, 7, 11 ÷àñàõ âûïàäåíèåì çà ïðîñâåò àíàëüíîãî êàíàëà, äåôåêò ñëèçèñòîé àíàëüíîãî êàíàëà, íà 8 ÷àñàõ â 1 ñì îò àíóñà ïîëèï íà íîæêå 4õ5 ìì. Ïðîèçâåäåíà ãåìîððîèäýêòîìèÿ óçëîâ íà 3, 7, 11 ÷àñàõ ïóòåì ïðîøèâàíèÿ óçëîâûìè êàïðîíîâûìè øâàìè, ïîëèïýêòîìèÿ ïóòåì ïðîøèâàíèÿ ïîëèïà ó îñíîâàíèÿ êàïðîíîâûì øâîì, àíîïëàñòèêà, ñëèçèñòàÿ àíàëüíîãî êàíàëà âîññòàíîâëåíà óçëîâûìè êåòãóòîâûìè øâàìè. Ïðîâåðêà íà ãåìîñòàç. Ïðåïàðàòû îòïðàâëåíû íà ãèñòîëîãèþ. Àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.

ÄÍÅÂÍÈÊ

Äàòà/âðåìÿ: 29.03.16 09:00

Ñîâìåñòíûéîñìîòðçàâ.îòäåëåíèåìêîëîïðîêòîëîãèèÕàñàíîâàÑ.Ð.,âðà÷åéîòäåëåíèÿ.

Æàëîáû: íà áîëè â àíóñå, âûïàäåíèå âíóòðåííèõ óçëîâ. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé

Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.

Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû

Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå

ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé

Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé

Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû

Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà

Äèàãíîç: ïðåæíèé

Íàçíà÷åíèÿ: Áîëüíîé ãîòîâèòñÿ íà ïëàíîâîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå íà 1.04.16

Äàòà/âðåìÿ: 31.03.16 09:00

Æàëîáû: íà áîëè â àíóñå, âûïàäåíèå âíóòðåííèõ óçëîâ. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé

Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.

Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû

Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå

ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé

Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé

Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû

Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà

Äèàãíîç: ïðåæíèé

Íàçíà÷åíèÿ: Áîëüíîé ãîòîâèòñÿ íà ïëàíîâîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå íà 1.04.16

Äàòà/âðåìÿ: 1.04.16 08:00 Äåíüîïåðàöèè

Æàëîáû: íà áîëè â àíóñå, âûïàäåíèå âíóòðåííèõ óçëîâ. Ñòóë 0 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé

Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.

Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû

Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå

ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé

Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé

Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû

Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà

Äèàãíîç: ïðåæíèé

Íàçíà÷åíèÿ: Áîëüíîé ãîòîâèòñÿ íà ïëàíîâîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå

Äàòà/âðåìÿ: 1.04.16 15:30

Æàëîáû: íà áîëè â àíóñå, ñòóë 0 ðàç â ñóòêè

Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîîòâåòñòâóåò ñðîêàì è òÿæåñòè ïåðåíåñåííîé îïåðàöèè

Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.

Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû

Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå

ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé

Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé

Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû

Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà

Ïîñëåîïåðàöèîííûåðàíà(û)çàäíåïðîõîäíîãî êàíàëà ÷èñòàÿ ñ ñóêðîâè÷íûì îòäåëÿåìûì

Äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé êîìáèíèðîâàííûé ãåììîðîé 3 ñòåïåíè. Ñîï: ïîëèï ïðÿìîé êèøêè

Íàçíà÷åíèÿ: ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, ïåðåâÿçêà ï/î ðàíû

Äàòà/âðåìÿ: 4.04.16 09:10

Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè àíóñà, ñòóë 0ðàç â ñóòêè

Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.

Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû

Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå

ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé

Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé

Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû

Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà

Ïîñëåîïåðàöèîííûåðàíà(û)çàäíåïðîõîäíîãî êàíàëà ÷èñòàÿ ñ ñóêðîâè÷íûì îòäåëÿåìûì

Ïîâÿçêà: ñ ìàçüþ Ëåâîñèí

Äèàãíîç: ïðåæíèé

Íàçíà÷åíèÿ: ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, ïåðåâÿçêà ï/î ðàíû

Äàòà/âðåìÿ: 5.04.16 09:10

Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè àíóñà, ñòóë 0ðàç â ñóòêè

Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.

Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû

Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå

ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé

Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé

Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû

Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà

Ïîñëåîïåðàöèîííûåðàíà(û)çàäíåïðîõîäíîãî êàíàëà ÷èñòàÿ ñ ñóêðîâè÷íûì îòäåëÿåìûì

Ïîâÿçêà: ñ ìàçüþ Ëåâîñèí

Äèàãíîç: ïðåæíèé

Íàçíà÷åíèÿ: ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, ïåðåâÿçêà ï/î ðàíû

Äàòà/âðåìÿ: 6.04.16 09:10

Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè àíóñà, ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé

Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.

Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû

Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå

ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé

Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé

Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû

Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà

Ïîñëåîïåðàöèîííûåðàíà(û)çàäíåïðîõîäíîãî êàíàëà ÷èñòàÿ ñ ñóêðîâè÷íûì îòäåëÿåìûì

Ïîâÿçêà: ñ ìàçüþ Ëåâîñèí

Äèàãíîç: ïðåæíèé

Íàçíà÷åíèÿ: ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, ïåðåâÿçêà ï/î ðàíû

Äàòà/âðåìÿ: 7.04.16 09:10

Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè àíóñà, ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé

Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.

Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû

Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå

ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé

Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé

Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû

Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà

Ïîñëåîïåðàöèîííûåðàíà(û)çàäíåïðîõîäíîãî êàíàëà ÷èñòàÿ ñ ñóêðîâè÷íûì îòäåëÿåìûì

Ïîâÿçêà: ñ ìàçüþ Ëåâîñèí

Äèàãíîç: ïðåæíèé

Íàçíà÷åíèÿ: ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, ïåðåâÿçêà ï/î ðàíû

Äàòà/âðåìÿ: 8.04.16 09:10

Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè àíóñà, ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé

Îáúåêòèâíîåîáñëåäîâàíèå: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîçíàíèå:ÿñíîå Ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó ÀÄ: 130/90 ìì.ðò.ñò.

Òîíûñåðäöà: ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû

Äûõàíèåâëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå

ßçûê: âëàæíûé, ÷èñòûé

Æèâîòïðèïàëüïàöèè: ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé

Ñèìïòîìûðàçäðàæåíèÿáðþøèíû: îòðèöàòåëüíû

Ïå÷åíü: íå óâåëè÷åíà

Ïîñëåîïåðàöèîííûåðàíà(û)çàäíåïðîõîäíîãî êàíàëà ÷èñòàÿ ñ ñóêðîâè÷íûì îòäåëÿåìûì

Ïîâÿçêà: ñ ìàçüþ Ëåâîñèí

Äèàãíîç: ïðåæíèé

Íàçíà÷åíèÿ: ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, ïåðåâÿçêà ï/î ðàíû

ÏÐÎÃÍÎÇ

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé. Òðóäîâîé ïðîãíîç — òðóäîñïîñîáíîñòü ÷àñòè÷íî îãðàíè÷åíà íà 2-3 ìåñÿöà

ÈÑÕÎÄ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Óëó÷øåíèå íà ìîìåíò êóðàöèè ïîñëå âûïîëíåííîé îïåðàöèè.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

1. https://www.pro-medicine.com/

2. Ìàäàìèíîâ À. Ì., Ñóáàíîâ À. À., Àéòáàåâ Ì. Á. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÃÅÌÎÐÐÎß //íàøå âðåìÿ. 2008. Ò. 4. Ñ. 6.

3. Êàïóëëåð Ë. Ë., Ðèâêèí Â. À. Ãåìîððîé: ïàòîãåíåç, êëèíèêà, ëå÷åíèå //Ì.: Ìåäèöèíà. 2000. 276 ñ. 1976.

4. Âîðîáüåâ Ã. È., Øåëûãèí Þ. À., Áëàãîäàðíûé Ë. À. Ãåìîððîé //Ì: Ìèòðà-Ïðåññ. 2002. Ò. 192.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru