Хронический комбинированный геморрой степени

Комбинированный геморрой наблюдается практически у каждого третьего человека после 40 лет. При этом заболевании повреждаются имеющиеся наружные и внутренние геморроидальные узлы. В МКБ 10 оно имеет код – I.84.2-I.84.5. Смешанный геморрой не выделен отдельным шифром: коды, обозначенные в Международной классификации, относятся к наружной и внутренней форме болезни. Это связано с течением патологии: фазы обострения и ремиссии чередуются неравномерно. При обострении внутреннего геморроя наружные узлы находятся в ремиссии. При воспалении наружных шишек внутренние могут не беспокоить. Поэтому при кодировании учитывается, какая форма патологии обострилась. Редко встречается тяжелое течение с одновременным воспалением наружных и внутренних варикозных шишек.

Начало болезни протекает бессимптомно. По этой причине патология диагностируется уже в хронической форме, имеющей развернутую клиническую симптоматику с тяжелым течением.

Что такое смешанный геморрой?

При комбинированной геморроидальной болезни в прямой кишке одновременно имеются увеличенные внутренние и наружные варикозные узлы. Встречается в тех случаях, когда длительное время игнорировались обе формы заболевания. Но их развитие не совпадает по времени: первыми появляются внутренние узлы, позже развиваются наружные. В начальных стадиях болезни узлы можно увидеть только при аноскопии.

Клиническая картина патологии

Комбинированная форма геморроидальной болезни по клиническим признакам более тяжелая, чем остальные ее виды. Это связано с течением патологии: чередование обострений и ремиссий каждой формы приводит к тому, что у пациента он находится всегда в активной фазе. Как только внешний геморрой удается стабилизировать, воспаляются внутренние узлы. Поэтому больной постоянно страдает от проявлений заболевания, которое изматывает физически и приводит к психологическим проблемам. В случае одновременного воспаления наружных и внутренних варикозно расширенных шишек клиническая картина состоит из симптомов обеих патологий.

На начальной стадии изменения в сосудах происходят медленно и постепенно. У пациента в этот период отсутствуют какие-либо жалобы и симптомы.

Первыми признаками комбинированного геморроя становятся дискомфорт или ощущение постороннего предмета в прямой кишке. По мере прогрессирования патологических изменений возникают типичные проявления:

1. Выделение крови, которую можно увидеть на кале, туалетной бумаге и белье в виде следов или капель. На конечных стадиях возможны массивные кровотечения, когда кровь истекает струйкой при дефекации.
2. Зуд и жжение в анусе.
3. Боль различной интенсивности. При тяжелом течении она становится постоянной, усиливается при ходьбе, сидении, небольших нагрузках (кашле, чихании).
4. Видимые варикозные шишки: наружные или выпадающие внутренние.

Наружные узлы локализуются вокруг заднепроходного отверстия подкожно. Вне обострения они не вызывают неприятных ощущений, выглядят

как спавшиеся мешочки. При воспалении увеличиваются, становятся болезненными при пальпации, кожа над ними изменяется.

Внутренние геморройные шишки располагаются подслизисто. При достижении больших размеров начинают выпадать. Этот процесс сопровождается болью (особенно при ущемлении), зудом и жжением, поскольку с ними выходит слизь, раздражающе действующая на кожу вокруг ануса. Выпавшие внутренние узлы напряженные, болезненные, багрово-синюшного цвета.

Стадии смешанного геморроя

Смешанный геморрой, как и другие виды болезни, протекает остро или хронически. Острое течение — это тромбоз.

Хронический смешанный геморрой проходит 4 стадии (степени) развития, которые имеют следующие характеристики:

1. Появление небольшого количества крови при дефекации.Других проявлений нет.
2. Узлы выпадают при натуживании, вправляются самопроизвольно (с кровотечением или без него).
3. Выпавшие узлы вправляются рукой.
4. Узлы постоянно самопроизвольно выпадают, вправление невозможно. Если удалось их вправить руками, снова выпадают.

При комбинированном геморрое 2 степени выпавшие в процессе дефекации варикозные шишки самостоятельно вправляются. Кровь появляется не всегда. Все симптомы вызваны увеличением варикозно расширенных узлов: при достижении больших размеров они выпадают с выделением слизи, которая раздражает кожу вокруг анального отверстия. Появляются жалобы на дискомфорт в прямой кишке, зуд и преходящий дерматит. Небольшие количества кала могут выходить без дефекации при ослаблении мышц заднего прохода, оседая на криптах вокруг ануса и вызывая жжение.

Комбинированный геморрой 3 степени проявляется:

• выпадением больших узлов наружу, происходящим при любом, даже незначительном натуживании, с необходимостью проведения ручного пособия;
• выделением небольшого количества крови (ее может не быть);
• дерматитом вокруг ануса;
• зудом.

При смешанном геморрое 4 степени происходит:

• постоянное выпадение узлов, независимо от нагрузки;
• невозможность их вправления даже ручным способом;
• значительные потери крови;
• самопроизвольный выход кала и слизи;
• развитие перианального дерматита, экзематизации кожи, сильного зуда.

При комбинированном геморрое появление крови в каловых массах иногда отмечается с первой стадии. Это свидетельствует о декомпенсации, наблюдается у 81% пациентов. Считается началом болезни, поскольку до появления крови патология на протяжении многих лет и даже десятилетий может находиться в компенсированной форме.

Выделение крови в разных количествах происходит при опорожнении или сразу после него. Также кровотечение появляется между дефекациями – это фиксируется у 19% больных в виде часто падающих алых капель с их разбрызгиванием в унитазе, кровяных следов в кале или темных сгустков. В 10% происходит ее постоянная потеря на протяжении многих месяцев или лет с развитием тяжелой анемии. При выделении крови пульсирующей струей больной может терять 80-100 мл ее в сутки. Уровень гемоглобина резко падает до 30-60 г/л, что является жизнеугрожающим состоянием и требует срочной операции.

При прогрессировании болезни состояние ухудшается из-за нарастающей анемии и постоянно выпадающих узлов. Если патология продолжается без лечения больше 10 лет, то число пациентов с выпадающими геморройными узлами превышает количество больных, перенесших кровотечение, в 2 раза.

Болевой симптом, сопровождающий смешанный геморрой:

• связан с образованием трещины, острого сфинктерита, папиллита и других воспалительных явлений;
• появляется при всех осложнениях болезни (некроз, острый тромбоз);
• отмечается в 9% случаев.

Ежедневная тупая боль беспокоит при многолетнем течении комбинированного геморроя. Но во многих случаях даже на последней стадии с постоянно выпадающими узлами болевой симптом может отсутствовать.

Анальный зуд и дискомфорт появляются из-за слизи, выделяющейся вместе с узлами при выпадении. Развивается раздражение, мацерация кожи. Аналогичные изменения происходят при зиянии или неполном смыкании ректального отверстия, когда частицы кала с токсическими веществами раздражают кожу. Наблюдается такая клиническая картина на поздних этапах болезни. В качестве первых признаков зуд и дискомфорт встречаются в 8% и в 4% соответственно.

Поэтому при подозрении на геморрой смешанного характера выделяют два основных симптома:

• появление алой крови;
• увеличение венозных узлов.

Как лечить?

С учетом установленных стадий болезни и разнообразия форм ее терапия требует индивидуального подхода. Назначается комплексное лечение с применением следующих методов:

• консервативные;
• малоинвазивные;
• хирургические.

Диета является обязательным пунктом, который необходимо соблюдать всем пациентам. Применяются также народные методы, ЛФК.

Диета и ЛФК

Диета и ЛФК направлены на этиологические факторы болезни. Неправильное питание, вредные вкусовые пристрастия, гиподинамия относятся к основным причинам развития геморроя. Чтобы избежать этого заболевания или предотвратить его обострение и наступление осложнений, необходимо избавляться от вредных привычек в еде, проводить коррекцию диеты.

Следует исключить:

• алкоголь, газированные сладкие напитки, крепкий кофе;
• острые приправы, фаст-фуд, жирные, жареные, маринованные продукты.

Их употребление вызывает расширение кавернозных сплетений прямой кишки и образование геморроя.

Допустимы:

• легкие вина, пунш;
• неострые соусы, небольшие количества укропа, базилика, петрушки, кинзы.

Нужно ограничить:

• свежую сдобную выпечку;
• цельное молоко.

Включить:

• 2-3 л негазированной воды в день;
• продукты, усиливающие перистальтику кишечника (овощи и фрукты из-за содержащейся в них клетчатки, черный и отрубной хлеб, гречневую, овсяную, ячневую каши);
• кисломолочные продукты с бифидумбактериями.

Активность кишечника усиливается при употреблении минеральных вод (Московская, Ессентуки). Рекомендуется пить в теплом виде по 200 мл трижды в день.

С целью улучшения кровоснабжения и предотвращения застоя в малом тазу разработаны комплексы лечебных упражнений. Они укрепляют мышцы брюшного пресса, промежности и ягодиц, рассчитаны на выполнение в разном положении – сидя, лежа или стоя. Занятия физкультурой проводятся в период ремиссии геморроя дважды в день по 15 минут. Некоторыми из упражнений можно пользоваться в течение рабочего дня: сидя или стоя со скрещенными ногами, интенсивно напрягать мышцы ягодиц и заднего прохода (3-10 раз). Остальные физические элементы делаются в положении лежа. Врач кабинета ЛФК подберет индивидуальный комплекс и научит, как правильно его делать.

Народные рецепты

Использование методов народной медицины допустимо для лечения смешанного геморроя. Но они применяются одновременно с основной терапией, которую назначит врач. Самостоятельно лечиться не рекомендуется из-за возможных побочных действий.

Народными рецептами нельзя полностью вылечить болезнь. Возможно лишь уменьшение отдельных симптомов.

Доступным средством для лечения в домашних условиях является сырой картофель. Он дает хорошие результаты при внутренних узлах и наружных шишках.

Из тщательно вымытого картофеля вырезаются свечи, которые вставляются в прямую кишку на целый день. После дефекации использованную свечу заменяют свежей. Перед процедурой принимается теплая получасовая ванна, самодельная свеча перед употреблением смачивается в растительном масле.

Натертый с кожурой сырой картофель используется в виде примочек, компрессов. Обладает спазмолитическим эффектом, снимает воспаление, запускает регенерационные процессы – ускоряет заживление. Курс лечения — 10 дней.

Отвары из лекарственных трав обладают лечебным действием при добавлении их в сидячие ванночки. Эффективны сборы из ромашки, коры дуба, череды, шалфея. Вода должна быть комфортной температуры.

Рекомендуются также соки:

• из мякоти дыни;
• из шпината, моркови, латука;
• ежевичный.

Терапия препаратами

Консервативное лечение предполагает системное и местное воздействие. Фармакотерапия назначается с целью:

• купировать острые проявления;
• предотвратить осложнения;
• предупредить обострение;
• подготовить к операции;
• ускорить реабилитационный период.

Патогенетическое системное лечение включает применение:

• флеботоников (Троксевазин, Детралекс, Флебодиа, Венарус);
• противовоспалительных препаратов (НПВП — Диклофенак, Ксефокам, Индометацин).

Правильное использование лекарственных средств этих групп в 1,5 раза уменьшает тяжесть обострений, в 2,5 раза сокращает их продолжительность.

Помимо этого, проводится лечение патологии органов пищеварительного тракта с целью нормализации стула. Для улучшения процессов пищеварения назначаются:

• энзимные препараты (Креон, Панкреатин, Фестал, Мезим-форте);
• пробиотики и пребиотики (Бактисубтил, Бифиформ, Хилак-форте);
• пищевые волокна (семя льна, отруби пшеницы).

Необходимо следить за стулом: при задержке более чем на 3 суток нужно принимать меры.

Местно назначаются:

• НПВС;
• глюкокортикоиды;
• антикоагулянты;
• анестетики в форме мази, крема, геля, суппозитория.

Лекарственные средства для местного применения необходимы для купирования:

• болевого симптома;
• кровотечения;
• тромбоза;
• воспалительного процесса.

При боли назначаются свечи:

• с анестетиком (Анестезин, Лидокаин, Новокаин);
• со спазмолитиком (Проктозан, Неоанузол);
• с комбинированным составом (Постеризан форте — содержит гидрокортизон, убитые штаммы кишечной палочки и продукты их жизнедеятельности).

При тромбозе используются суппозитории и мази с гепарином (Гепароид, Лиотон гель, Гепариновая мазь).

При кровотечении — Натальсид, суппозитории с адреналином. Одновременно применяются парентеральные гемостатические препараты (Этамзилат, Дицинон).

При необходимости назначается антибактериальная терапия.

Малоинвазивные методики

Малотравматичные способы выбираются для лечения, если отсутствуют результаты после курса проведенной терапии. Удобны возможностью использования в амбулаторных условиях, редко – в стационаре. Показанием для такого воздействия является геморрой 2-3 стадии, отдельные методики назначаются при 4 стадии.

Известные малоинвазивные вмешательства:

1. Склерозирование кровоточащих сосудов.
2. Лигирование кольцами.
3. Инфракрасная фотокоагуляция.
4. Лазерная, электро-, крио- и радиочастотная коагуляция.

К проведению лечения с их использованием существуют определенные противопоказания. К ним относятся все осложнения геморроя, включая тромбоз, парапроктит, трещины.

Тактика лечения выбирается врачом с учетом превалирующих симптомов и стадии болезни.

Склерозирование сосудов проводится на ранних этапах развития патологии, когда узлы имеют еще небольшие размеры и не выпадают, но происходит выделение крови. Методика применяется и на более высоких стадиях, если они сопровождаются кровотечениями. Специальным шприцем через аноскоп в кровоточащие вены вводится склерозирующий препарат. Эпителий сосудов со временем замещается соединительнотканными клетками, кровообращение нарушается, а со временем прекращается. Шишка уменьшается в размерах, спадается и прекращает кровоточить. Обычно метод применяется в сочетании с инфракрасным лазером. Это усиливает действие введенного лекарства, обезболивает, снимает воспаление.

Лигирование кольцами из латекса — это перетяжка основания узла кольцом из высококачественного гипоаллергенного эластичного материала. Кольцо надевается на узел двумя способами в зависимости от используемого инструментария: вакуумным втяжением узла или при помощи щипцов. Механизм действия — в прекращении кровоснабжения узла, его усыхания, замещения соединительной тканью и самоотторжения. Через несколько дней узел с кольцом выходит при опорожнении кишечника с калом.

Фотокоагуляция проводится аппаратом Инфратон. Через специальный наконечник световой поток волн инфракрасной длины через аноскоп подводится к узлу. Происходит коагуляция сосудистой ножки узла и его склерозирование.

Аналогично проводится воздействие на основание узла супернизкими температурами (-198°С) азота. Методика применяется на второй стадии болезни.

Для деартерилизации варикозно расширенной шишки используется приспособление, совмещающее анаскоп с аппаратом дуплексного сканирования. Обнаруживается проекция геморроидальной артерии, найденный сосуд прошивается выше основания узла, а затем и сама шишка длинным концом лигатуры. Манипуляция выполняется амбулаторно, поскольку малотравматична и не вызывает болевых ощущений. Она проводится на всех клинически значимых узлах.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство проводится при геморрое с 1 по 4 стадию при неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных методов лечения. Абсолютно показано в запущенных случаях. Требуется проведение операции:

• при сильном кровотечении;
• при выпадении и ущемлении узлов.

Поскольку геморрой — хроническое заболевание, речь идет об условно радикальных оперативных методах. Лечение проводится в фазе ремиссии. Практически это выполняется в первые часы после начала воспаления, пока процесс не распространился, или через 5-7 дней после курса противовоспалительной терапии.

Геморроидэктомия по методу Миллигана-Моргана (английские хирурги, предложившие методику еще в 30-х годах прошлого столетия) проводится при 3-4 стадии и имеет определенные показания. Операция необходима при постоянно кровоточащем геморрое, осложненном анемией, и при хронической непрекращающейся боли.

Удаление узлов осуществляется:

• открытым;
• закрытым способом;
• подслизистая резекция (по типу косметической операции).

При открытом способе не накладываются швы после операции, рана долго заживает. Микропрепарат, приготовленный из удаленного узла, тщательно изучается с целью проведения дифдиагностики.

Операция Лонго была разработана в 1993 году итальянским врачом Антонио Лонго. Эффективная нетравматичная операция для подтягивания выпадающих внутренних узлов используется преимущественно для лечения третьей стадии болезни. Делается циркулярный надрез слизистой прямой кишки над зубчатой линией, удаляется часть слизистой оболочки, разрез сшивается, варикозные шишки подтягиваются. Кровоснабжение узлов нарушается, со временем они усыхают и исчезают. Операция дорогостоящая, по сравнению с методом Миллигана-Моргана, из-за используемого одноразового набора инструментария. В России эта методика не распространена.

Чтобы избежать дорогостоящего хирургического вмешательства и длительного медикаментозного лечения, необходимо обращаться к врачу при первых признаках болезни. Регулярное обследование у колопроктолога позволит предупредить развитие комбинированного геморроя со всеми его последствиями.