Хирургическое лечение кровотечения из варикозных вен пищевода

Задачи хирурга: 1) уточнить источник кровотечения; 2) остановить кровотечение; 3) осуществить профилактику повторного кровотечения.

При циррозе печени кровотечение может быть обусловлено: варикозно расширенными венами пищевода — 83%, варикозно расширенными венами желудка – 10%, синдромом Мэллори-Вейса – 4%, язвой двенадцатиперстной кишки – 3% наблюдений. Для каждого вида кровотечения применяют свой метод гемостаза. Для определения источника кровотечения используют срочную фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) во время которой подтверждают диагноз варикозного расширения вен пищевода, определяют зону нарушения целостности вены и интенсивность кровотечения.

При умеренном кровотечении из варикозных вен пищевода, синдроме Мэллори-Вейса или язвы двенадцатиперстной кишки сразу может быть предпринята попытка его эндоскопической остановки. Наиболее эффективным методом остановки кровотечения из варикозных вен пищевода является их эндоскопическое лигирование. При этом эффективность метода достигает 90%, а количество рецидивов составляет примерно 10%

При интенсивном кровотечении, когда невозможно найти участок с нарушенной стенкой вены, при тяжёлом состоянии больного показана постановка зонда Блэкмора (с его установки и следует начинать лечение в большинстве случаев, так как эндоскопический гемостаз возможен не во всех учреждениях, да и в ночное время может не быть нужного специалиста и соответствующего технического обеспечения, а , кроме того, эндоскопический гемостаз на высоте кровотечения может быть технически невыполним, так как кровь будет заливать оптику. Эффективность метода достигает 85%, а количество рецидивов достигает 50%

Баллонная тампонада зоны кровотечения позволяет временно его остановить, после этого проводится гемостатическая терапия и восполняется кровопотеря. Через сутки давление в баллонах ослабляют. При остановке кровотечения могут быть предприняты попытки эндоскопической профилактики кровотечения путём паравазальной склеротерапии (при этом эффективность метода составляет около 90%, а рецидивы кровотечения возникают почти в 30% случаев) или эндоскопического лигирования вен пищевода

При возобновлении кровотечения баллонная тампонада может быть продолжена или поставлен вопрос о хирургическом гемостазе.

В качестве хирургического вмешательства применяют:

– открытую перевязку варикозных вен пищевода,

– операция Таннера-Топчибашева – внутрибрюшинное поперечное пересечение желудка в верхней трети с лигированием сосудов и последующим восстановлением его целостности или более простой вариант этой операции с использованием кругового аппаратного шва пищевода в нижней трети.

– операция М.Д.Пациоры – гастротомию и прошивание варикозных вен внутрибрюшного отдела пищевода и дна желудка со стороны желудка.

С целью профилактики повторных кровотечений применяют операции, направленные на снижение давления в воротной вене с помощью различных порто-кавальных анастомозов.Смысл их состоит в создания новых путей оттока крови из системы воротной вены с помощью формирования:

1) прямого порто-кавального анастомоза,

2) мезентерикокавального анастомоза,

3) спленоренального анастомоза (проксимального или дистального)

Создание прямых портокавальных анастомозов приводит к быстрому снижению портального давления вследствие сброса крови в систему нижней полой вены. Важно выбрать оптимальный диаметр анастомоза. Большой диаметр (более 10 мм) приводит к ухудшению функции печени, за счет уменьшения её кровоснабжения, и развитие тяжелой энцефалопатии вследствие гипераммониемии (выпадает детоксикационная функция печени). В последние годы в мировой практике получили распространение портокавальные анастомозы с диаметром искусственного венозного протеза 6, 8 и 10 мм, при которых происходит частичный сброс портальной крови в систему нижней полой вены и указанные осложнения не развиваются.

Проксимальный спленоренальный анастомоз требует удаления селезёнки, что в условиях обилия венозных анастомозов может быть довольно тяжёлой операцией и сопровождаться значительной кровопотерей.

Дистальный спленоренальный анастомоз позволяет сохранить селезёнку и не так резко снижает портальное давление, поскольку при этом кровь от воротной вены оттекает через сеть анастомозов и паренхиму селезёнки.

Такие хирургические вмешательства возможны при отсутствии симптомов печеночной недостаточности, грубых нарушений функционального состояния других органов.

При функциональной ограниченности жизненно важных органов и систем целесообразно выполнить декомпрессию портальной системы с помощью чрезяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). Операция осуществляется по следующей технологии: катетеризируют ярёмную вену, затем катетер проводят в верхнюю полую и потом одну из печёночных вен. Далее катетер через ткань печени (перфорируя её) проводят в одну из портальных вен. Баллонным катетером канал в печени между кавальной и портальной системами расширяют до 6-8 мм и стентируюют специальным каркасом-стентом.

Все эти методы лечения, к сожалению, паллиативные и направлены на устранение ведущего осложнения заболевания – кровотечения из варикозных вен пищевода. Поскольку это лечение симптоматическое, то заболевание постепенно прогрессирует и заканчивается печёночной недостаточностью и смертью больного.

Единственным методом радикального лечения заболевания является пересадка печени.

В настоящее время разработаны несколько вариантов этой сложной операции и достигнуты положительные результаты. Хирургическая часть данной проблемы можно сказать решена. Трудности заключаются в более раннем определении показаний для трансплантации печени, пока в организме не развились необратимые расстройства других органов и систем. Другая важная задача – получение донорской печени. Эта задача может быть решена только при разработке программы органного донорства.

Таким образом, цирроз печени является исходом многих воспалительных и метаболических процессов в этом органе. Прогрессирование заболевания может быть медленным или весьма стремительным. На этапе выраженных морфологических и функциональных нарушений развивается портальная гипертензия, проявляющаяся асцитическим синдромом и кровотечениями из варикозных вен пищевода. Такие больные становятся инвалидами и нередко, после развития грозных осложнений, многие из них умирают. Консервативные методы лечения на этом этапе являются неэффективными. В настоящее время разработаны многочисленные способы хирургических вмешательств. Большинство из них, как уже указывалось, имеют паллиативный характер. Развитие трансплантологии органов и тканей дало надежду на разработку радикального метода лечения многих тяжелых заболеваний с необратимыми изменениями в органах. Биологические, хирургические и этически-правовые аспекты этой проблемы во многом решены. Необходимо дальнейшее развитие проблемы тканевого и органного донорства.

Источник

Автор материала

Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций

В центре эндоваскулярной хирургии профессора Капранова проводится управляемая эмболизация при варикозном расширении вен. Для вмешательства применяются специальные отделяемые спирали. Благодаря им расширение вен пищевода устраняется в кратчайшие сроки. Вы сможете самостоятельно выбрать клинику для проведения операции.

Варикозное расширение вен пищевода: особенности патологии

Варикозное расширение вен пищевода является достаточно опасной патологией. Она представляет собой деформацию сосудов. В результате развития заболевания увеличивается просвет вен, выделяются их стенки и образуются узлы. Деформированные сосуды становятся очень извитыми и достаточно рыхлыми. Слизистая оболочка, которая располагается над сосудами, подвергается повреждениям и воспалениям.

Заболевание опасно еще и отсутствием симптомов на раннем этапе развития. На начальных стадиях варикозное расширение вен не проявляет себя никакими признаками. По этой причине человек и не догадывается о том, что в его организме происходят патологические процессы. Между тем варикозное расширение очень опасно!

При развитии варикозного расширения вен пациент жалуется на:

отрыжку и изжогу,
время от времени возникающие затруднения при проглатывании пищи (постепенно дискомфорт становится постоянным спутником),
учащение сердцебиения,
дискомфорт и тяжесть в области груди.

Нередко варикозному заболеванию пищевода сопутствует эзофагит. Этот процесс является воспалительным.

Опасным осложнением при патологии становится кровотечение. В результате появляется слабость и одышка. Ухудшается общее состояние здоровья. Пациент может страдать от потери веса.

Как диагностируется заболевание?

Варикозное расширение вен пищевода диагностируется путем:

Изучения анамнеза.
Медицинского осмотра. Во время него можно отметить такие признаки варикозного заболевания, как отеки, изменения цвета кожи и слизистых оболочек.
Лабораторного исследования. Для изучения варикозной патологии пациент сдает общий и биохимический анализы крови. Специалисты подсчитывают количество тромбоцитов, исследуют печеночные ферменты, сывороточное железо, белок, липидный спектр.
Инструментальных исследований. При подозрении на варикозное расширение вен пищевода проводятся УЗИ, эзофагоскопия и рентгенологическая диагностика. Данные исследования направлены на изучение определенной области пищевода. Также изучаются и остальные органы брюшины.

Как проводится лечение варикоза пищевода?

Основной целью терапии при варикозном расширении вен пищевода является профилактика кровотечения. В некоторых случаях специалистам приходится устранять и последствия уже перенесенных кровотечений.

Расширение вен лечится путем назначения:

Витаминов, антацидов и вяжущих препаратов.
Кровоостанавливающих средств.
Препаратов, сужающих сосуды.

В некоторых случаях осуществляется введение специальных коллоидных растворов. Также проводятся переливания плазмы, крови и эритроцитарной массы.

К операциям на пищеводе прибегают тогда, когда медикаментозная терапия не дает желаемого результата.

Все вмешательства делятся на 2 группы:

Эндоскопические.
Хирургические.

Эндоскопические вмешательства на пищеводе проводятся путем:

Электрокоагуляции. При таком вмешательстве поврежденные ткани вен эффективно удаляются под воздействием электротока.
Легирования вен пищевода. Данная методика сводится к тщательному перевязыванию вен пищевода. Для проведения вмешательства специалисты пользуются небольшими кольцами. На каждую вену накладывается 1, 2 или 3 кольца. Также легирование возможно с применением нейлоновых петель.
Бандажирования. Данная методика применяется для фиксации расширенных вен. Благодаря этому можно быстро остановить уже начавшееся из-за расширения сосудов кровотечение.
Введения зонда, сдавливающего вены. Зонды для вены изготавливаются из резины. Они прижимают кровоточащий сосуд.
Нанесения на пораженные участки вен специальной клеевой пленки или такого вещества, как тромбин.

Хирургические операции по предупреждению кровотечений в результате расширений вен пищевода проводятся путем:

Склерозирования. В расширенные вены вводится особый раствор. Раствор поставляется путем инъекций. Вкалываются они в просвет вен пищевода. Методика является достаточно эффективной. Существует один ее существенный недостаток. Процедура должна проводиться постоянно и регулярно. Обычно склеротерапию повторяют каждые 5 дней. Затем процедура проводится 1 раз в месяц. В дальнейшем склерозирование осуществляется раз в 3 месяца. В год нужно провести не менее 4-5 процедур. Только в этом случае можно добиться достаточной эффективности методики.
Портосистемного стент-шунтирования. Данная методика устранения варикозных патологий заключается во введении в среднюю часть печени специального стента. Он соединяет функционал печеночной и портальной вен.
Наложения аностомоза. Объектами вмешательства являются вена селезенки и левая почка.
Обшивания сосудов.
Устранения вен пищевода, не подлежащих восстановлению.

Все операции на венах пищевода являются достаточно опасными. Кроме того, варикозные патологии с их помощью невозможно устранить полностью. Нередко возникают рецидивы, а операции провоцируют риски ряда осложнений.

Именно поэтому с варикозными патологиями сегодня борются с применением еще одного метода. Он является инновационным и позволяет забыть о проблеме!

Эмболизация при расширенных венах не напрасно пользуется популярностью!

Основные особенности вмешательства!

К достоинствам эмболизации вены относят:

Высокую скорость проведения вмешательства. Операция занимает 30-60 минут. Сложные процедуры могут длиться больше.
Отсутствие выраженного дискомфорта. Боль и любые неприятные ощущения при эмболизации вены снимаются специальными современными препаратами.
Быстроту восстановления после вмешательства. Пациенту придется остаться в клинике всего на 1-2 дня. Обратите внимание! В некоторых случаях срок госпитализации после эмболизации вены увеличивается. В любом случае уже в ближайшее время пациент может вернуться к привычной жизни.

Какие рекомендации дают пациентам врачи?

Усиление питьевого режима. В первые 7 дней после операции нужно выпивать большое количество чистой воды.
Исключение водных процедур на 3-5 дней. После этого можно принимать как душ, так и ванну.
Физический покой. Обычно его назначают на 2-3 недели. Пациентам запрещено поднимать тяжелые вещи и заниматься спортом. Постельный режим на этот срок не назначается. Неспешные прогулки даже полезны.

Какой образ жизни вести после эмболизации сосудов пищевода?

Пациентам следует:

Придерживаться специально назначенной диеты, включающей большое количество продуктов, способствующих снижению общего уровня холестерина.
Избегать серьезных нагрузок.
Принимать различные препараты. Их назначит лечащий врач.
Принимать пищу достаточно часто, но как можно более маленькими порциями. Дневную норму лучше всего разделить на 5-6 приемов. Употребление еды нежелательно за 2-3 часа до сна.
Отдавать предпочтение вареным блюдам. Также пищу можно готовить на пару. Так она сохраняет массу полезных веществ, легко усваивается и не становится источником дополнительного вредного холестерина.

Запрещено принимать слишком горячую и холодную пищу. Это может привести к повреждению пищевода и его вен.

Основные достоинства метода эмболизации вен, применяемого в центре профессора Капранова

Эндоваскулярная эмболизация в нашем центре представляет собой малотравматичную процедуру. Она кардинально отличается от стандартных хирургических вмешательств отсутствием больших разрезов на вене и тканях. Кроме того, при эмболизации не требуется вводить пациента в общий наркоз. Это снижает многочисленные риски, делает вмешательство возможным при наличии общих противопоказаний к стандартной операции.

К достоинствам проведения вмешательства в центре профессора Капранова также относят:

Опыт профессионалов. Все врачи провели массу вмешательств по восстановлению функциональности пищевода. Они готовы помочь и вам.
Комфортные условия пребывания в любой клинике. Эмболизация сосудов пищевода не станет причиной боли и выраженного дискомфорта.
Снижение вероятности рецидивов. Методика, применяемая для закупоривания сосуда, позволяет быстро и надежно прекратить кровоток вены (сосуда) пищевода.
Отсутствие дискомфорта при восстановлении функциональности пищевода. Во время эмболизации вены пациент не испытывает боли. Все неприятные ощущения устраняются с помощью специальных препаратов.
Короткий восстановительный период после вмешательства по поводу варикозного расширения вен пищевода. При небольших вмешательствах на сосудах пациента могут выписать уже в день процедуры. При этом специального ухода, сложного лечения, регулярных перевязок не потребуется.
Минимальное количество противопоказаний и осложнений. Успешность операции по эмболизации сосудов пищевода во многом зависит от профессионализма врача. Именно поэтому важно грамотно подойти к выбору хирурга.
Возможности для сохранения органа. Эмболизация пищевода, например, позволяет избежать ряда серьезных проблем.

От чего зависит стоимость эмболизации вен пищевода?

Окончательная стоимость эмболизации сосудов пищевода во многом определяется такими факторами, как:

Комфортность госпитализации и ее скорость.
Удобство обследования перед вмешательством.
Скорость диагностики и определения точного диагноза.

Таким образом, стоимость процедуры зависит от ряда факторов, не имеющих прямого отношения к качеству предоставления медицинских услуг. Благодаря этому даже при относительно небольших затратах вы можете рассчитывать на получение квалифицированной профессиональной поддержки.

Ориентировочные расценки представлены на сайте нашего центра.

Возникли вопросы?

Звоните в клиники, в которых лечение пищевода проводится профессором Капрановым, задавайте свои вопросы.

Также вы можете связаться с профессионалом, воспользовавшись его личными телефонами:

+ 7 (495) 790-65-43,
+ 7 (495) 974-38-37.

С профессором Капрановым можно обсудить все особенности лечения пищевода. Вы сможете оговорить все тонкости вмешательства и запланировать первый прием и обследование. Операция может быть проведена уже в ближайшее время.

Список использованной литературы:

Ангиография и чрескатетерные эндоваскулярные вмешательства при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Всесоюзная конференция «Лучевая диагностика и рентгенодиапевтика заболеваний печени и почек», Ленинград, 1984, стр. 22-24 (соавт. В.И.Прокубовский, М.Н.Овчининский, С.А.Капранов).
Возможности и перспективы развития рентгено-эндоваскулярных вмешательств при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. VII Всесоюзный симпозиум «Рентгеноэндоваскулярная хирургия», 1985, стр. 133-134 (соавт. М.Н.Овчининский, В.А.Черкасов, С.А.Капранов, С.Б.Бахвалов).
Методика и тактика эндоваскулярного гемостаза при профузных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Республиканская конференция хирургов «Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени», Харьков, 1986, стр. 60-62 (соавт. В.И.Прокубовский, М.Н.Овчининский, В.А.Черкасов, С.А.Капранов).
Пути повышения эффективности эндоваскулярных вмешательств при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Республиканская научно-практическая конференция «Рентгено-контрастные методы исследования и эндоваскулярная хирургия», Алма-Ата, 1986, стр. 167-169 (соавт. В.А.Черкасов, М.Н.Овчининский, С.А.Капранов).
Способ комплексной эмболизации варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Рационализаторское предложение отраслевого значения 0-2976 от 2.10.1987 (соавт. М.Н.Овчининский, С.А.Капранов, А.С.Беленький).

Источник