Группа инвалидности при геморрое

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при болезнях прямой кишки
МСЭ и инвалидность при парапроктите
МСЭ и инвалидность при геморрое
МСЭ и инвалидность при недостаточности анального сфинктераБОЛЕЗНИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта болезни прямой кишки встречаются у 15,3% больных, преимущественно среднего и пожилого возраста, и составляют 0,7% в структуре общей заболеваемости.

Заболевания прямой кишки чаще приводят к временной утрате трудоспособности и значительно реже — к инвалидности. Наибольшее значение в практике МСЭ имеют парапроктиты (свищи прямой кишки), выпадение прямой кишки, геморрой и их осложнения — стриктуры дистального отдела прямой кишки и недостаточность сфинктера заднего прохода.

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки. Среди лиц с заболеваниями прямой кишки он составляет 15,1—22,2% [Милитарев Ю.М. и др., 1982]. Мужчины болеют чаще женщин (от 1,5 : 1 до 4,7 : 1). Парапроктит — заболевание взрослых.

Разноречивость данных о парапроктитах и результатах их лечения связана с отсутствием единой классификации.

По клиническому течению различают острый парапроктит и хронический парапроктит с формированием свища прямой кишки.

По локализации гнойника в параректальной клетчатке различают следующие формы парапроктита: острый подкожный (50%), подслизистый (1,9—6,3%), седалищно-прямокишечный, или ишиоректальный (35—40%); тазово-прямокишечный, или пельвиоректальный (1,9—7,5%), и позадипрямокишечный, или ретроректальный (некоторые авторы считают последний разновидностью пельвиоректального парапроктита).

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода с перифокальным воспалением и Рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространств таза, а также наружного отверстия (или отверстий) на коже промежности. Широкое распространение свищей прямой кишки объясняют поздним обращением к врачу больных с острым парапроктитом и лечением их в условиях поликлиники, а не стационара.
Длительное существование воспалительного очага в промежности ведет к появлению повышенной раздражительности, бессонницы, головной боли; развиваются астения или неврастения. Хроническому парапроктиту часто сопутствуют проктит или проктосигмоидит.

Хронический воспалительный процесс в параректальной клетчатке вызывает ряд патологических состояний в организме общего и местного характера, обусловленных интоксикацией из гнойного очага.

Приблизительно у 60% больных определяется хронически рецидивирующий парапроктит, когда па фоне свища возникает обострение заболевания, сопровождающееся усилением болей, повышением температуры тела, появлением гнойника по ходу свища, образованием новых свищевых ответвлений и новых наружных свищевых отверстий.

Частота и длительность обострений парапроктита — важный прогностический критерий.

Клиническая форма парапроктита зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличия гнойных полостей в параректальной клетчатке, активности воспалительного процесса, степени развития рубцового процесса в стенке заднепроходного канала и по ходу свища, реактивности организма.

Различают полные (интрасфинктеральные, транссфинктеральные и экстрасфинктеральные) и неполные свищи.

Интрасфинктеральные свищи прямой кишки (25—30% всех свищей) — это подслизистые или подкожно-слизистые свищи, при которых есть наружное свищевое отверстие вблизи заднего прохода (могут быть 2—3 и более отверстий). Зонд, введенный через свищ, проникает в прямую кишку, проба с метиленовым синим положительна.

Транссфинктеральные свищи — наиболее частая клиническая форма парапроктита (40—45% от всех свищей). Кроме вышеперечисленных признаков, в перианальной области по ходу сфинктера и свища определяется рубцовый процесс.

Наиболее яркая клиническая картина проявляется при сложных экстрасфинктеральных свищах (15—25%). Они являются следствием острого ишиоректального, ретроректального или пельвиоректального парапроктита. Обострения при этой форие достигают 5—7 раз в год, у этих больных всегда есть выраженный рубцовый процесс в перианальной области, показатели сфинкт рометрии резко снижены.

Неполные внутренние свищи характеризуются наличие и одного свищевого отверстия в прямой кишке. Встречаются 8—10% после вскрытия острого парапроктита в просвет прямой кишки. Наиболее характерны для данной формы свища боли области заднего прохода и выделение гноя из кишки.

Наиболее тяжелы подковообразные свищи, при которых разветвления свища открываются наружу справа и слева заднего прохода и являются исходом распространенного гнойного параректального процесса при низкой реактивности больного.

Выпадение прямой кишки является прогрессирующим заболеванием. Возникает в любом возрасте, но чаще в пожилом. Встречается одинаково часто у лиц обоего пола. Основной жалобой больных является самовыпадение прямой кишки, происходящее при дефекации, физической нагрузке или ходьбе.

В зависимости от клинической картины выделяют

три степени выпадения прямой кишки.I степень характеризуется выпадением (чаще только слизистой оболочки) во время дефекации. Выпавший участок вправляется сам.II степень характеризуется выпадением всех слоев при физической нагрузке. В этих случаях требуется ручное вправление прямой кишки.III степень характеризуется выпадением при ходьбе или перемещении тела в вертикальное положение. Больные должны носить повязки, препятствующие выпадению.

Важным критерием при МСЭ является оценка функционального состояния мышц тазового дна. При компенсированной функции мышц тазового дна прямая кишка вправляется самостоятельно, при декомпенсации необходимо ручное пособие.

Геморрой — расширение вен дистального отдела прямой кишки и заднего прохода. Классический симптомокомплекс этой болезни — кровотечение, выпадение внутренних и тромбоз и набухание наружных узлов с некрозом и гнойным расплавлением их, мацерация, жжение и зуд в области заднего прохода отмечаются практически у всех больных. Геморроем страдают более 10% взрослых, удельный вес его среди болезней прямой кишки составляет 40%.

Различают острый и хронический геморрой.
В практике МСЭ наибольшее значение имеет хронический геморрой, осложненный выраженными и упорными кровотечениями, как при дефекации, так и вне ее, почти не останавливающимися консервативным путем. Если больных не оперировать, то всегда нарастает анемия, которая иногда сохраняется и после операции. Нередко эта форма сочетается с хронической трещиной, что ухудшает течение заболевания и прогноз.

Осложнения болезней прямой кишки.
Среди осложнений, влияющих на утрату трудоспособности, выделяют стриктуры (или рубцовые изменения) дистального отдела прямой кишки и недостаточность функции сфинктера прямой кишки.

Стриктуры прямой кишки встречаются в 1,7% случаев болезней прямой кишки. Выделяют компенсированное сужение (отсутствуют выраженные нарушения эвакуации кала), субкомпенсированное (явления нарушения эвакуации непостоянны) и декомпенсированное (с признаками хронической непроходимости).

Недостаточность сфинктера заднего прохода часто приводит к инвалидности и выключает больных из активной трудовой и общественной жизни, создавая сложные взаимоотношения с окружающими. Число таких больных, по данным А. М.Аминева (1979), составляет 3—7%. Недостаточность может быть следствием болезни (геморрой, хронический парапроктит и др.), травмы или операции на прямой кишке.

Различают ориентировочно

три степени недостаточности сфинктера.
При I степени больные не удерживают газы,
при II — жидкую часть кала,
при III степени — твердый кал.Лечение и его результаты. При остром парапроктите производят вскрытие гнойника и последующее его дренирование. У 30%, несмотря на хирургическое лечение, развивается хронический парапроктит.

Единственным радикальным методом лечения больных со свищами прямой кишки является срочная (при обострении) или плановая операция. Показанием к операции является наличие свища или выделение гноя из прямой кишки (при неполном внутреннем свище).

При стойкой ремиссии, когда внутреннее отверстие свища не определяется и ход облитерирован, операцию откладывают до обострения процесса. В зависимости от формы свища выполняют различные варианты рассечения или иссечения свища с полным или частичным ушиванием или без него и с дренированием полости. Иногда операции дополняют дозированной сфинктеротомией, перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки.

Наиболее сложны в лечении прямокишечно-влагалищные свищи. Выполняют операцию низведения слизистой оболочки прямой кишки с дополнением сфинктеролеваторопластикой или другими пластическими операциями.

Выздоровление после операций достигается у 85—96% больных. Острый геморрой лечат консервативно. Хронический геморрой является относительным показанием к операции. Геморрой, осложненный частыми и длительными кровотечениями, является абсолютным показанием для операции. Основная операция — перевязка и иссечение геморроидальных узлов в различных модификациях. Наиболее применимы операции по А.Н.Рыжих, а в последние годы — по Малигану — Моргану.

Рецидив заболевания, по данным различных авторов, составляет от 1—2 до 20—30%. Перианальный отек — следствие неполной перевязки узлов.

Выпадение прямой кишки у взрослых, по современным данным, лечат только хирургическими методами. Консервативное лечение (склерозирующая терапия, электростимуляция мышц и др.) в настоящее время не применяют.

При I и II степенях выпадения с компенсацией со стороны мышц тазового дна эффективна операция Зеренина — Кюммеля.
при III степени выпадения с декомпенсацией анального сфинктера операцию дополняют укреплением сухожильного центра промежности и запирательного аппарата прямой кишки (ректопексия со сфинктеролеваторопластикой).

Недостаточность сфинктера заднего прохода разной степени сохраняется после операции по поводу выпадения III степени с недостаточностью функции сфинктера III степени у 70% больных.

Для улучшения результатов операции показаны курсы консервативной терапии в виде электростимуляции, медикаментозного лечения (анаболические препараты, общеукрепляющее лечение, лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ). М При ущемлении и некротизации выпавшей кишки показана срочная операция. При перитоните накладывают колостому. Если некроз распространился на всю стенку кишки, то производят брюшно-промежностную резекцию с наложением сигмостомы и последующим восстановлением естественной кишечной проходимости через 4—6 мес.

Стриктуры прямой кишки вначале лечат консервативно. При отсутствии эффекта или выраженном рубцовом процессе (при декомпенсации) показана операция — рассечение стриктуры с последующей тампонадой для формирования широкого плоского рубца, увеличивающего просвет. Иногда требуется выполнение пластической операции — ано- или ректопластики. Хирургическая коррекция недостаточности функции сфинктера прямой кишки показана при органической или смешанной форме недостаточности с повреждением запирательного аппарата.

Выполняют сфинктеро-, сфинктеролеваторо- или ректопластику с использованием для пластики ягодичных и бедренных мышц (одно- или многоэтапная). После операции обязательно длительное восстановительное лечение.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
К факторам, которые влияют на длительность ВУТ, следует относить:
— нозологическую форму болезни прямой кишки;
— тип течения (острый, подострый, обострение хронического процесса);
— характер лечения, его результаты, осложнения.

При остром геморрое

ВУТ длится от 1 до 2 нед, редко до 1,5 мес — при осложнении кровотечением. Длительность ВУТ госле операции составляет 20—30 дней, сохраняющийся перианальный отек удлиняет ВУТ до 1,5—2 мес, а после операции по поводу кровоточащего геморроя, осложненного анемией, удлиняется до 3—4 мес — до ликвидации анемии.

Средний срок ВУТ после операции Кюммеля — 1,5—2 мес и определяется сроком формирования окрепшего рубца. ВУТ после операции по поводу осложненных форм выпадения прямой кишки удлиняется до 2,5—3 мес с рекомендацией освобождения физического труда сроком на 6 мес.

Длительность ВУТ после операций по поводу острого парапроктита зависит от расположения гнойника и составляет от 14—20 до 60—90 дней, при обострениях — от 2 до 4 нед; после радикального хирургического лечения — от 1,5 до 3 мес. После сфинктеро-, леваторо- или ректопластики длительное гь ВУТ — до 4—6 мес.

Срок ВУТ после хирургического лечения компенсированных стриктур прямой кишки составляв от 1,5 до 2 мес.

При декомпенсированных стриктурах (после брюшно-анальной резекции или передней резекции) в случае благоприятного прогноза ВУТ составляет от 4—6 до 10—12 мес — в зависимости от темпов восстановления функциональных результатов; при многомоментной операции, после предварительно наложенных колостом, в связи с неблагоприятным прогнозом — не более 3—4 мес.

Критериями окончания ВУТ являются:
— удовлетворительное общее состояние;
— ликвидация острых проявлений болезни;
— заживление послеоперационной раны, отсутствие перианального отека;
— отсутствие осложнений или их минимальные проявления;
— восстановление или стабилизация функции сфинктера.Противопоказанные виды труда.
Абсолютные противопоказания в характере и условиях труда для больных с болезнями прямой кишки и после операции на прямой кишке:
— тяжелый, иногда средней тяжести физический труд;
— любой труд, увеличивающий внутрибрюшное давление;
— вынужденное положение тела (например, на корточках и т. д.).Показания для направления на МСЭ. Направлению на МСЭ
подлежат больные:
— после операций на прямой кишке при необходимости коррекции трудовой деятельности;
— при осложненном течении операции и неблагоприятном прогнозе;
— при неясном прогнозе в случае многомоментных операций;
— при нарушениях функции сфинктера II и III степеней.Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— общие исследования — анализ крови, мочи, ККФГ, ЭКГ;
— специальные исследования для оценки состояния дистального отдела толстой кишки и функции сфинктера (ирригоскопия. ректороманоскопия, сфинктероманометрия, кимография мышц таза и заднего прохода, фистулография, осмотр проктологом с оценкой состояния перианальной зоны, состояния сфинктера, свищей и т. д.).Критерии групп инвалидности.
III группа инвалидности (умеренное ограничение жизнедеятельности) устанавливается при:
— эффективном законченном лечении болезней прямой кишки у работающих в противопоказанных видах и условиях труда и при необходимости их трудоустройства;
— неэффективном лечении и нарушении функции сфинктера II степени.II группа инвалидности (выраженное ограничение жизнедеятельности) устанавливается при:
— неэффективном лечении и нарушении функции сфинктера III степени;
— многоэтапном лечении, когда прогноз неясен или сомнителен;
— выраженных (III степень) нарушениях функции заднего прохода.

Резко выраженное ограничение жизнедеятельности

(инвалидность I группы) при болезнях прямой кишки не развивается.
Источник