Геморрой лекция по хирургии

… геморрой был и остается актуальной проблемой медицины.

Основными методами лечения геморроя на сегодняшний день являются: (1) радикальная геморроидэктомия (открытая, закрытая, закрытая циркулярная степлер, подслизистая); (2) малоинвазивные методы лечения (перевязка узлов резиновыми полосками, склерозирующая терапия, электрокоагуляция постоянным током, коагуляция инфракрасными лучами, криотерапия); (3) консервативное лечение.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показаниями для консервативного лечения геморроя являются: (1) нетяжелое и средней тяжести течение геморроя, (2) тяжелый геморрой любой локализации, возникающий на фоне беременности и (3) невозможность его оперативного лечения по другим причинам.

Диета. Как правило, какой-либо специальной диеты для больных с геморроем не требуется за исключением некоторых случаев. При тромбозе геморроидальных узлов рекомендуется белково-растительная диета с высоким содержанием клетчатки и исключением жареных и острых блюд, специй, алкоголя. У пациентов с сопутствующими заболеваниями толстой кишки (синдром раздраженной кишки, дивертикулярная болезнь или неспецифические колиты) диета должна быть направлена на нормализацию стула. При склонности к запорам рекомендуют диету – стол №3 по Певзнеру. Также при запорах показан прием препарата «Форлакс» 1–2 пакета в день с последующим переходом на прием пищевых волокон. В качестве источника пищевых волокон (гидрофильных коллоидов) традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в натуральном виде или в форме фармакологических препаратов (агиолакс, файберлакс, нутриклинз), обладающих высокой водоудерживающей способностью. При склонности к диарее рекомендуют диету — стол №4б или №4в по Певзнеру, а также прием адсорбентов (смекта, неоинтестопан, таннакомп и полифепан), ферментных и бактериальных препаратов, улучшающих всасываемость (креон, фестал, бактисубтил, хилак и др.), а также средств, влияющих на перистальтику тонкой и толстой кишки (домперидон, цизаприд).

Гигиенические мероприятия. В случае наличии у пациента тромбоза геморроидальных узлов, сопровождающегося запором, больным следует назначать микроклизмы для очистки кишечника. Больным, ведущим сидячий образ жизни, вне обострения необходимо рекомендовать занятия спортом, за исключением тяжелой атлетики и велоспорта. Особое внимание больных следует обратить на выполнение гигиенических мероприятий. В острый период заболевания следует рекомендовать принимать прохладный душ 2–3 раза в сутки и обязательно после стула, при этом необходимо промывать не только кожу промежности и анальное отверстие, но и сам анальный канал. В тех случаях, когда водные процедуры недоступны, следует рекомендовать применение специальных влажных гигиенических салфеток. (!) Также в системе лечебно-профилактических мероприятий значительная роль отводится (1) коррекции эмоциональных нарушений, (2) отказу от курения и употребления алкоголя, наркотических веществ, кофе.

Фармакотерапия геморроя в первую очередь направлена на устранение симптомов, характерных для острого течения этого заболевания: выделение крови, дискомфорт, зуд, боль и жжение в области заднего прохода. Уже из самого названия болезни следует, что ведущим признаком острого геморроя является кровотечение различной интенсивности, чаще возникающее при дефекации. В то же время дискомфорт, зуд, боль и жжение, возможно, обусловлены проявлением ранних признаков осложненной формы как острого, так и хронического геморроя в любой его стадии. Цели медикаментозного лечения геморроя следующие: (1) купирование симптомов острого геморроя, (2) предотвращение осложнений, (3) профилактика обострений при хроническом течении. Медикаментозное лечение складывается из топической и системной терапии.

Местная терапия. Топические средства занимают важное место в лечении острого и хронического геморроя. Препараты в виде мазей, эмульсий и ректальных свечей широко представлены на фармакологическом рынке (например, мази и свечи «Постеризан форте», свечи «Релиф адванс»). Чаще всего такие лекарственные формы содержат обезболивающие, противовоспалительные, тромболитические и кровоостанавливающие средства, ферменты и др. Местное применение целого ряда препаратов оказывает положительное влияние на течение заболевания. По мнению ряда исследователей, местные средства при геморрое оказывают на пациента больше «психологический», чем лечебный эффект, так как наносятся непосредственно на болезненную область. В то же время использование только локальной терапии не всегда бывает эффективным без применения системных средств.

Тромбоз геморроидальных сосудов является показанием к применению комбинированных препаратов (содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты), выпускаемых в виде мазей, гелей и суппозиториев такие препараты, как «проктоседил», «прокто-гливенол» и «гепатромбин Г». Также в лечении геморроя широко используются антикоагулянты местного действия. К этой группе препаратов помимо названного выше гепатромбина Г относятся гепариновая и троксевазиновая мазь, нигепан. Лекарственные средства, содержащие гепарин, являются препаратами выбора при остром тромбозе геморроидальных уэлов, однако они достаточно эффективны при любой форме геморроя. При назначении местно-действующих гепаринсодержащих препаратов полное рассасывание тромботических масс происходит не ранее чем через 4-8 недель от начала терапии. (!) Относительным противопоказанием к местному лечению гепарином являются нарушения свертывающей системы крови. В 70-80 % случаев отмечается распространение воспалительного процесса на подкожную клетчатку и перианальную область. В этих случаях препараты, содержащие гепарин, применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием, такими, как левосин, левомеколь, мафенид.

Кровотечение является одним из (!) основных симптомов геморроя (следует помнить, что непрекращающееся кровотечение в течение 1 ч является признаком острого процесса). Для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого применяют такие местные гемостатические материалы, как «адроксон», «берипласт», «тахикомб», «спонгостан», состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку.

Системная терапия. В настоящее время в патогенезе геморроя господствует сосудистая теория, поэтому основу системной фармакотерапии составляют препараты, влияющие на улучшение микроциркуляции в системе геморроидальных сосудистых сплетений и анальных кавернозных клубочков. По этой причине флебо- и лимфотропные препараты широко и эффективно используются при лечении острого геморроя. К ним относятся: троксерутин, диосмин, трибенозид, эсцин, детралекс, эндотелон, венофлебин и др. В консервативном лечении геморроя одна из ведущих ролей принадлежит препаратам, содержащим биофлаваноиды (диосмин и гесперидин). Считается, что биофлаваноиды обладают несколькими свойствами: прежде всего они способны (1) повышать венозный тонус, (2) усиливать лимфатический дренаж, (3) уменьшать ломкость сосудов и улучшать микроциркуляцию. В первую очередь перечисленные качества делают необходимым применение «Детралекса» при возникновении тромбоза геморроидальных узлов. Препарат назначается по 2 таблетки 3 раза в день первые четыре дня, далее по 1 таблетке 4 раза до 7 дней. Кроме того, «Детралекс» (!) способен уменьшать и предотвращать развитие геморроидальных кровотечений и обострение геморроя. С профилактической целью препарат рекомендуется принимать до 6 месяцев по 2 таблетки в сутки. Использование микронизированных биофлаваноидов (источником которых являются естественные источники, например, косточки красного винограда) возможно в период беременности, правда, не длительное время (до 7 дней). Препарат хорошо переносится, крайне редко дает аллергические реакции. Эффективен такой препарат, как «Флебодия 600», обладающий пролонгированным эффектом, что позволяет принимать его один раз в день. При тромбозе геморроидальных узлов с выраженным болевым синдромом, возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков, однако оценить эффективность их воздействия крайне трудно, поэтому вопрос о их назначении следует решать индивидуально в каждом конкретном случае.

Также следует отметить, что в комплексной терапии геморроя при различных его формах успешно применяться такой препарат, как троксерутин, обладающего венотонизирующим, ангиопротекторным, противовоспалительным, противоотечным, антиоксидантным и др. эффектами. Троксерутин действует преимущественно на капилляры и вены, нормализует проницаемость стенок капилляров, повышает их тонус, увеличивает плотность сосудистой стенки, уменьшает экссудацию жидкой части плазмы и диапедез клеток крови. Снижает экссудативное воспаление в сосудистой стенке, ограничивая прилипание к ее поверхности тромбоцитов. При пероральном, парентеральном и местном использовании препарат легко проходит гистогематический барьер. В виде геля хорошо всасывается с поверхности кожи при наружном применении. Наиболее выраженный эффект препарат оказывает при тромбозе наружных геморроидальных узлов. В течение десяти дней применения данного препарата (в форме капсул, геля) исчезает или уменьшается субъективная симптоматика, уменьшается величина тромбированного геморроидального узла. Но (!) троксерутин не оказывает выраженного лечебного терапевтического действия на зуд и жжение в заднем проходе при остром геморрое, что следует учитывать при планировании лечебных мероприятий.

МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

На сегодняшний день существует два основных направления малоинвазивного лечения геморроя: (1) первое: направленно на деструкцию кавернозной ткани геморроидальных узлов (лигирование геморроидальных узлов, криодеструкция геморроидальных узлов, биполярная коагуляция геморроидальных узлов), (2) второе: направленно на снижение кровотока по геморроидальным артериям, в первую очередь из системы верхней прямокишечной артерии (фотокоагуляция, склеротерапия, методика прошивания сосудов верхней прямокишечной артерии под контролем допплерометрии и др.).

Прежде чем переходить к рассмотрению методов малоинвазивного и хирургического лечения необходимо изложить стадийность геморроя при его хроническом течении. I стадия: клинически — отмечаются кровотечения и дискомфорт, геморроидальные узлы не выпадают из анального канала, сосудистый рисунок слизистой оболочки усилен, анатомически — изменения в продольной мышце незначительные. II стадия: кровотечения, выпадение узлов, зуд, слизистые выделения; выпадающие узлы самостоятельно вправляются в анальный канал; при гистологическом иссследовании в фиброзно-мышечном каркасе обнаруживают невыраженную дистрофию, число эластичных волокон преобладает. III стадия: кровотечения, выпадение узлов, анальный зуд, слизистые выделения; выпавшие геморроидальные узлы требуют ручного пособия для вправления их в анальный канал; морфологические изменения мышечной ткани свидетельствуют об утрате эластичности, что доказывает преобладание процессов дистрофии. IV стадия: кровотечения, зуд, дискомфорт, недержание анального сфинктера, выраженный болевой синдром; отмечается постоянное выпадение геморроидальных узлов и невозможность их ручного вправления в анальный канал, что соответствует полной дистрофии фиброзно-мышечного каркаса, удерживающего узлы в анальном канале.

Склеротерапия. Метод основан на инъекционном введении в геморроидальный узел склерозирующего раствора. В настоящее время используют склерозирующие препараты — детергенты, вызывающие коагуляцию белков эндотелия в ткани внутреннего геморроидального узла. В результате этого развивается «химическое» воспаление, а внутренний узел подвергается рубцеванию и сокращается в размерах. Наиболее часто используют склерозирующие препараты — тромбовар, фибровейн, этоксисклерол. Метод эффективен в I-II (в некоторых случаях III) стадии заболевания. Возможно использование метода в качестве подготовки пациента к латексному лигированию или к операции, особенно в случае рецидивирующих кровотечений из геморроидальных узлов.

Лигирование внутренних узлов латексными лигатурами (кольцами). Для ликвидации выпадавшей ткани внутреннего геморроидального узла на узел накладывается резиновое кольцо. Кольцо пережимает ткань узла, которая разрушается и уходит в просвет кишки. На стенке кишки остается раневой дефект до 6 мм в диаметре, последний заживает в течение 14 дней. За одну процедуру можно наложить не более двух колец. Методика лечения требует наложения от 2 до 4 колец, что зависит от стадии заболевания и размеров узла. Для перевязки геморроидальных узлов используются лигаторы двух видов – (1) механические и (2) вакуумные. При выполнении лигирования при помощи механического лигатора необходимо захватывать геморроидальный узел щипцами и выводить его через рабочее окно лигатора. При выполнении перевязки геморроидальных узлов вакуумным лигатором происходит засасывание патологически измененного геморроидального узла в рабочую часть лигатора за счет отрицательного давления в головке аппарата, создаваемого внешним отсосом (электрическим или механическим). Вакуумное лигирование в настоящее время заменило 80% геморроидэктомий). Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами можно использовать в I-III стадии заболевания, крайне редко в IV стадии. Наиболее эффективен метод в I-II стадии.

Криовоздействие на ткань геморроидальных узлов (замораживание внутренних узлов жидким азотом до -196 oС). В результате низкотемпературного воздействия возникает отторжение ткани узла. Как правило, раневые дефекты в кишке после воздействии жидким азотом заживают длительное время. Поскольку глубину криовоздействия контролировать не удается, методика не нашла широкого применения.

Фотокоагуляция внутренних геморроидальных узлов инфракрасным лазером. Метод основан на воздействии инфракрасного пучка света на ткань внутреннего узла, что приводит к разрушению сосудистой ножки узла и его сокращению. Метод показан на начальных стадиях заболевания (I, реже II стадии). Требуется этапность лечения, так как после воздействия инфракрасного лазера остается раневой дефект от 4 до 6 мм, который эпителизируется от 10 до 15 дней.

Шовное лигирование артерий, питающих внутренние геморроидальные узлы. Под контролем ультразвуковой допплерометрии производится перевязка ветвей артерий, кровоснабжающих внутренние геморроидальные узлы. В результате снижения кровотока узел сокращается в размерах и подвергается рубцеванию. Наложенный шов фиксирует геморроидальный узел в его физиологическом положении, восстанавливая нормальную анатомию. Методика может использоваться на всех стадиях заболевания, а также при сочетанной патологии (анальной трещине, увеличенных наружных геморроидальных узлах, выпадающих анальных сосочках, краевых свищах прямой кишки).

Метод суперселективной рентгеноэндоваскулярной катетеризации верхней прямокишечной артерии и эмболизации дистальных ее ветвей, осуществляющих кровоснабжение кавернозной ткани прямой кишки применяется при геморрое с обильными и упорными кровотечениями, не поддающимися терапии консервативными мероприятиями. Для эмболизации используют тефлоновые эмболы диаметром от 0,1 до 0,6 мм в количестве от 40 до 100. Лишенная кровенаполнения гиперплазированная кавернозная ткань в результате асептического воспаления облитерируется и постепенно замещается соединительной тканью.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Геморроидэктомия (стандартная операция) применяется при III-IV стадии заболевания При геморроидэктомии иссекается участок перианальной кожи, анодермы и слизистой прямой кишки, расположенный над геморроидальным узлом, который лигируется и пересекается. Впоследствии происходит фиксация слизистой оболочки прямой кишки к подлежащим тканям. Вмешательство выполняется в течение одного дня. Отдаленные результаты очень хорошие, рецидивы заболевания наблюдаются редко. Геморроидэктомия может выполняться (помимо скальпеля) с использованием электрокоагуляции и лазера. Для предупреждения стеноза анального канала и сохранения чувствительности между ранами, образующимися при удалении геморроидальных узлов, оставляют кожно-слизистые перемычки. Эти раны можно ушивать (закрытая геморроидэктомия) или оставлять открытыми (открытая геморроидэктомия). Выбор методики геморроидэктомии зависит от предпочтений хирурга. (!) Стационарное пребывание 7-10 дней, реабилитационный процесс 20-26 дней. Следует заметить, что в настоящее время также используют классические операции по Миллиган-Моргану, Парксу, Фергюсону, которые дают хорошие результаты.

Операция Лонга — циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки с использованием циркулярного шовного аппарата. Суть данной операции заключается в проведении циркулярной резекции и ушивании слизистой с геморроидальными узлами. Однако это не циркулярная резекция всей кишки, которую иногда делают при геморрое и после которой нередко развиваются стриктуры прямой кишки. Во время операции по Лонго удаляют только часть слизистой оболочки прямой кишки, которая находится выше так называемой зубчатой линии. Дефект слизистой оболочки сшивают с помощью титановых скобок по типу «конец в конец». В результате геморроидальные узлы не удаляются, а как бы подтягиваются вверх и резко уменьшаются в объеме за счет уменьшения притока крови в кавернозные вены. Вследствие иссечения циркулярной полоски слизистой создаются такие условия, при которых кровоснабжение узлов уменьшается, что приводит к их постепенному запустеванию и зарастанию соединительной тканью. Основные преимущества данного метода: операция применяется во II-IV стадии заболевания; трудоспособность нарушается на более короткий срок, чем при геморроидэктомии; болевой синдром выражен меньше, чем при геморроидэктомии; время манипуляции 25-30 минут; лечение проводится стационарно, пребывание в стационаре до 3 суток.

Метод лечения PPH (Prolapse Procedure for Hemorrhoids). Для того, чтобы все манипуляции во время проведения операции Лонга проделывались надежно, легко и быстро, с минимальной зависимостью от мастерства врача, компания «Этикон Эндохирургия» разработала одноразовый набор «РРН01» (циркулярный сшивающий аппарат, работающий по принципу степплера). Для введения сшивателя и его фиксации в прямой кишке в набор включен специальный анальный дилятатор. Сшивание концов слизистой оболочки производится титановыми скобками. В набор также входит специальный вдеватель нити и аноскоп для наложения кисетного шва. С помощью сшивателя на слизистую прямой кишки накладывают кисетный шов. После этого слизистую оболочку кишечника как бы слегка стягивают и завязывают шов. Затем одним движением «степплера» отсекают зажатую часть слизистой и сшивают ее концы (на этом операция закончена). Обычно операция длится около 15 минут.