Дифференциальная диагностика кровотечения из варикозных вен пищевода
Варикозное расширение вен пищевода. В большинстве случаев варикозное расширение вен пищевода является результатом повышения давления в системе воротной вены — портальной гипертензии, причем расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка выполняют роль портокавальных анастомозов, а точнее резервируют кровь, поступающую из портальной системы.
Реже варикозное расширение вен пищевода возникает в результате повышения давления в верхней полой вене (опухоль средостения и т. п.) и непосредственного затруднения венозного оттока из пищевода. Крайне редко наблюдается врожденное расширение вен пищевода, не связанное с нарушением оттока по воротной или полой венам.
Симптоматология и клиника. Основной признак варикозного расширения вен пищевода — кровотечение. Разрыв варикозного узла происходит во время кашля, рвоты, физического напряжения, повреждения истонченной слизистой оболочки и стенки вены комком плотной пищи и т. п. Кровотечение может проявляться срыгиванием и рвотой алой или темной кровью. Если кровь попадает сначала в желудок, рвотные массы будут содержать сгустки и «кофейную гущу», может быть дегтеобразный стул. Если причина кровотечения (портальная гипертензия) не устранена, кровотечения повторяются, приводя к смерти больного от острой кровопотери.
Диагностика основывается на обнаружении варикозных узлов при рентгеноскопии пищевода или эзофагоскопии. Производство этих исследований, особенно последнего, требует навыка и максимальной осторожности, чтобы не вызвать или не усилить кровотечение. Часто диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода подтверждается обнаружением цирроза печени или внепеченочного портального блока и гипертензии в системе воротной вены.
Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен пищевода в редких случаях, когда заболевание проявляется дисфагией, проводится с опухолью или дивертикулом пищевода. Решающим является рентгенологическое и эндоскопическое исследование. При кровотечении из пищевода необходимо дифференцировать с геморрагическими телеангиэктазиями (болезнь Рандю—Ослера). При последней обычно удается обнаружить множественные телеангиэктазии на слизистых оболочках рта, носа, глотки и кожных покровах. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика при острых жедудочно-кишечных кровотечениях. Установление локализации кровотечения в пищеводе производится на основании анамнеза, указывающего на возможность цирроза печени (болезнь Боткина, алкоголизм, сифилис и т. п.), кровотечения в виде рвоты алой кровью, объективных признаков портальной гипертензии, определяемых при спленопортографии и спленопортоманометрии, портогепатографии, азигографии и т. п., признаков нарушения оттока крови из пищевода (опухоль средостения, рак щитовидной железы и т. п.), а также исключения возможности кровотечения из язвы или опухоли желудка и др.
Лечение. Патогенетической терапией варикозного расширения вен является устранение или уменьшение портальной гипертензии путем создания прямых портокавальных или органо-органных анастомозов (см. Портальная гипертензия). С целью непосредственной остановки кровотечения принимаются общие гемостатические мероприятия (см. Желудочно-кишечные кровотечения). При обнаружении места кровотечения во время эзофагоскопии гемостатический эффект оказывает прижигание 60% раствором хромовой кислоты. Из числа консервативных мер наиболее эффективным является применение зонда с надувными баллонами, предложенного Блекмором. Подобный зонд может быть изготовлен из дуоденального зонда, на котором фиксируют два надувных баллона из тонкой резины. Зонд-баллон вводят в желудок так, что меньший, дистальный, баллон располагается в кардиальном отделе, а больший, проксимальный, остается в пищеводе. При раздувании баллонов сдавливаются расширенные вены пищевода и кардии и останавливается кровотечение. Зонд оставляют в пищеводе на 48 часов и более, причем через него периодически вводят в желудок жидкие питательные смеси. Предложено много оперативных методов остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода: непосредственное обкалывание варикозно расширенных вен через трансторакальный доступ, прижатие пищевода тампонадой заднего средостения по Гарлоку, перерыв кровотока в пищеводе путем пересечения пищевода или кардиального отдела желудка с последующим сшиванием (операции типа Таннера — Петрова и др.), резекция кардии или даже тотальная гастрэктомия.
Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова
Источник
Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опасное состояние. Чаще всего причиной этих кровотечений является осложнение цирроза печени (результат прогрессирующего разрастания соединительной ткани, возникающей вследствие этого портальной гипертензии и варикоза эзофагальных вен с последующим их разрывом).
В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным. Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани. Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.
МКБ 10 I85.0
Оглавление
Кровотечение из расширенных вен пищевода
Кровотечение из пищевода: причины и последствия
Кровотечение из пищевода при циррозе печени
Симптомы и признаки
Лечение
Неотложная помощь при кровотечении
Консервативная терапия
Тампонада кровоточащих ВРВП
Эндоскопические гемостатические методы
TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)
Расширенные хирургические операции
Восстановительный период
Кровотечение из пищевода: причины и последствия
ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.
Кровотечение из пищевода может быть осложнением:
- рака пищевода;
- пептической язвы;
- глубокой эрозии при эзофагитах.
Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.
Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:
- рвота с примесью крови;
- изменение характера стула.
В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:
- темными, почти черными массами;
- единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
- алой кровью полным ртом.
Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.
В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:
- легкая степень – кровопотеря до одного литра;
- средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
- тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.
Последствия пищеводного кровотечения зависят:
- от причины, его вызвавшей;
- от интенсивности кровопотери;
- от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.
Кровотечение из пищевода при циррозе печени
Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.
Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.
Симптомы и признаки
Непосредственно кровотечению часто предшествуют:
- подъем тяжестей;
- натуживание;
- переедание;
- стрессовая ситуация.
Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.
Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.
Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:
- постоянную и нарастающую слабость;
- потерю аппетита;
- холодный липкий пот;
- боли в эпигастрии и ретростернальной области;
- периодически возникающий черный зловонный стул;
- нарастающую анемию и истощение.
Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:
- пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
- выступает холодный пот,
- появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
- резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.
Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.
Доврачебная помощь больному:
- положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
- по возможности успокоить;
- освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
- измерить артериальное давление.
Лечение
В стационаре больному сразу же проводят эндоскопическое обследование, с целью дифференциальной диагностики и выявления места повреждения в венозном сосуде.
После этого начинают ургентное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, направленное:
- на скорейшую остановку кровотечения;
- восстановление ОЦК;
- коррекцию коагулопатии;
- профилактику рецидивов кровотечения.
Неотложная помощь при кровотечении
Способы остановки кровотечения при ВРВП, вызванным циррозом печени, предусматривают:
- медикаментозное лечение;
- тампонада кровоточащего сосуда с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора;
- эндоскопические манипуляции (лигирование, тромбирование, склерозирование кровоточащего сосуда)
- TIPS (малоинвазивное внутрипеченочное шунтирование);
- хирургическое лечение.
Консервативная терапия
Ургентная медикаментозная терапия направлена:
- Восстановление ОЦК – перфузия СЗП, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
- Снижение портальной гипертензии. Все препараты этой группы делят на венодилататоры и вазоконстрикторы.
- Венодилататоры, расширяют порто-коллатеральные сосуды (нитроглицерин).
- Вазоконстрикторы вызывают сокращение артериол внутренних органов, таким образом, снижается венозный приток крови, уменьшается портальная гипертензия (к прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин, к непрямым – октреотид).
Тампонада кровоточащих ВРВП
Восстановление гемостаза при ВРВП с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, метод основан на механическом сдавливании кровоточащего сосуда. Несмотря на простоту, этот метод используется только для остановки массивных кровотечений. Связано это с тем, что процедура плохо переносится больными.
Эндоскопические гемостатические методы
- Эндоскопическое лигирование. Метод основан на странгуляции (сдавливании) кровоточащих варикозных узлов лигатурами. В пережатом узле возникает ишемия тканей, а затем некроз. Исходом является звездчатый рубец. В настоящее время эндоскопическое лигирование, является основным методом, если отсутствуют противопоказания. Силиконовыми кольцами лигируют не только ВРВП, но и варикозные вены кардии желудка.
- Эндоскопическое склерозирование. Существует методика введения склерозанта внутрь сосуда, но сейчас чаще пользуются паравазальным введения склерозанта. Основной целью этой методики является создание отека подслизистой, который сдавливая кровоточащую вену, остановил бы кровотечение. В дальнейшем, за счет склеротических процессов в подслизистой образуется рубцовый каркас.
- Эндоскопическое применение клеевых композиций. Применение цианакрилатных клеевых композиций основано на том, что попадая в кровь, они быстро полимеризуются, облитерируя (закупоривая) сосуд, кровотечение из ВРВП останавливается.
TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)
Через яремную вену вводится зонд, формируется внутрипеченочный шунт между ветвями печеночной вены и портальной вены. В результате достигается высокая декомпрессия портальной системы. Однако метод требует дорогого оборудования и высокой квалификации хирурга. Из ранних осложнений операции чаще всего возникает тромбоз стента, требующий повторной операции. Из поздних осложнений авторы отмечают тяжелую энцефалопатию.
По мнению большинства авторов TIPS должна выполняться только в случаях профузных кровотечений, когда все другие способы восстановления гемостаза не дали результатов и больному планируется операция пересадки печени.
Расширенные хирургические операции
С внедрением в практику эндоскопического лечения и TIPS, расширенные хирургические вмешательства сейчас выполняются редко. Показанием к ним является неэффективность эндоскопических методик и невозможность выполнить TIPS. Это связано с травматичностью этих операций, высокой смертностью и тяжелой энцефалопатией в постоперационный период.
Восстановительный период
После остановки кровотечения все усилия врачей направлены на профилактику:
- повторного кровотечения;
- перитонита;
- печеночной энцефалопатии.
Больным назначается строгий постельный режим и парентеральное питание.
Для профилактики повторного кровотечения:
- назначаются неселективные бета блокаторы (надолол, пропранолол), либо карведилол;
- плановую склеротерапию ВРВ проводят с недельным интервалом, пока не затромбируются все вены (склеротерапию часто заменяют лигированием).
В последнее время появились публикации, утверждающие, что наименьшее количество повторных кровотечений наблюдается при применении комплекса – неселективные бета блокаторы + нитраты+ лигирование.
Для профилактики перитонита в течение недели назначают хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон)
Профилактика печеночной энцефалопатии подразумевает проведение мероприятий, обеспечивающих уменьшение аммиака в кишечнике (диета с пониженным содержанием белка, слабительные, антибиотики), а так же стимуляция процессов обезвреживания аммиака (гепа-мерц).
После прекращения кровотечения, больному разрешают принимать пищу только через несколько суток. Блюда должны быть полужидкой консистенции, желательно охлажденными (холодные сливки, сливочное масло, желе, кисель, йогурты). По мере того как состояние больного нормализуется, рацион расширяется. Прием пищи должен быть очень маленькими порциями, но часто. Животные жиры повышают свертываемость, поэтому должны присутствовать в рационе больного.
Составление восстановительной диеты при циррозе печени после кровотечения из ВРВП очень сложная задача, она под силу только опытному диетологу, так как должны быть учтены многие факторы: возможность повторного кровотечения, состояние печени, нарастающая после кровотечения печеночная энцефалопатия, возможные осложнения со стороны сердца. Именно поэтому здесь недопустима никакая самодеятельность. Коррекцией, разработанной диетологом диеты, может заниматься только лечащий гастроэнтеролог.
После перенесенного кровотечения, больному необходимо строго соблюдать распорядок дня, никоим образом не употреблять алкоголь в любом виде, избегать стрессовых ситуаций.
После выписки больной переводится под амбулаторное наблюдение гепатолога, кардиолога, невропатолога. Курирует таких больных гастроэнтеролог. Ежегодно больной должен проходить общее обследование, включая ФГЭС.
Цирроз печени – это тяжелая, в настоящее время неизлечимая, болезнь. По среднестатистическим данным, сроки жизни больных в стадии декомпенсации не более 5-7 лет. Поэтому усилия врачей направлены на профилактику этого заболевания.
Чтобы предотвратить развитие болезни необходимо:
- строго ограничить прием алкоголя в любом виде (у алкоголиков цирроз печени развивается у каждого третьего),
- предупреждение заражения вирусными гепатитами, внимательно относиться и к другим заболеваниями печени, способствующими возникновению цирроза (жировая дистрофия печени), а в случае их возникновения, необходимо своевременное лечение;
- не допускать самовольного и неконтролируемого приема гепатотоксических препаратов (амиодарон, метилдопа);
Для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода важно и соблюдение правил питания.
Рекомендуемые материалы:
Варикозное расширение вен пищевода 1, 2 и 3 степени
Симптомы полипа пищевода
Кандидозный эзофагит: симптомы и лечение препаратами
Микоз пищевода: симптомы, причины, лечение
Грыжа пищевода: причины возникновения и методы лечения
Болезни пищевода: симптомы и признаки
Ощущение кома в пищеводе
Где находится пищевод у человека (фото)
Пищевод Барретта: симптомы и лечение, прогноз для жизни
Источник
Клиническая
картина и диагностика. Ранними
признаками острой массивной кровопотери
являются внезапная слабость, головокружение,
тахикардия, гипотония, иногда обморок.
Позже возникает кровавая рвота (при
переполнении желудка кровью), а затем
мелена. Характер рвотных масс (алая
кровь, сгустки темно-вишневого цвета
или желудочное содержимое цвета «кофейной
гущи») зависит от превращения
гемоглобина под влиянием соляной кислоты
в солянокислый гематин. Многократная
кровавая рвота и появление впоследствии
мелены наблюдаются при массивном
кровотечении. Рвота, повторяющаяся
через короткие промежутки времени,
свидетельствует о продолжающемся
кровотечении; повторная рвота кровью
через длительный промежуток времени —
признак возобновления кровотечения.
При обильном кровотечении кровь
способствует быстрому раскрытию
привратника, ускорению перистальтики
кишечника и выделению испражнений в
виде «вишневого желе» или примеси
малоизмененной крови.
При
осмотре обращают на себя внимание страх
и беспокойство больного. Кожные
покровы бледные или цианотичные, влажные,
холодные. Пульс учащен; артериальное
давление может быть нормальным или
пониженным. Дыхание учащенное. При
значительной кровопотере больной
испытывает жажду, отмечает сухость
слизистых оболочек полости рта.
Диагностика
причин кровотечения
Кровавая
рвота (hemotemesis) указывает на локализацию
кровотечения в верхних отделах Рвота
может быть свежей ярко-красной кровью,
темной кровью со сгустками или так
называемой «кофейной гущей». Красная
кровь разных оттенков, как правило,
свидетельствует о массивном кровотечении
в желудке или о кровотечении из вен
пищевода. От желудочного кровотечения
следует отличать легочное. Кровь из
легких — более алая, пенистая, не
сворачивается, выделяется при кашле.
Однако больной может заглатывать кровь
из легких или из носа.Дегтеобразный
липкий зловонный стул (мелено), возникающий
в результате реакции крови с соляной
кислотой, перехода гемоглобина в
солянокислый гематин и разложения крови
под действием кишечных ферментов, —
признак кровотечения в верхних отделах
ЖКТ. Кровавый стул (гематохезия), как
правило, свидетельствует о локализации
источника кровотечения в нижних отделах
пищеварительного тракта, хотя при
массивном кровотечении из верхних
отделов кровь иногда не успевает
превратиться в мелену и может выделяться
в малоизмененном виде. Когда возникает
вопрос о локализации ЖКК, прежде всего
рекомендуют ввести больному зонд в
желудок. Аспирированная через зонд
кровь подтверждает локализацию источника
кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но
отрицательный результат аспирации не
всегда свидетельствует об отсутствии
кровотечения в верхних отделах
пищеварительного тракта. Кровотечение
из луковичной язвы может не сопровождаться
появлением крови в желудке. В таких
случаях о высокой локализации источника
можно судить по другим признакам: наличию
гиперреактивных кишечных шумов и
повышению содержания азотистых соединений
в крови (прежде всего — креатинина и
мочевины).
Наиболее
важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия
(ЭГДС); она позволяет не только с высокой
степенью точности установить локализацию
источника кровотечения и его характер,
но и провести гемостатические мероприятия,
которые в значительном числе случаев
дают возможность остановить кровотечение
Разрыв
варикозных вен пищевода (ВВП)
Причиной
ВВП является портальная гипертензия,
возникающая вследствие внутрипеченочной
(цирроз, гепатит) или внепеченочной
блокады. Диагностика ВВП несложна;
расширенные и извитые вены синюшного
оттенка, как правило, достаточно хорошо
видны при эзофагоскопии, проводить
которую при подозрении на ВВП нужно
очень аккуратно, чтобы не вызвать
дополнительную травму истонченных
стенок вен. Первая помощь заключается
в длительной (1-2 сут) тампонаде вен
баллонным зондом и внутривенном введении
1% раствора нитроглицерина (для снижения
портального давления) и вазопрессина
(препарата гипофиза). При неэффективности
этой меры или угрозе рецидива кровотечения
можно предпринять попытку эндоскопической
склеротерапии с внутривозальным или
паравозальным (что безопаснее) введением
склерозантов Эндоскопическое лечение
ВВП показано у больных старше 60 лет,
ранее многократно оперированных, с
тяжелой сопутствующей патологией.
Перспективный метод лечения кровотечения
из ВВП — эндоваскулярная эмболизация
вен пищевода.
Разрыв
слизистой кардиального отдела желудка
(синдром Мэллори-Вейса) наблюдается при
сильной рвоте. Появление свежей крови
при повторной рвоте позволяет предположить
эту патологию. Диагноз ставят по данным
ЭГДС. Кровотечение может быть довольно
интенсивным, но часто останавливается
самостоятельно на фоне покоя и
гемостатической терапии. При продолжающемся
кровотечении оправдана попытка
электрокоагуляции кровоточащих сосудов
во время эндоскопии. Изредка возникают
показания к операции (гастротомия и
прошивание сосудов в области разрыва).
При синдроме Мэллори—Вейса применяют
тампонаду зондом Блейкмора.
Острый
геморрагический гастрит
обычно связывают с приемом медикаментов
(аспирина, НПВС) и алкоголя. Геморрагический
гастрит часто носит эрозивный характер
и нередко развивается как стрессовое
состояние у больных с сепсисом, ожогами,
тяжелой сочетанной травмой, перитонитом,
острой дыхательной недостаточностью,
инфарктом миокарда, а также после тяжелых
хирургических вмешательств в раннем
послеоперационном периоде. Провести
дифференциальную диагностику острых
кровоточащих язв желудка с геморрагическим
гастритом можно только с помощью
эндоскопического исследования. Остановить
кровотечение при остром геморрагическом
гастрите очень трудно, так как интенсивно
кровоточат, как правило, значительные
по площади участки слизистой желудка.
Имеет значение профилактическое и
лечебное парентеральное применение
антацидов и Н-блокаторов, промывание
желудка ледяными растворами, орошение
слизистой во время эндоскопии раствором
капрофера, внутривенное введение
гемостатических средств, ингибиторов
фибринолиза и вазопрессина, переливание
свежей крови и тромбоцитарной
массы.
Причиной всех ЖКК становятся
распадающиеся опухоли желудка. В
большинстве наблюдений такие кровотечения
характеризуются умеренной кровопотерей,
нередко самостоятельно прекращаются,
о затем могут вновь возобновляться.
Кровавая рвота и классическая мелена
не столь часты, как при язвенных
кровотечениях, но стул может приобретать
темный цвет. Диагноз устанавливают или
уточняют при ЭГДС. При запущенные раках
возможна стертая, атипичная симптоматика.
В диагностике осложненных случаев,
помимо эндоскопического исследования,
важна роль рентгенографии брюшной
полости.
Лечение.Консервативные
мероприятия должны быть направлены на
профилактику и лечение шока, подавление
продукции соляной кислоты и пепсина
внутривенным введением блокаторов
Н2-рецепторов
— ранитидина (и его аналогов — гистак,
ранитал), фамотидина (кватемал). При
возможности перорального приема
препаратов целесообразно назначать
более эффективные при кровоточащей
язве блокаторы протонной помпы —
омепразол, хо-линолитики (гастроцепин),
антациды и препараты, уменьшающие
кровоснабжение слизистой оболочки
(вазопрессин, питуитрин, соматостатин).
При
эндоскопии кровотечение можно остановить
введением в подслизистую основу вблизи
язвы веществ, способствующих остановке
кровотечения (жидкий фибриноген, децинон
и др.), выполнить аппликацию тромбина
или медицинского клея, коагулировать
кровоточащий сосуд (диатермокоа-гуляция,
лазерная фото коагуляция).
Инфузионная
терапия должна начинаться с переливания
растворов реологического действия,
улучшающих микроциркуляцию. При легкой
крово-потере производят инфузию
реополиглюкина, гемодеза в объеме до
400— 600 мл с добавлением солевых и
глюкозосодержащих растворов.
Для
поддержания онкотического давления
крови используют внутривенное
введение альбумина, протеина, плазмы.
Кровотечение
из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых
язв может иметь угрожающий характер
лечение, как правило, консервативное.
Назначают антисекреторные препараты:
омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов
(ранитидин, фамотидин), сукральфат,
антациды, средства, уменьшающие
кровенаполнение слизистой оболочки
(секретин, октапрессин), раствор адреналина
внутрь для местного воздействия на
капилляры. Желудок периодически
промывают холодной водой (при
температуре около 4°С) для удаления
сгустков крови и остановки кровотечения.
По полной программе проводят интенсивную
терапию. Кровоточащие эрозии и язвы
коагулируют через эндоскоп.
Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия
- #
- #
- #
- #
03.10.20171.98 Mб96Острый холецистит.pptx
- #
Источник
