Что такое лазерная коагуляция геморроя

Коагуляция геморроя представляет собой бескровный метод, использующий лазерное воздействие, при помощи которого безболезненно удаляются узлы при обострениях геморроя. Этот способ позволяет устранить заболевание на любой из стадий его развития, вне зависимости от расположения узла и его глубины. Уникальная технология, при проведении которой используют лазерный луч, способный с большой точностью надрезать и проводить прижигание пораженных тканей, может применяться даже при тромбозе узлов.

коагуляция

Коагуляция геморроя: что это

При лечении геморроя, который является довольно специфическим заболеванием, современной медициной используются разнообразные малоинвазивные способы. Предпочтение данной манипуляции отдается из-за ее отличий перед ранее проводимыми хирургическими методами. В отличие от них, они протекают без боли, не вызывают кровотечения, время, затрачиваемое на их проведение, исчисляется в минутах. Такой метод позволяет за короткий промежуток времени окончательно избавить больного от усложняющего жизнь заболевания. фотокоагуляция

При проведении коагуляции внутренне расположенный узел выжигается изнутри с образованием на его месте соединительных замещающих тканей. Если узел расположен снаружи, лазером производят его отсекание. Под воздействием лучей происходит спайка сосудов, что предотвращает дальнейшее кровотечение.

На проведение процедуры затрачивается мало времени и пациентом во время нее может ощущаться только и слабое тепловое воздействие, и несильное покалывание. В тех случаях, когда больные испытывают тревогу и настаивают на обезболивании, к ним применяют местное обезболивание. Лазерная коагуляция, по сравнению с подобными способами удаления геморроя, является более эффективной и не вызывает осложнений.

Описание процедуры

Коагуляция с применением лазера является одним из самых перспективных способов безоперационного удаления узлов. Применение определенного типа излучения определяется общим состоянием пациента, степенью развития болезни и имеющимися сопутствующими заболеваниями. После проведенного обследования, специалист делает заключение о необходимости в проведении процедуры и выдает направление.

В настоящее время применяется несколько видов коагуляции геморроя, каждый из них обладает рядом преимуществ и противопоказаний. Определенный вид назначается конкретному пациенту в зависимости от индивидуальных показаний. Чаще всего используют именно лазерную коагуляцию, при помощи которой избавиться от заболевания можно при любой стадии геморроя. Для этого используется лазерный луч с характерными свойствами, при помощи которых производят коагуляцию узлов с нарушением в них кровообращения.

Внутренние узлы удаляются путем прижигания стенки сосуда, после чего он теряет свои объемы, у наружных узлов просто отсекается ножка и они отпадают. Большое преимущество метода в том, что он осуществляется при помощи прибора, действующего щадящим образом, так как его воздействие распространяется только на пораженную ткань, а сам обрабатываемый участок получает минимум повреждений и не страдает от стресса.

Не менее популярна и инфракрасная коагуляция по причине своей совершенной безопасности. Чаще этот метод используют для удаления узла в начальной стадии, а также для приостановки возникших кровотечений. При проведении, пораженный участок нагревается и выжигается излучением при помощи специального прибора, после чего на слизистой остается корочка, которая вскоре отпадает.

Проведение биполярной электрокоагуляции использует воздействие токов. Процесс основывается в прохождении тока по ножке воспаленного узла, что приводит к его гибели, а спустя определенное время узел сам отпадает, оставляя рубец. Использование метода более эффективно на ранней стадии заболевания.

Техника коагуляции геморроидального узла проходит в следующем порядке: осмотр

проводится очищение кишечника, после чего участок вокруг анального отверстия обрабатывается дезинфицирующими растворами;
находят участок поражения и вводят в него анестетик;
узел обрабатывается лучом лазера, для чего в толстую кишку вводят аноскоп и при посредстве наконечника коагулятора пораженная область в течение нескольких секунд обрабатывается лучом.

Если рассматривать саму процедуру более подробно, то она проходит таким образом. Пациент посещает кабинет проктолога, его укладывают на кушетку или помещают в специальное кресло. Для исследования слизистой кишечника специалист пользуется специальным прибором – аноскопом.

При помощи аноскопа и коагулятора, пользуясь подсветкой, врач находит расширенную вену, производит фиксацию узла и производит его лазерное прижигание. Нередко коагулятором операция обрабатывают и саму вену. За одну процедуру, на проведение которой затрачивается менее 15 минут, врач может удалить до трех узлов. Если у больного имеется их большее количество, то все придется повторять.

По окончании проведения процедуры в течение получаса пациент находится под наблюдением специалиста в состоянии покоя, после чего способен самостоятельно передвигаться. Перевязки после применения подобного метода не требуется. При использовании лучевой терапии, пациент может в этот же день отправиться домой, а если коагуляция использовала воздействие током, нахождение в стационаре может доходить до недели.

Плюсы и минусы коагуляции

Несомненным плюсом метода является то, что она не нуждается в применении сильнодействующих обезболивающих средств и не использует хирургических вмешательств. Имеются и другие преимущества в сравнении с аналогичными методами, а именно:

весь процесс занимает не более 15-ти минут;
проведение манипуляции в амбулаторных условиях и отсутствие необходимости помещения пациента в стационар;
не требует обширной предварительной подготовки;
не оставляет после себя рубцовых тканей и шрамов;
не вызывает кровотечение;
отсутствует реабилитационный период, на следующий день пациент полностью трудоспособен;
не влечет за собой осложнений;
отсутствие противопоказаний и применение при наличии различных отягощающих ситуаций.

Лазерная коагуляция обладает абсолютным большинством положительных сторон, но несмотря на это, у нее имеется и несколько отрицательных моментов. К недостаткам можно причислить довольно высокую стоимость процедуры и низкую эффективность метода при геморрое третьей и четвертой степени.

Проведение коагуляции обойдется намного дороже обычного удаления геморроя при помощи хирургической операции, а также не все амбулатории располагают условиями для ее проведения. Одним из весомых недостатков считается то, что при больших узлах не удается их полностью удалить. Подобные случаи требуют повторения процедур, а иначе возрастает возможность повторного развития узла.

Средние цены на применение лазерной коагуляции

Цена на использование лазерной коагуляции достаточно высока, неоднозначна и может варьироваться в широких пределах, зависящих от множества факторов. Это и престижность лечебного учреждения, квалификация и авторитет практикующих хирургов, используемое для проведения метода оборудование, стадия заболевания, имеющиеся осложнения и сопутствующие заболевания, а также индивидуальное состояние пациентов. стоимость

При планировании использования метода, необходимо учитывать следующие обстоятельства:

В общую цену войдут консультации проктолога и лабораторные исследования, обязательные в период подготовки.
Процесс удаления одного небольшого узла, не отягощенного осложнениями, будет стоить в среднем около 6 тыс. рублей.
В том случае, если удалению подлежат несколько узлов, стоимость операции возрастает в кратном размере.
Комплексное удаление узлов может обойтись в сумму до 60 тыс. рублей.

Противопоказания к проведению процедуры

Использование лазерной коагуляции почти не имеет противопоказаний, некоторые ограничения способны возникнуть лишь при последней стадии болезни и при развитии инфекции. В подобных операция ситуациях предварительно проводят терапевтическое лечение для устранения воспаления, а уже потом прибегают к использованию лазера.

В запущенной тяжелой стадии геморроя проводить удаление узлов с использованием лазерной коагуляции неэффективно, так как большой воспаленный узел не поддается удалению за один раз. В возникших ситуациях пациенту посоветуют воспользоваться другим малоинвазивным методом или прибегнуть к хирургической операции. В качестве временного ограничения к проведению метода служит острое течение инфекционного заболевания. В этом случае коагуляцию не проводят до полного устранения инфекции.

Как подготовиться к коагуляции геморроя

Перед проведением коагуляции пациенту необходимо пройти ряд обязательных обследований, чтобы иметь представление об общем состоянии его организма. Для этого нужно пройти ЭКГ, сдать лабораторные анализы. В случае необходимости лечащий врач может назначить дополнительные исследования, индивидуальные для конкретного пациента.

Для проведения процедуры необходимо подготовить полость прямой кишки, для этого применяют очистительные клизмы или прописывают препараты со слабительным действием, диета которые нужно будет принять накануне, вечером. Если удалению подлежат только наружно расположенные узлы, то очистительные процедуры можно не проводить.

В дополнение пациент должен придерживаться некоторых рекомендаций:

в течение нескольких дней до процедуры необходимо ограничить в своем рационе такие продукты питания, как сдоба, кондитерские изделия и изделия из муки;
совсем не употреблять пищу, способную усилить процессы брожения или вызвать запоры;
меню этого периода должно включать в себя легкую молочную или растительную пищу.

Помимо этого, подготовительный период перед проведением лазерной коагуляции больше никаких манипуляций не потребует.

Отзывы

Дорогие читатели, вы можете оставить свой отзыв в комментариях, он будет полезен другим пользователям сайта!

Источник

В последнее время все большей популярностью пользуется лазерная коагуляция геморроя. Тактика лечения геморроя зависит от многих факторов: стадии развития болезни, общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и возможных осложнений. . Если при возникновении первых неблагоприятных симптомов пациент своевременно обращается за медицинской помощью, то результат лечения будет наиболее эффективным. На ранней стадии с геморроем успешно справляются медикаментозные препараты местного действия (мази, гели, ректальные свечи) в сочетании со специальной диетой и корректировкой образа жизни.

Альтернативная методика лечения геморроя

Альтернативная методика лечения геморроя В тех случаях, когда больной геморроем тянет с обращением к проктологу, заболевание прогрессирует и постепенно переходит в более тяжелую стадию. Болезнь приобретает хроническое течение, постоянно напоминает о себе сезонными рецидивами и обострениями, и в конечном итоге грозит серьезными осложнениями. В запущенных случаях лечение медикаментозными препаратами уже не дает нужного эффекта и единственным выходом остается хирургическая операция.

Многие больные бояться оказаться на операционном столе по поводу удаления геморроя, так как немало наслышаны о болезненности классической операции, долгом и мучительном восстановительном периоде. Альтернатива, позволяющая избежать травматичного хирургического вмешательства, существует! Современная проктология предлагает инновационные методы решения проблемы.

Речь идет о бескровных малоинвазивных техниках удаления геморроя, составляющих серьезную конкуренцию обычной хирургической операции. Одной из таких прогрессивных методик является лазерная коагуляция геморроидальных узлов. Расскажем подробнее о том, что представляет собой эта процедура, как она выполняется, в чем ее преимущества и недостатки.

Лазерная коагуляция геморроя: что это такое? Суть процедуры

Лазерная коагуляция геморроя Методика лазерной коагуляции – это уникальная бескровная процедура, заключающаяся в тепловом воздействии лазера и позволяющая безболезненно удалять как внутренние, так и внешние геморроидальные узлы. Рабочим инструментом в этом случае является луч лазера, который обладает способностью ювелирно резать и прижигать ткани.

С помощью лазера можно избавиться от геморроя практически на любой стадии развития, его применение позволяет удалить как наружные, так и внутренние узлы, независимо от того, на какой глубине они расположены. Процедура лазерной коагуляции может проводиться даже при тромбозе геморроидальных узлов.

В этих случаях лазер применяют после того, как с помощью методов предварительной терапии снимут острые проявления осложнения. Лечение лазером целесообразно и на начальных стадиях заболевания, так как препятствует его дальнейшему развитию.

Лазерная коагуляция геморроя Во время процедуры врач с помощью лазера фактически выжигает внутренний узел изнутри и на его месте образуется соединительная ткань. Наружные узлы сфокусированный лазерный луч удаляет путем отсекания. Кровотечение при этом отсутствует, так как под действием луча кровеносные сосуды моментально спаиваются.

Процедура быстрая и безболезненная, пациент во время ее проведения может почувствовать лишь легкое покалывание и тепло от излучения. Если у больного низкий болевой порог, он может ощущать некоторую болезненность, в таких случаях применяют местную анестезию.

По сравнению с другими малоинвазивными методиками процедура лазерной коагуляции является максимально эффективной и безопасной и отличается отсутствием рецидивов и осложнений.

Преимущества метода лазерной коагуляции геморроя

Лечение геморроя лазером имеет целый ряд преимуществ перед другими методиками:

Процедура бескровная и безболезненная, проводится без наркоза. При пониженном болевом пороге применяется местная анестезия.
Удаление узлов занимает короткое время, всего 10-15 минут.
Лазерная коагуляция проводится амбулаторно, пациенту не нужно ложиться в стационар.
Перед ее проведением не требуется никакой предварительной подготовки.
После процедуры не остается шрамов и рубцов.
Во время проведения манипуляций отсутствует кровотечение, так как лазерный луч сразу прижигает кровеносные сосуды.
Нет необходимости в длительном реабилитационном периоде, после процедуры пациент уходит домой и на другой день может приступать к работе.
После лечения лазером практически отсутствуют случаи осложнений.
Процедуру можно проводить даже при наличии у больного анальных трещин, свищей и воспалительных явлений в аноректальной области. Воздействие лазером во многих случаях способствует устранению этих осложнений. Противопоказания для проведения манипуляции практически отсутствуют.

Положительных моментов у данной процедуры достаточно, но наряду с этим существуют и некоторые отрицательные моменты.

Недостатки

К недостаткам процедуры можно отнести возможность неполного удаления крупных внутренних узлов за один сеанс. В таких случаях требуется повторная процедура, иначе не исключена возможность рецидива заболевания.
Процедура лазерной коагуляции довольно дорогостоящая и обойдется пациенту намного дороже классического хирургического вмешательства.

Техника проведения процедуры лазерной коагуляции геморроя

аноскоп с подсветкой Для лечения применяется высокотехнологичный аппарат, оснащенный лазером высоких частот. Он формирует узконаправленный луч, сжигающий внутренние узлы геморроя и отсекающий внешние геморроидальные узлы с последующей вапоризацией.

Процедуру проводят амбулаторно. Для доступа в прямую кишку используют аноскоп с подсветкой, с его помощью выявляют внутренние геморроидальные узлы. Через аноскоп к узлам подводят лазерный коагулятор и его наконечник на несколько секунд прижимают к основанию узла. Если возникает необходимость, то прижигают не только ножку, но и сам узел. Узел практически выжигается мощным тепловым излучением изнутри, на его месте формируется соединительная ткань.

Наружные образования удаляют, отсекая лазером ножку узла. Шрамов при этом не остается, так как тепловое излучение способствует быстрой коагуляции тканей. Перевязка после процедуры не требуется, кровотечение отсутствует. В течение трех часов после манипуляций пациент остается под наблюдением врача, а затем может отправляться домой и вести привычный образ жизни.

Существует несколько вариантов проведения процедуры:

Трансмукозное удаление узлов

Трансмукозное удаление узлов Для удаления узлов применяют высокоинтенсивный лазерный луч с длиной волны 0,9-1,4 мкм. Процедуру начинают выполнять с воздействия на проксимальный конец геморроидального узла, точечно прижимая лазерный коагулятор к ножке на несколько секунд, каждый раз отступая на 2мм. При этом на обработанном участке возникает центр «белой денатурации», а основание узла прекращает подпитываться кровью.

Анатомическое повреждение тканей отсутствует, а размер геморроидальной шишки значительно уменьшается. После процедуры пациенту рекомендуется несколько часов находиться в покое под наблюдением врача. После этого он может вернуться домой.

Субдермально-субмукозное иссечение

Во время процедуры через аноскоп с подсветкой осуществляют трансдермальный прокол узла. Через световод в прокол вводится коагулятор и выполняется разрушение и выжигание патологического образования.

Все манипуляции проводятся под доплер-контролем. В результате узел спекается и уменьшается в размерах в три-четыре раза.

Лазерная коагуляция геморроя с пенной склеротерапией

Лазерная коагуляция геморроя с пенной склеротерапией В последние годы разработана инновационная технология, сочетающая воздействие лазерного луча с заполнением пещеристых каверн геморроидальных узлов пенистым склерозантом. Это позволяет «слепить» ткани узла и способствует его удалению. Лазерное излучение останавливает кровоснабжение узла, затем через прокол в него вводится склерозирующее вещество в пенной форме, склеивающее стенки. При этом отсутствуют разрезы, швы и травмированные ткани. Манипуляция безболезненна и скорее напоминает процедуру физиотерапии.

Некоторое неудобство могут доставить лишь специальные валики, которые на некоторое время оставляют внутри для придавливания участка, откуда был удален геморроидальный узел. Сразу после проведения этой процедуры больному рекомендована ходьба. Несколько часов он находится под наблюдением врача, затем возвращается к обычной жизни.

Лазерная коагуляция геморроя с пенной склеротерапией После лечения лазером больной не нуждается в реабилитационном периоде, через несколько часов, проведенных под наблюдением медицинского персонала, он может отправляться домой и жить обычной жизнью, никаких ограничений нет. Пациент может свободно двигаться, заниматься домашними делами, на следующий день после процедуры приступить к своим рабочим обязанностям.

Единственное ограничение – следует избегать поднятия тяжестей. Восстановительный период займет лишь несколько дней, в течение которых может сохраняться повышенная чувствительность в аноректальной области.

Возможные осложнения

Иногда коагуляция сосудистой ножки может быть проведена не полностью, кровь будет продолжать поступать внутрь геморроидального узла, образуя тромб и провоцируя развитие частичного тромбоза. При этом возможно развитие вялотекущего воспаления.
В некоторых случаях, при геморрое 3-4 стадии, сопровождающемся образованием крупных внутренних узлов, лазер не может справиться с их удалением за один сеанс. В таких случаях необходимо через 2-3 недели провести повторную процедуру.
Лазерный луч удаляет узлы, но не устраняет причину развития заболевания. Поэтому в последующем возможно повторное появление геморроидальных шишек.

Цены на лечение с помощью лазерной коагуляции геморроя

Цены на лечение методом лазерной коагуляции в разных клиниках сильно разняться, общая стоимость процедуры будет зависеть от варианта ее проведения, стадии заболевания и количества геморроидальных узлов. В среднем иссечение одного узла обойдется в 6 500 руб. Комплексное удаление лазером нескольких узлов может обойтись в солидную сумму, от 30 000 до 50 000 рублей. Приведем среднюю стоимость лечения методом лазерной коагуляции в клиниках разных городов:

Москва – от 12 до 18 тысяч рублей (за 1 геморроидальный узел)

Санкт-Петербург – от 10 до 15 тысяч рублей (1 узел)

Казань – от 6 до 12 тысяч рублей (1 узел)

Помните, что только своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью позволит быстро избавиться от геморроя и добиться полного излечения. В противном случае патологический процесс будет прогрессировать, и лечение потребует значительных усилий и материальных затрат.

Геморрой на 3-4 стадии доставляет пациенту много неприятных, мучительных минут и практически не поддается консервативному лечению медикаментозными средствами. В таких случаях, чтобы избежать серьезного оперативного вмешательства, следует обратить внимание на современные малоинвазивные процедуры.

Используйте такие инновационные высокотехнологичные методы лечения геморроя, как лазерная коагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами. Это позволит избежать серьезных осложнений и длительного восстановительного периода.

Профилактика

Всем известно, что любую болезнь гораздо легче предотвратить, чем долго и мучительно лечить. Геморрой не исключение. Несколько простых советов помогут не допустить развития заболевания

длительные прогулки

Старайтесь жить активно, больше двигайтесь, совершайте длительные прогулки, занимайтесь посильными видами спорта (бег, плавание). Даже если у вас сидячая работа, старайтесь каждый час делать перерыв и посвятить несколько минут физической разминке. В домашних условиях можно выполнять комплекс специальных упражнений или освоить одну из многочисленных программ фитнеса.
Питайтесь правильно, корректируйте свой рацион так, чтобы избежать возникновения запоров. Именно они становятся главной причиной развития геморроя. Придерживайтесь молочно-растительной диеты. В ежедневном меню должны присутствовать овощи и фрукты, злаки и каши, хлеб с отрубями и зелень. Откажитесь от жирного, жареного, острого, соленого, копченого. Избегайте употребления наваристых мясных и рыбных бульонов, жареного картофеля, бобовых, свиного сала, консервированной пищи. Сведите к минимуму употребление высококалорийной рафинированной пищи: мучных и кондитерских изделий, сладостей, полуфабрикатов.
Включайте в рацион кисломолочные продукты (кефир, простоквашу, йогурт), особенно те из них, которые содержат полезные лакто- и бифидобактерии.
Возьмите за правило выпивать на ночь стакан свежего кефира, а утром, перед завтраком — стакан сырой воды. Это поможет наладить работу пищеварительного тракта и будет способствовать легкому опорожнению кишечника.
Пейте больше жидкости, не менее 1,5 литров в день. Это могут быть соки, компоты, минеральная и питьевая вода, зеленый, фруктовый и травяной чай. От сладких газированных напитков лучше отказаться и свести к минимуму употребление крепкого черного чая и кофе. Соблюдение питьевого баланса позволит избежать обезвоживания организма и добиться мягкого стула.
Откажитесь от вредных привычек (алкоголя, сигарет), старайтесь не переедать и избегать обильных застолий.
Правильный и здоровый рацион питания поможет наладить работу пищеварительной системы, улучшит перистальтику кишечника, устранит запоры и застой венозной крови в органах малого таза. А это значит, что неблагоприятные факторы, способные спровоцировать развитие патологии, будут устранены.

Соблюдение этих несложных рекомендаций позволит долго оставаться в хорошей физической форме и не поддаваться болезням.

Отзывы о методе лазерной коагуляции

Отзыв №1

Первые проявления геморроя заметила во время беременности. После родов меня преследовали запоры, а геморрой только прогрессировал. Со временем я на себе испытала все неприятные симптомы обострений, боль, воспаление узлов, кровотечение.

Шишки геморроя стали большими и уже располагались не только внутри прямой кишки, но и вылезали наружу. Боялась идти на прием к проктологу, но терпеть больше не было сил, во время последнего обострения даже сидеть не могла. Врач диагностировал геморрой 3-й стадии и посоветовал процедуру удаления узлов лазером.

Отзывы о методе лазерной коагуляции В платной клинике ко мне отнеслись очень внимательно. Я боюсь боли, поэтому попросила провести местную анестезию. Сама процедура прошла быстро и почти безболезненно, я ощущала лишь небольшое пощипывание. После нее два часа провела в клинике, потом отправилась домой. Через некоторое время, когда отошла анестезия, было больно. Принимала анальгетики.

Болевые ощущения продолжались на протяжении двух дней, потом постепенно прекратились. Сейчас у меня все в порядке, не жалею, что решилась на процедуру, о геморрое давно забыла. Но по рекомендации врача стараюсь больше двигаться и соблюдать послабляющую диету, чтобы избежать запоров и возможных рецидивов болезни.

Марина, Липецк

Отзыв №2

Месяц назад делал процедуру лазерной коагуляции. Геморрой у меня давно, внутренний узел был уже довольно внушительным, периодически воспалялся и отравлял жизнь. Поход в туалет был мучением, сопровождался болями и кровянистыми выделениями. Думал делать лигирование узла, но мне посоветовали лечение лазером, сказали, что эта процедура намного эффективнее и надежнее.

Отзывы о методе лазерной коагуляции Перед вмешательством ничего не ел, боялся, что потом будет проблема с опорожнением кишечника. Манипуляции проводили амбулаторно. Перед началом попросил сделать анестезию. По времени процедура заняла 15 минут, никакой боли я не чувствовал. Зато, когда вернулся домой, болезненные ощущения все же были, и достаточно сильные, места себе не находил.

Спасался сильными обезболивающими препаратами. В этот день ничего не ел, только пил много жидкости. На следующий день состояние уже было терпимое. Начал понемногу есть бульон и жидкие кашки, чтобы стул был мягким. Кишечник опорожнил без проблем и без боли и уже через несколько дней забыл о своей проблеме. Сейчас все хорошо, процедура хоть и дорогая, но того стоит.

Анатолий, Самара

Отзыв №3

У меня был геморрой 4-й стадии, довольно запущенный. Болею уже много лет, лечился от случая к случаю свечами и мазями, не принимая геморрой всерьез. Терпел боли и дискомфорт, может быть все это так и продолжалось бы дальше, но у меня случилось обострение – тромбоз узла.

Отзывы о методе лазерной коагуляции Боли были дикие, не мог ни сидеть, ни ходить. Был согласен на любую операцию, только бы мои мучения прекратились. Но врач посоветовал снять острые проявления и удалить узел лазером. Решился на эту процедуру и не жалею. Боли не чувствовал, все сделали быстро и в этот же день отпустили домой. Дома, когда обезболивание стало отходить, было немного неприятно, но это не сравнить с теми болями, которые я терпел.

Через несколько дней все пришло в норму. Теперь чувствую себя нормально и думаю о том, что надо было лечить геморрой вовремя, тогда бы не пришлось выкладывать немалые деньги на лечение.

Михаил, Москва